7.3. Страховая медицина в экономически развитых странах мира

В США медицинское страхование получило развитие в 30-х годах, когда были созданы две самых больших частных страховых организации «Blue Cross» («Голубой Крест») и «Blue Shield» («Голубой щит»), которые обеспечивали соответствующую оплату госпитализации или врачебной амбулаторной помощи, или медицинских услуг застрахованным. В 1965г. правительство США приняло две действующие на сегодня программы государственного финансирования медицинского обеспечения: для пенсионеров («Medicare») и безработных («Medicaid»).

Медицинская программа «Medicaid» дает право на льготную медицинскую помощь по профилактике, лечению острых заболеваний, а также на долговременные медицинские услуги почти 50млн. лиц из числа бедных слоев населения США с прибылью ниже официальной «черты бедности», а в некоторых штатах медицинскую помощь получают бедные, чья прибыль составляет 50% от официальной черты бедности.

Матеря, и зависимые от них дети, в структуре данной программы США составляют 68% от общего количества включенных в эту программу, пожилые люди – 13%, слепые и инвалиды – 15%, другие категории – 4%.

Программа финансируется совместно государственным бюджетом и бюджетами штатов страны. Государственный бюджет доплачивает штатам от 50 до 83% их затрат на эту программу, при чем более бедные штаты получают большую финансовую помощь.

Каждый штат определяет критерии, которые включаются в эту программу, где основным является максимальная прибыль и наличное имущество перечисленных выше лиц. 60% бедных людей, которые пребывают ниже черты федерального уровня бедности, не попадают под эту программу.

Национальная программа обязательного социального страхования пожилых и инвалидов «Medicare» предусматривает медицинское страхование как на случай стационарного лечения, так и компенсацию за амбулаторное лечение и визиты к врачу.

Эта программа является самой большой в стране. В нее привлечено правительством почти 13% населения (почти все пожилые люди старше 65 лет, а также отдельные категории инвалидов и лица с почечной недостаточностью). Программа финансируется как с налога на заработную плату, так и с прибыли государства.

«Medicare» является программа, с помощью которой работающее население через налоги финансируют медицинское обслуживание пожилых людей и инвалидов. Однако затраты на медицинское обслуживание этих категорий населения значительно превышают суммы, которые платят работающее население, поскольку популяция в США постоянно стареет и становится все меньше и меньше тех, кто работает.

Самостоятельная плата пациентами за полученные медицинские услуги обеспечивает почти 25% затрат в здравоохранении.

55 млн. американцев имеют личную страховку, что делает их одновременно недостаточно застрахованными, и в случае серьезного заболевания они могут обанкротиться. Американские врачи считают, что это частично сдерживает людей от ненужных визитов к врачу.

Домашнее наблюдение и лечение медицинскими работниками после госпитализации по причине острого заболевания покрывается большинством частных страховок. Но лечение на дому и длительное стационарное лечение хронических заболеваний, а также лечение возрастных болезней, не покрываются ни государственными, ни личными страховками. Лечение на дому пациент обычно оплачивает с собственного кармана. В последние голы некоторые самые богатые страховые компании предлагают страховку, которая оплачивает долговременное лечение хронических заболеваний, но эту страховку могут позволить себе лишь обеспеченные люди.

Частное страхование здоровья распространено в США и осуществляется преимущественно частными коммерческими страховыми компаниями, основная цель которых – получение высоких прибылей.

Частные страховые компании вынуждены конкурировать на коммерческой основе, что приводит к значительным негативным последствием: компании отдают преимущество в страховании лицам молодого возраста, здоровым и тем, кто принадлежит среднему слою общества. При этом используются разнообразные способы, чтобы не позволить бедным, больным и лицам с хроническими заболеваниями попасть в списки застрахованных.

Финансирование здравоохранения в США осуществляется за счет федеральных и региональных налогов, страховых взносов и личных платежей граждан. 39% всех затрат на здравоохранение приходится на стационарное лечение, 19% - амбулаторные услуги врачей, 8% - домашняя опека медицинскими сестрами, 22% - другие затраты, 12% - научные разработки. Затраты на здравоохранение ежегодно увеличиваются приблизительно на 10% от суммы платежей прошлого года.

