Учебная история болезни 20

Больной Петя С., 8 лет

Жалобы: на повторную рвоту неприятные ощущения в животе. Жидкий водянистый без патологических изменений стул, повышение температуры тела до 37,2°С.

Эпиданамнез: ребенок находился на отдыхе с семьей в лесу, заболевание связывают с употреблением соуса, который в течение некоторых часов находился в рюкзаке без холодильника. Легкая дисфункция кишечника отмечалась 4 дня назад у старшего брата и отца. Профилактические прививки сделаны соответственно возрасту.

Анамнез заболевания: Заболел остро, через день после похода – появилась рвота, которая повторилась через 2 часа, урчание и боли в животе, обычный водянистый стул 8 раз за день, температура держалась на нормальных цифрах , но к моменту наступления поднялась до 37,2°С, появилась слабость.

Анамнез жизни: от 2-й беременности, 2-х родов. Развитие по возрасту. Из перенесенных заболеваний: ангина, ветряная оспа.

Настоящее состояние:при поступлении в детскую инфекционную больницу состояние средней тяжести, выражена вялость, аппетит снижен, отмечается жажда. Тургор тканей и эластичность кожных покровов сохранены, видимые слизистые чистые, яркие, сухие. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено. ЧСС-90 в 1 мин, ЧДД-20 в 1 мин. Живот доступен глубокой пальпации, не вздут, отмечается урчание по ходу тонкого кишечника (по всему животу), сигмовидная кишка не спазмирована. Печень и селезенка не увеличены. Анус сомкнут, тенезмов нет. Стул водянистый, без специфического калового запаха, примеси слизи, зелени нет. Диурез сохранен.

В результате проведенного лечения состояние нормализовалось к 4 дню, стул к 5 дню- 1 раз в сутки, кашицеобразный без примесей.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови: Нb- 140г/л, Эр. 4,2х10/л, ЦП 0,92, Лe- 8,9х10/л, СОЭ - 11 мм/час,

П - 6, С - 68, Э - 3, Л - 8, М - 5.

Бактериологическое исследование кала: обнаружен рост кишечной палочки, серовар о25

Копроцитограмма:консистенция - жидкая, слизь: Лe-1-2 в поле зрения, Эр - 0.

Клинический диагноз: Острый энтеротоксигенный эшерихиоз(О25), типичная легкая форма.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.

2. Назначьте адекватную терапию в соответствии с диагнозом.

3. Провести дифференциальный диагноз ЭТЭ и холеры.

4. Какие рекомендации Вы должны дать данному больному при выписки из стационара.

Учебная история болезни 21

БольнаяКатя П., 4 мес.

Жалобыпри поступлении: на частый жидкий водянистый, обильный до 12-13 раз в сутки стул, срыгивание 1-2 раза в сутки, капризность, снижение аппетита.

Эпиданамнез:контакты с инфекционными больными не известны, дисфункции кишечника в семье не наблюдалось в течение ближайшего месяца. В возрасте 3-месяцев вакцинация АКДС- и полиомиелитной вакцинами.

Анамнез заболевания:ребенок болеет 5-й день. Заболел остро с появления частого водянистого брызжущего стула желтого цвета с примесью небольшого количества прозрачной слизи до 4-5 раз в сутки, подъема температуры тела до 37,7°С. На 2-3 день стул участился до 8-10 раз, наблюдалась срыгивание до 2-3 раз в сутки. Ребенок стал капризным, беспокойным, аппетит снизился, температура тела держалась на субфебрильных цифрах, появилась сухость слизистых, заострение черт лица, жажда, стал реже мочиться. На 5-й день болезни стул участился до 12-13 раз в сутки, срыгивание 2-3 раза за день, 1 раз рвота, температура тела повысилась до 38,5°С.

Анамнез жизни:ребенок от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом 2-й половины, роды в срок с массой тела 3600 г., на естественном вскармливании до 2-х месяцев, на смешанном до 3-х месяцев, с 3-х месяцев на искусственном вскармливании. Физическое и психическое развитие соответствует возрасту.

Настоящее состояние: общее состояние средней степени тяжести, температура тела 38,5С, тургор мягких тканей снижен. Кожные покровы умеренно бледные, видимые слизистые сухие, яркие, чистые. Язык умеренно обложен белым налетом. Большой родничок 2,5х2,5 см, запавший. Черты лица заострены, глаза запавшие. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено.Живот мягкий, вздут, доступен глубокой пальпации, печень+1см, селезенка не пальпируется. ЧДД-46 в 1 мин, ЧСС-148 в 1 мин.

В первые сутки после госпитализации повторилась рвота 2 раза, срыгивание 3 раза, жидкий стул 1-2 раза в сутки, водянистый, обильный брызжущий с небольшим количеством слизи, желтого цвета. Сохранялась вялость, анорексия. Состояние к 7 дню улучшилось. Однако частота стула, носящего водянистый характер, сохранялась до 5-6 раз в сутки на протяжении 10 дней пребывания в стационаре, срыгивание-до 7-го дня пребывания в стационаре (по 1-2 раза в сутки).