Учебная история болезни 18

БольнойСережа, 3,5 лет.

Жалобы:при поступлении на подъем температуры до 38,8С, головную боль, тошноту, повторную рвоту, боль в животе, жидкий стул до 5-6 раз в день, со слизью, зеленью.

Эпиданамнез:Контакт с инфекционными больными не известен, в семье все здоровы, родители отмечают, что ребенок пьет не кипяченую воду. Профилактические прививки - по возрасту.

Анамнез заболевания:Заболел остро, повысилась температура тела до 38,7С, появились вышеперечисленные жалобы, в этот же день обратились в больницу. Дома ничем не лечили.

Анамнез жизни: мальчик от 2-й нормальной беременности, вторых нормальных родов в срок, родился с весом 3500г. Физическое и психическое развитие соответствует возрасту. Наследственность не отягощена.

Настоящее состояние:болеет первые сутки: температура тела 38,4С, тошнота, рвота за день 2 раза. Беспокоит головная боль, боль в животе умеренного характера.

Тургор и эластичность тканей сохранены. Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые чистые, язык обложен белым налетом, влажный.

Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем без особенностей. ЧДД-24 в минуту, ЧСС-110 в 1 мин. Живот мягкий, при пальпации отмечается урчание и болезненность по ходу толстого кишечника. Пальпируется спазмированная, умеренно уплотненная, болезненная сигмовидная кишка. Анус сомкнут, тенезмов нет. Стул калового характера, жидкий, за сутки до 5-6 раз с примесью мутной слизи и зелени, в двух порциях – прожилки крови. Лихорадка у мальчика исчезла на второй день, к 4 дню нормализовался стул.

Лабораторные методы исследования:

ОАК:Hb-134 г/л, Эр-4,2х10¹²/л, Ле-12,3х10⁹/л, П-8, С-68, Э-1, Л-19, М-4.

Копрограмма– жид., слизь + + +, зелень + +, Лейкоциты-16-20 в п/зр., Эр-3-5 в п/зр., жирные кислоты – небольшое количество.

Бактериологическое исследование:в кале обнаружен рост кишечной палочки, серовар О136.

Клинический диагноз: Острый энтероинвазивный эшерихиоз (О136), типичная среднетяжелая форма.

Задание:

1.Обоснуйте диагноз.

2.Назначьте адекватную терапию в соответствии с диагнозом.

3.Провести дифференциальный диагноз шигеллеза и ЭИЭ по следующим критериям: возраст, сезонность, пути инфицирования, начало болезни, характер температуры тела, наличие токсикоза, рвота и ее особенности, характер стула, продолжительность диареи, наличие синдрома дистального колита, гепатомегалия, экзантема, боли в животе и ее характер.

Учебная история болезни 19

БольнойВитя К., возраст 14 дней

Жалобы: при поступлении на многократную рвоту, срыгивания, водянистый стул до 9 раз за сутки, подъем температуры тела до 39,8°С, периодическое беспокойство.

Эпиданамнез: находился все дни после рождения в отделении для недоношенных детей. У матери, медперсонала и других детей в отделении, дисфункции кишечника не наблюдалось. Вакцинации БЦЖ не было.

Анамнез заболевания: заболел остро – появился частый жидкий водянистый стул, срыгивание, повторная рвота, поднялась температура тела до 38,8°С и ребенок в этот же день переведен в детскую инфекционную больницу.

Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания, от 2-х преждевременных родов в 34 недели, родился с обвитием пуповины. По шкале Апгар- 6 баллов, закричал через 2 минуты после рождения. К груди не прикладывался. Масса тела при рождении 2100 г.

После реанимационных мероприятий в родзале - направлен в отделение недоношенных детей.

Настоящее состояние:общее состояние ребенка тяжелое – вялый, адинамичный, аппетит резко снижен, кожные покровы бледные, тургор и эластичность кожных покровов умеренно снижены. Большой родничок 3,0х3,0 см; пульсирует, выбухает. Положительный симптом ригидности мышц затылка. Отмечается беспокойство при пеленании, кормлении. При беспокойстве появляется мраморность кожных покровов.

Видимые слизистые обычной окраски, суховаты. Зев спокоен. Периферические лимфоузлы не увеличены.

В легких – жесткое дыхание, хрипов нет. Со стороны сердечно- сосудистой системы выявлен систолический шум на верхушке в 5 точке, границы сердца возрастные. Живот умеренно вздут, безболезненный при пальпации, печень+4,5 см., селезенка+2 см. Стул жидкий, водянистый без примесей. Моча мутная, насыщенная. Диурез сохранен.

Лабораторные методы обследования

Общий анализ крови - Лe- 14,3х10/л; Нb- 108г/л, Эр 3,4х10/л, Цп 0,8, СОЭ- 22 мм/ час, Ю-3, П-18, С-64, Э-0, Л-11, М-4.

Бактериологическое исследование крови - обнаружен рост патогенной кишечной палочки (серовар О111) чувствительной к цефотаксиму, цефтриаксону, левомицетину.

Исследование ликвора:мутный, вытекает под давлением - частыми каплями, цитоз 817 клеток (97%- нейтрофилов, 31%- лимфоцитов), белок 0,99г/л, р-ция Панди ++.

Бактериологическое исследование ликвора - обнаружен рост патогенной кишечной палочки, серовар О111

Общий анализ мочи:прозрачность - мутн., реакция - кисловат., уд. вес - 1021, Лe- 40-60 в п/зр, Эп. пл.- 4-6 в п/зр; белок 0,33 г/л.

Копроцитограмма: слизь+, нейтрофильный жир - умеренное кол-во, Лe-1-3 в п/зр.

Клинический диагноз:Острый энтеропатогенный эшерихиоз (О111), тяжелая септическая форма, гнойный менингит, острый пиелонефрит.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.

2. Какие факторы повлияли на тяжесть заболевания у данного ребенка?

3. Провести дифференциальный диагноз ЭПЭ и стафилококкового энтероколита.