Почти 74% населения США охвачено системой страхования здоровья. Здоровье лиц которые работают, и, как правило, членов их семей в 61% случаев страхуются работодателями, 13% - имеют как личное страхование, так и страховку работодателя, а почти 55млн. граждан США застрахованы предпринимателями частично и при заболеваниях должны платить значительные суммы со своего кармана. Высокие цены на страховые полисы являются главной причиной отказа малых предпринимателей от медицинского страхования.

Это привело к тому, что почти 39 млн. жителей США не имеют медицинского страхования, а значит, не обеспечены медицинской опекой. Этот показатель имеет тенденцию к увеличению. В связи с ростом стоимости медицинской помощи.

Таким образом на сегодня в американском страховании сложилась парадоксальная ситуация. Затраты на мероприятия здравоохранения населения неуклонно растут, однако адекватного затратам повышения качества медицинской помощи и обеспечения ею всего населения не происходит, поэтому в целом эффективность здравоохранения не достаточная. Последствием этого является рост недоверия в обществе к существующей системе здравоохранения.

Далеко не последнюю роль в этом процессе играют врачи и другие специалисты, которые оказывают медицинские услуги. Как утверждают эксперты, часть лечебных и диагностических процедур совсем не нужна пациенту. Но назначаются врачами необоснованные в каждом конкретном случае дорогие методы обследования, лечения, лекарства лишь для увеличения стоимости лечения. Врачи руководствуются принципом «страховая компания все оплатит». Только в последние года согласно ориентированным подсчетам выплаты за необоснованно назначенные процедуры составили от 99 до 198млрд. долларов, тогда как медицинская помощь немощным оказывается очень часто на субстандартном уровне. Поэтому одним из самых больших недостатков этой системы считается высокая, постоянно растущая стоимость лечения, ограничение доступности его для бедных и социально незащищенных слоев населения.

Медицинское страхование в Германии имеет самую длительную историю в мире: страхование на случай болезни существует в этой стране с 1883г., от несчастных случаев с 1884г., пенсионные, включая инвалидность – с 1889г.

Сегодня принципы взаимопомощи, на которых зарождалось медицинское страхование значительно изменились соответственно с желанием к равноправному и максимально полному медицинскому обеспечению, независимо от получаемой прибыли. Страхование здоровья в Германии стало способом достижения социального благополучия на основе принципа перераспределения.

В Германии существуют несколько видов медицинского страхования:

• полное (обязательное), при котором оказывается весь необходимый комплекс медицинских услуг;

• дополнительное, для оказания дополнительной медицинской помощи детям и застрахованным в обязательном медицинском страховании;

• страхование лиц свободных профессий, а также нетрудоспособных;

• страхование на случай пребывания в больнице и ухода за больным;

• медицинское страхование при выезд за границу.

Страхование на случай болезни является некоммерческим и бесприбыльным: все полученные средства должны использоваться на улучшение здоровья больных.

Страховые организации выплачивают помощь в связи с болезнью и возмещают стоимость всего комплекса амбулаторного и стационарного лечения (от затрат на лечение простых заболеваний до затрат на операции, трансплантации органов).

В организации обязательного медицинского страхования важная роль принадлежит больничным кассам, поскольку они являются основными финансово-страховыми организациями, которые формируют страховые фонды и оплачивают медицинские услуги, а также имеют право независимого контроля качества медицинских услуг. Деятельность больничных касс контролируется их ассоциациями на уровне земель и федеральном уровне.

Интересы врачей защищают гражданские организации «Ассоциации врачей больничных касс», которые осуществляют контроль качества медицинских услуг и проводят расчеты за оказанные медицинские услуги застрахованным между больничными кассами и врачами или медицинскими учреждениями.

Территориальные больничные кассы, которые обеспечивают обязательное медицинское страхование работающих, организованно на региональном уровне, поскольку они действуют на уровне местного самоуправления округов и городов. Тоже самое касается ремесленничных больничных касс.

