ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения гнойных менингитов у детей

Шифр МКХ-10 – GOO-GО9

Гнойные менингиты – это группа заболеваний ЦНС бактериальной этиологии, в основе возникновения которых лежит гнойное воспаление оболочек мозга.

Все менингиты классифицируют:

• по этиологии: менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, гемофильный, стрептококковый, энтерококковый, сальмонеллезный и др.;

• по патогенезу: первичный и вторичный;

• по тяжести: среднетяжелый, тяжелый;

• по течению: острый (до 3-х месяцев), затяжной или подострый (более 3-х месяцев);

• с осложнениями и без осложнений.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Клинические:

• общеинфекционный синдром

• менингеальный синдром

Менингеальный синдром включает:

• гидроцефально-гипертензионные синдромы: резкая головная боль диффузного характера, повторная рвота, общая гиперестезия

• менингеальные симптомы: менингеальная поза, тоническое напряжение мышц спины, ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний)

• у детей раннего возраста – выбухание (редко – втяжение) и напряжение большого родничка, положительный симптом Лесажа, запрокидывание головы.

Параклинические исследования

1. Общий анализ крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

2. Анализ ликвора – нейтрофильный плеоцитоз, повышенный уровень белка, снижение сахара и хлоридов.

3. Бактериоскопическое исследование осадка ликвора и мазка крови в «толстой капле».

4. Бактериологические посевы ликвора, крови, слизи из носоглотки на селективные питательные среды для выделения возбудителя.

5. Серологические методы (реакция агглютинации латекса (РАЛ), встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ) для выявления антигена возбудителя.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Строгий постельный режим до стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома и нормализации показателей крови и ликвора, в среднем на протяжении 10-14 дней.

2. Антибактериальная терапия.

При менингите средней тяжести или ассоциированном с менингококковой инфекцией стартовым антибиотиком может быть пенициллин 300-500 тыс. ЕД/кг/сутки. Если у больного менингитом наблюдаются признаки ИТШ, стартовым антибиотиком должен быть хлорамфеникол 100 мг/кг/сутки (до выведения больного из ИТШ).

При тяжелых формах менингита на первом этапе терапии (до выявления возбудителя) препаратом выбора является цефтриаксон 100 мг/кг/сутки или цефотаксим 200 мг/кг/сутки. У детей до 1 месяца жизни: ампициллин 150-200 мг/кг/сутки в сочетании с цефалоспоринами 3-го поколения или аминогликозидами (амикацин 15-30 мг/кг/сутки, нетилмицин 6-9 мг/кг/сутки). Через 24-48 часов от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, для контроля эффективности начатой терапии. Критерием эффективности служит снижение плеоцитоза не меньше чем на 1/3.

При выявлении этиологических причин заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, с учетом чувствительности возбудителя. Однако при наличии выраженной позитивной динамики, а именно снижении интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, снижении менингеальных симптомов, значительном снижении плеоцитоза, улучшении общего анализа крови целесообразно продолжить стартовую терапию.

Препаратами резерва при отсутствии позитивной динамики от стартовой терапии на протяжении 48-72 часов являются – меропенем 120 мг/кг/сутки, цефепим 100 мг/кг/сутки, ванкомицин 60 мг/кг/сутки.

Продолжительность антибактериальной терапии должна складываться в среднем: при менингококковом и Influenzae-менингите – 7-10 дней; при пневмококковом – 10-14 дней; при стрептококковом и листериозном – 14-21 день; при менингите, вызванном грамотрицательными бациллами – 21 день; при стафилококковом, энтерококковом – 28 дней.

Критерием для отмены антибиотикотерапии является санация ликвора. Контрольную люмбальную пункцию проводят после стойкой нормализации температуры, исчезновения клинических признаков менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл. ликвора не превышает 50 за счет лимфоцитов.

При рецидиве гнойного менингита назначают повторный курс антибиотиков резерва (меропенем, цефтазидим, ванкомицин).

3. Дезинтоксикационная терапия проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 7,5% раствором калия хлорида, солевыми растворами (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера).

Общий суточный объем складывается не больше чем 2/3 физиологической потребности (при нормальном диурезе и отсутствии начальной дегидратации). Объем инфузии не должен превышать 1/2 физиологической потребности.

4. С целью дегидратации применяют фуросемид, манит.

5. Дексаметазон назначают для предупреждения нейросенсорной тугоухости в суточной дозе 0,15 мг/кг/массы каждые 4 часа в первые 2 дня. Первая доза дексаметазона должна вводиться за 10-30 минут до введения антибиотика.

ОСЛОЖНЕНИЯ

(лечение проводится согласно соответствующим протоколам)

• инфекционно-токсический шок (ИТШ)

• острый отек-набухание головного мозга

• острая внутричерепная гипертензия

• эпендиматит

• менингоэнцефалит

• абсцесс головного мозга

• синдром ликворной гипотензии

• субдуральный выпот