ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения острых вирусных гепатитов А, В, С у детей

Шифр МКБ-10

Вирусные гепатиты: В15-В 17.1

В15 Острый гепатит А

В15.0 Гепатит А с печеночной комой

В15.9 Гепатит А без печеночной комы

В16 Острый гепатит В

В16.1 Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы

В16.2 Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой

В16.9 Острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы

В17 Другие острые вирусные гепатиты

В17.0 Острая дельта (супер) инфекция вирусоносителя гепатита В

В17.1 Острый гепатит С

В17.2 Острый гепатит Е

Вирусные гепатиты – это группа инфекционных заболеваний, которые вызываются первично-гепатотропными вирусами, с фекально-оральным и парентеральным механизмами передачи и характеризуются преимущественным поражением печени.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

Клинические:

Вирусный гепатит А:

• эпиданамнез – контакт с больным, у которого есть желтуха в течение последних 15-45 дней до заболевания; сезонность (лето-осень), возможность групповых вспышек

• острое начало заболевания

• короткий (3-7 дней) преджелтушный период чаще с гриппоподобным и диспептическим вариантами

• темная моча

• обесцвеченный кал

• улучшение самочувствия больных с момента появления желтухи

• увеличение и болезненность печени при пальпации

Вирусный гепатит В:

• эпиданамнез – наличие парентеральных манипуляций в течение последних 2-6 месяцев, переливание препаратов крови, посещение стоматолога с экстракцией зубов и др.; возможность трансплацентарной передачи вируса или во время родов

• чаще постепенное развитие заболевания, но возможно и острое

• продолжительный преджелтушный период (от 5-7 дней до 3 недель) чаще с артралгическим, астеновегетативным или смешанным вариантом

• темная моча

• обесцвеченный кал

• желтуха с нарастанием симптомов интоксикации

• увеличение и болезненность печени при пальпации

Вирусный гепатит С:

• эпиданамнез – наличие данных о переливании препаратов крови, трансплантации органов, проведении сеансов гемодиализа

• постепенное развитие болезни

• незначительные проявления интоксикационного синдрома

• незначительно выраженная желтуха

• часто желтуха отсутствует

• увеличение размеров печени

Параклинические исследования

1. Общий анализ крови – умеренная лейкопения, лимфоцитоз.

2. Общий анализ мочи – повышение уровня желчных пигментов, уробилина.

3. Повышение активности АлАТ, АсАТ.

4. Повышение общего билирубина с преобладанием прямой фракции.

5. Увеличение показателей тимоловой пробы.

6. Снижение протромбинового индекса, фибриногена.

7. При холестазе – повышение уровня щелочной фосфотазы, холестерина

Атипичные формы (безжелтушная, стертая, субклиническая):

• наличие в анамнезе контакта с больным вирусным гепатитом

• увеличение размеров печени

• увеличение активности АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы

Фульминантная форма:

• укорочение продромального периода

• резкое ухудшение состояния ребенка при появлении желтухи

• значительно выраженный интоксикационный синдром

• геморрагический синдром

• тахикардия

• эмоциональная нестабильность, сонливость днем, бессонница ночью

• «хлопающий тремор»

• в стадии прекомы – нарушение ориентации, спутанность сознания, психомоторное возбуждение;

• в стадии комы – утрата контакта с больным

• уменьшение размеров печени

• при лабораторном обследовании выявляются анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромобоцитопения, ускоренное СОЭ, значительное повышение билирубина за счет непрямой фракции, билирубин-ферментная диссоциация, снижение протромбина, фибриногена и активности печеночных ферментов.

ЛЕЧЕНИЕ

Базисная терапия:

• режим – постельный до исчезновения симптомов интоксикации, полупостельный – до нормализации самочувствия, исчезновения желтухи и нормализации лабораторных показателей

• диетотерапия – стол 5-5а по Певзнеру

Легкая форма:

• базисная терапия.

Среднетяжелая форма:

• базисная терапия

• пероральная дезинтоксикационная терапия в объеме 40-50 мл/кг (5% раствор глюкозы, столовая негазированная минеральная вода) с обязательным контролем водного баланса

• энтеросорбенты – 1-2 недели (при холестатическом варианте)

• в периоде реконвалесценции – желчегонные препараты (холосас, оксафенамид и др.)

Тяжелая форма (без признаков гепатодистрофии):

• базисная терапия

• дезинтоксикационная терапия – внутривенное капельное введение растворов в количестве 50-100 мл/кг/сут. (альбумин – 5 мл/кг, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, Рингера-лактата, 0,9% раствор хлорида натрия)

• энтеросорбенты – 2-3 недели

• препараты лактулозы – в возрастной дозе 10-14 дней

• при наличии признаков холестаза – дезоксихолиевая кислота 10 г/кг

• преднизолон назначается при угрозе развития фульминантной формы и детям первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном в суточной дозе 1-3 мг/кг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней, вместе с препаратами калия (оротат калия, пантогам)

Фульминантная форма:

• режим – строгий постельный

• диета – стол 5а с ограничением белков на 40% в сутки

Проводится катетеризация вены по Сельдингеру и назначают:

• преднизолон 10-15 мг/кг/сут. через 4 часа равными дозами без ночного перерыва, внутривенно

• дезинтоксикационная терапия: альбумин, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 50-100 мл на кг/сут. под контролем диуреза

• экстракорпоральные методы детоксикации при неэффективности консервативной терапии: плазмаферез, в объеме 2-3 ОЦК 1-2 раза в сутки до выхода из комы

• гипербарическая оксигенация

• При отечно-асцитичном синдроме – коррекция водно-электролитного баланса и белкового состава крови, калий сберегающие мочегонные препараты (верошпирон, триамкур, спиронолактоны)

• свежезамороженная плазма 10 мл/кг как источник факторов свертывания крови

• При угрозе ДВС-синдрома – гепарин 100-300 ЕД/кг

• При развитии ДВС-синдрома – ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс) в возрастных доза

• С целью предупреждения инфекционных осложнений – антибактериальная терапия парентерально. Антибиотик подбирается с учетом гепатотоксичности

• Промывание желудка и высокая очистительная клизма

• Препараты лактулозы