Дополнительные больничные кассы для рабочих организованно по отраслевому, или по региональному принципу, поскольку характерным является то, что страховые фонды функционируют как автономные, хотя государство делает в них взносы.

Местные страховые кассы называют «кассами здоровья», что подчеркивает основное направление их деятельности.

Система медицинского обеспечения на случай болезни за счет медицинского страхования предусматривает как минимум следующие медицинские услуги:

• лечение врачей, которые занимаются общей практикой, врачей-специалистов и стоматологов (с возможностью свободного выбора врача);

• лечение в стационаре и реабилитация; помощь в родах; обеспечение медикаментами, средствами ухода и приспособления;

• оказание врачебной и сестринской помощи в домашних условиях.

Обязательным медицинским страхованием в Германии охвачено 90% населения, с них 2/5 составляют члены семей застрахованных. 10% граждан, которые принадлежат к высшим слоям общества, охвачены только личным страхованием, а 3% из числа привлеченных к системе обязательного медицинского страхования здоровья также пользуются и личным страхованием, что позволяет выбирать врача, лучшие условия госпитализации или получить дополнительную денежную компенсацию при заболевании.

Страховая медицина во Франции берет начало от первого товарищества взаимопомощи среди работающего населения в конце XIX века. Это товарищество помогало своим членам в случае болезни, утраты работы или выхода на пенсию и через него возмещались затраты пациента после визита независимого врача.

В связи с реформой народного хозяйства 1948г. во Франции были созданы многочисленные страховые больничные кассы работающего населения по профессиональному принципу со своей собственной иерархией организации. При этом первичная касса подчинялась региональному медицинскому учреждению.

Кроме того во Франции сохранены многочисленные товарищества взаимопомощи, которые осуществляют, дополнительные к обязательному виду страхования, деятельность которых координируется Национальной федерацией товариществ. Системой медицинского страхования охвачено 80% населения страны. На сегодня французы имеют полную самостоятельность выбора страховой компании, но многие из них отдают преимущество как кассам, так и товариществам взаимопомощи.

Работающие и предприниматели в обязательном порядке регулярно платят ежемесячные страховые взносы в кассу социального страхования, которые составляют 36% фонда оплаты труда и 6,5% удерживается с заработной платы работающих. Такой вид социальной защиты населения является обязательным для всех категорий рабочих и служащих, т.к. в случае болезни, временной или продолжительной нетрудоспособности служащему возмещаются затраты на медикаменты в пределах 70-90% от суммы, предусмотренной конвекцией страхования.

Обязательному медицинскому страхованию подвергаются также студенты и школьники, а т.к. лица свободной профессии сами покупают медицинскую страховку добровольного страхования.

При экстренных случаях (ДТП, ожоги, отравления), как правило, население вызывает пожарников. В бригаду пожарников обязательно входит врач, который имеет все необходимое для оказание первой помощи. если он сам не может обеспечить полный объем неотложной медицинской помощи, то должен решить или направлять пациентов в больницу, или вызвать карету медицинской скорой помощи со специальным оборудованием, в том числе и реанимационным. Вызовы пожарников и скорой помощи бесплатные, но за визит врача в зависимости от его квалификации и времени вызова нужно заплатить от 150 до 350 франков. Много частных клиник не примут больного, не убедившись в его кредитоспособности, другие требуют гарантийный лист.

Как и в целом мире, врачи Франции, особенно частно практикующие, принадлежат к высокооплачиваемому слою общества. Большинство врачей, которые частно практикуют, составляют договора с департаментскими кассами социального страхования, которые устанавливают твердые ставки гонораров.

Механизм консультации, диагностики или лечения предусматривает предварительную запись на прием (кроме экстренных случаев). Ожидать пациенту в очереди практически не приходится. Если терапевт видит, что заболевание выходит за пределы его компетенции и квалификации, то он направляет больного к врачу-специалисту или рекомендует обследование в клинике. Пациент платит врачу за визит и за все виды медицинских услуг: анализы, консультации, медикаменты, пребывание в больнице. Потом врач заполняет специальный лист, по которому пациент получает в кассе социального страхования полную или частичную компенсацию. Так, например, консультация врача стоит 90 франков. По договору посетитель выплачивает эту сумму, а касса социального страхования возмещает ему только 75% обязательного страхования, т.е. 25% составляет «тике модератор». Это делает медицинскую помощь в условиях рыночной .экономики более доступной для населения. Для получения 100% компенсации необходимо страховать медицинские затраты в частных добровольных страховых компаниях.

