Учебная история болезни 23

БольнойПухлов Сережа, 12 лет.

Жалобы: на повышение температуры до 37,4, вялость, боли в животе, тошноту, темную мочу и субиктеричность склер.

Эпидемический анамнез: был в контакте с сестрой, больной ВГА. Привит по возрасту. За последние 7 мес не болел, парентеральных вмешательств не производилось, зубы не лечил. Кровь, плазму не переливали.

Анамнез заболевания. Заболевание началось с появления болей в животе, отсутствия аппетита, затем субфебрильной температуры, тошноты. На 5 день болезни мать заметила, что потемнела моча, стула не было. Обратились к врачу, который выявил увеличение печени, субиктеричность склер и направил больного в инфекционный стационар.

Анамнез жизни. Ребенок поступает без сопровождающих. С его слов – ничем не болел, у специалистов не наблюдался. Из перенесенных заболеваний отмечает ангину в 10 лет и ветряную оспу в восьмилетнем возрасте.

Объективные данные. При поступлении в стационар состояние расценено как среднетяжелое. Была однократная рвота, Т-37,7°С. В контакт вступает охотно. Адекватен. Сознание ясное. Менингеальные знаки отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры иктеричны. Слизистые ротовой полости чистые. Нерезкая гиперемия дужек. Язык слегка обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 20 в мин. Границы сердца возрастные, тоны ритмичные, громкие. ЧСС 92 в мин. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Пузырные симптомы отрицательные. Границы печени по Курлову 12х10х10 см. По среднеключичной линии печень на 2 см ниже края реберной дуги, эластической консистенции, болезненная, край закруглен, поверхность гладкая. Верхняя граница печени в 5 межреберье. Селезенка не увеличена. Моча темная, диурез достаточный. Стула нет в течение 2-х суток.

На следующий день появилась иктеричность кожи, светлый кал. Тошноты не отмечалось, рвоты не было.

Лабораторные данные.

Биохимическое исследование крови:общий билирубин – 52 мкмоль/л, прямой – 36 мкмоль/л, непрямой – 16 мкмоль/л, АлАТ – 3,5 ммоль/л ч, АсАт – 2,0 ммоль/л ч, тимоловая проба – 11 ед, сулемовая проба – 1,9 мл

ИФА:обнаружены анти-HAVIgM, остальные маркеры – отрицательные.

Общие анализы крови и мочибез патологии.

В последующие дни самочувствие улучшилось. Аппетит нормализовался. Желтушность не нарастала, а через 7 дней исчезла. Печень сократилась до нормы к 12 дню пребывания в стационаре.

На 16 день выписан с диагнозом: вирусный гепатит А, типичная форма, легкой степени тяжести, острое течение.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.

2. Назначьте адекватную терапию.

3. Возможные исходы заболевания.

4. Профилактика ВГА.

Учебная история болезни 24

БольнойТ., 5 лет, проживает в Симферопольском районе, п. Лозовом. Поступил в ДИБ по скорой помощи 14.12.

Жалобы на повышение температуры тела до 39,4^оС, головную боль, вялость, плаксивость, отказ от еды, сыпь на коже.

Эпидемиологический анамнез. Ребенок, посещает детский сад, где в группе имеются 4 случая заболевания ветряной оспой за последние 2 недели. Ранее ветряной оспой не болел. В семье все здоровы. Последнее посещение детского сада - 13.12.

Анамнез жизни. Ребенок от 1-й беременности 1-х срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей. Рос и развивался согласно возрасту. С 4-х лет посещает детский сад п. Лозовом. Болел несколько раз ОРВИ, в 3 года перенес обструктивный бронхит. На диспансерном учете у педиатра не состоит. Семья проживает в частном доме со всеми удобствами.

Анамнез заболевания. Заболел 13.12. вечером, когда повысилась температура тела до 37,8^оС, стал вялым, попросился в постель. Мать дала отвар ромашки и чабреца. Утром 14.12. температура тела у ребенка повысилась до 39^о, на коже появилась обильная сыпь, болезненная, зудящая. Сохранялись вялость, отказ от еды и питья. Мать вызвала скорую помощь, врач которой госпитализировал ребенка в детскую инфекционную больницу с диагнозом «Ветряная оспа».

Настоящее состояние. Общее состояние тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома. Ребенок вялый, апатичный, на осмотр реагирует негативно, плачет. Температура тела 39,4^оС, в сознании, в окружающей действительности ориентирован. Менингеальные симптомы отрицательные, очаговой симптоматики нет. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Костно-мышечная система без патологии. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы до 1,5 см в диаметре, не спаянные с подлежащей тканью, кожа над ними не изменена, безболезненные; другие группы лимфатических узлов не увеличены. Тургор ткани и эластичность кожи сохранены. Кожные покровы бледные, конечности на ощупь холодные. На коже лица, шеи, туловища, конечностях, волосистой части головы видна обильная сыпь в виде розеол, папул, однокамерных везикул, заполненных серозным содержимым, размерами 0,2-0,5 мм в диаметре. Отмечается их зуд и болезненность. На слизистых оболочках конъюктив обоих глаз, носоглотки, половых органов также имеются множественные везикулы 0,1-0,3 мм в диаметре, с серозным содержимым, зудящие, болезненные. Дыхание через нос не затруднено. Одышки нет. Над легкими перкуторно - легочный звук, аускультативно - жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 21 в минуту. Сердечные тоны приглушены, тахикардия до 150 в минуту. Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот участвует в акте дыхания, симметричный, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, безболезненная. Селезенка не увеличена. Диурез снижен. Отмечается болезненность при мочеиспускании за счет высыпаний на половых органах. Стул 1 раз оформленный, без патологических примесей.