Те, кто не имеет социального медицинского страхования (в большинстве люди без средств существования), обращаются в приемный покой скорой медицинской помощи, где никогда никому не отказывают, или в отделение одной из гуманитарных организаций (например, «Врачи без границ»), куда, как правило, в больших городах обращаются клошары – французские бомжи, нелегальные эмигранты. Ежегодно или дважды в год (в январе и июле), правительство Франции изменяет величину страхового взноса в сторону его увеличения по социальному страхованию.

По медицинскому страхованию Франция занимает 3-е место в Европе после Германии и Голландии.

«Мондьяль ассистанс» сотрудничает с 40 страховыми компаниями, имееи филиала за границей ( Бельгия, Италия, Великобритания, Испания, Германия, Португалия, Югославия, Греция, США, Марокко, Алжир). В «Мондьяль ассистанс» установлено круглосуточное дежурство для быстрого и эффективного реагирования на вызовы по оказанию помощи (медицинской, технической, административной, юридической). Четко настроенная система телефонной связи, отделы полностью компьютеризированы. Компания имеет сеть корреспондентов за границей (почти 300).

«Страховая группа АЖФ» действует с 31.08.73г. и является холдинговой группой, которая объединяет ряд страховых акционерных товариществ во Франции и за рубежом.

Система здравоохранения в Японии представляет собой большой интерес. В этой стране удалось за короткий срок, с1948г., достичь наибольших показателей здоровья населения, хотя факторы, которые обусловили высокий уровень здоровья, связаны прежде всего со состоянием экономики Японии, условиями и способом жизни и отношением к своему здоровью самих людей.

В Японии медицинское страхование как система начало формироваться в 1927г., когда был принят на государственном уровне первый закон про страхование здоровья. Кроме того, Япония является первой страной в Азии, где в 1961г. было введено страхование здоровья в общенациональном масштабе.

До недавнего времени в стране функционировало девять основных видов государственного и гражданского медицинского страхования, а также ряд его подсистем для лиц определенных профессий, где основными были:

1. государственное или правительственная система медицинского страхования, которая охватывала в основном служащих средних и мелких предприятий и при которой оплачивалось 100% стоимости медицинских услуг для служащих и 70% для членов их семей.

2. национальная система медицинского страхования, которая находилась в распоряжении местной власти и охватывала почти 50% населения страны, независимо от рода занятий и социальной принадлежности. При такой системе выплата за медицинские услуги составляла 70% стоимости как для застрахованных, так и для членов их семей.

3. ассоциированная система медицинского страхования распространялась в основном на работников больших предприятий. В больших фирмах создавались страховые товарищества, которые объединяли 1000-3000 работающих. В большинстве товариществ страховые взносы предпринимателей составляли около 50% общей суммы взносов и были значительно ниже, чем в системе государственного страхования. При этом застрахованный имеет право обратиться в какую-либо больницу или клинку, предъявив членский билет, т.к. практически все учреждения здравоохранения принимали участие в реализации программ медицинского страхования.

Но в 1984г. произошло слитие ряда страховых программ с целью усовершенствования системы страховой медицины. На сегодня преимущественное большинство населения Японии попадает под действие двух основных систем страхования здоровья: государственную (гражданскую), которая представлена программой национальной системой страхования здоровья которая базируется на территориальном принципе, и системой страхования лиц наемного труда, которая построена по производственному принципу.

Национальная система страхования здоровья в Японии охватывает работающих на промышленных предприятиях и торговле с числом занятых 5 и более лиц, а также членов их семей, инвалидов и других лиц, которые не работают и объединяет почти 45млн. лиц. На предприятиях с числом работающих 300 и более людей создаются страховые товарищества, которые финансируются поровну (от 3 до 8% прибыли, чаще всего 7%) нанимателем и застрахованным.