
- •Контрольні запитання для засвоєння основних положень Інструкції щодо заповнення Статистичної картки хворого, який вибув із стаціонару та перевірки набутих знань (ф. № 066/о)
- •Ситуаційні завдання щодо набуття практичних навичок і вмінь в питаннях заповнення Статистичної картки хворого, який вибув зі стаціонару (ф. № 066/о) та шифрування діагнозів згідно мкх-10
- •Програмований
- •1. На яку категорію пацієнтів заповнюється "Статистична картка хво- рого, який вибув зі стаціонару " (ф. № 066/о)?
- •2. Інформацію якого змісту містить заповнена "Статистична картка хворого, який вибув зі стаціонару" (ф. № 066/о)?
- •Контрольні запитання щодо засвоєння основних положень Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я" та перевірки набутих теоретичних знань
- •1. В якому розділі Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я" оговорені правові засади медичної експертизи?
- •Розділ II. Управління загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням
- •Розділ IV. Кошти загальнообов'язкового державного соціального страхування та порядок їх використання
- •Контрольні запитання щодо засвоєння основних положень Закону України "Основи законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" та перевірки набутих теоретичних знань
- •Положення про експертизу тимчасової непрацездатності
- •1. Загальні положення
- •2. Завдання етн
- •3. Організація етн
- •4. Рівні проведення етн:
- •5. Порядок проведення етн за рівнями 5.1. Перший рівень - Лікуючий лікар:
- •5.2. Другий рівень - Завідувач профільного відділення:
- •5.3. Третій рівень - Лікарсько-консультаційна комісія закладу охорони здоров'я:
- •5.4. Четвертий рівень - Заступник головного лікаря з етн або відповідальна особа з етн:
- •5.5. П'ятий рівень - Відповідальна особа органу охорони здоров'я з
- •Контрольні запитання щодо засвоєння основних положень наказу моз України
- •Програмований тестовий контроль знань з основних положень наказу моз України за n 189 від 09.04.2008 року "Про затвердження Положення про експертизу тимчасової непрацездатності"
- •1. Загальні положення
- •2. Порядок видачі листків непрацездатності в разі захворювання та травми
- •4. Порядок направлення на медико-соціальну експертну комісію
- •5. Порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність при карантині
- •6. Порядок видачі листка непрацездатності у зв'язку з вагітністю і пологами
- •6. Порядок видачі листка непрацездатності на період санаторно-курортного лікування
- •7. Контроль та відповідальність за порушення Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян
- •1. Охарактеризуйте сутність Інструкція про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян:
- •2. Кому видається листок непрацездатності (лн)?
- •3. Право видачі лн надається:
- •16. На який період видається лн в апз, розташованих у сільській міс- цевості, у штаті яких є тільки один лікар?
- •23. В який спосіб видається лн у разі тн, зумовленої захворюванням або травмою, внаслідок алкогольного, токсичного сп'яніння чи дії нар- котиків?
- •31. Особам, які самостійно звернулись по консультативну допомогу, ви- дається:
- •37. Коли в сім'ї хворіють двоє або більше дітей одночасно, то для догля- ду за ними:
- •51. З якою метою скеровуються лкк лпз до мсек інваліди?
- •62. На який термін видасться лн у зв'язку з операцією штучного пере- ривання вагітності на бажання жінки (в т. Ч. Міні-аборти)?
- •Ситуаційні завдання для засвоєння основних положень законодавчих та нормативно-правових документів, що регламентують тимчасову непрацездатність громадян та перевірки набутих теоретичних знань
- •Частина п
- •10. Якщо при черговому відвідуванні хворим лікаря має місце порушен- ня режиму у вигляді несвоєчасного прибуття хворого до лікаря, то:
- •Технічний опис листка непрацездатності
- •1. Загальний вигляд листка непрацездатності
- •2. Основні технічні та захисні характеристики паперу для виготовлення бланків листків непрацездатності
- •3. Текст листка непрацездатності
- •1. У чому полягає зміст листка непрацездатності (лн)?
- •2. В який спосіб заповнюється бланк лн?
- •3. Розкрийте алгоритм заповнення корінця лн.
- •4. На підставі чого заповнюється паспортна частина лн?
- •5. Куди дівається після заповнення корінець лн?
- •6. В який спосіб заповнюється частина лицьового боку лн, котрий ви- дається непрацездатному?
- •7. Чи має право лікар змінити формулювання діагнозу в лн?
- •14. Які основні з видів порушень хворим призначеного режиму вписує лікар у графі лн "Примітка:"?
- •15. В який спосіб вписується інформація лікарем про період перебуван- ня працездатного хворого на стаціонарному лікуванні в медичному за- кладі?
- •16. Хто з посадових осіб в умовах амбулаторного лікування підписує лн у графі "Звільнення від роботи" у четвертому стовпчику "Підпис та печатка лікаря"?
- •17. Яким чином заповнюється графа лн "Звільнення від роботи" для працюючих хворих стаціонару?
- •18. Інформацію якого змісту вписує лікар у графі лн "Стати до роботи"?
- •27. Яким чином здійснюється оформлення лн в реабілітаційному відді- ленні скз?
- •28. В який спосіб заповнюється лн при лікуванні хворих у реабілітацій- них центрах та реабілітаційних відділеннях закладів охорони здоров'я?
- •29. До особливостей в оформленні лн з причини медичного нагляду за осо- бами, які були в контакті з хворими на інфекційні захворювання та бакте- ріоносіями відноситься те, що:
- •30. Сутність особливостей при заповненні лн у разі скерування хворого на протезування в умовах стаціонару протезно-ортопедичного підпри- ємства полягає в тому, що:
- •31. У чому полягають особливості оформлення лн з причини вагітності та майбутніх пологів?
- •32. В який спосіб оформляються додаткові дні післяпологової відпустки при патологічних пологах чи багатоплідній вагітності?
- •Такий облік дозволяє одержати додаткову інформацію про:
- •Контрольні запитання щодо засвоєння основних положень Карти профілактичних флюорографічних досліджень (ф. № 052/о) та перевірки набутих теоретичних знань
- •Програмований тестовий контроль знань основних положень з Інструкції щодо заповнення Карти профілактичних флюорографічних досліджень (ф. № 052/о)
- •Контрольні запитання щодо засвоєння основних положень з Інструкція щодо заповнення Карти профілактичних щеплень (ф. № ОбЗ/о) та перевірки набутих теоретичних знань
- •Програмований тестовий контроль знань з основних положень Інструкція щодо заповнення Карти профілактичних щеплень (ф. № ОбЗ/о)
- •6. У випадку виїзду дитини із міста/району на руки видається:
- •7. Де використовуються дані Карти профілактичних щеплень (ф. № ОбЗ/о)?
- •8. Встановлено, що "Карта профілактичних щеплень" (ф. № ОбЗ/о) збері- гається в медичному закладі:
- •Інструкція щодо заповнення Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника (ф. № 093/о)
- •Контрольні запитання щодо засвоєння основних положень Інструкції Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника
- •Програмований тестовий контроль знань основних положень з Інструкції щодо заповнення Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника
- •Контрольні запитання щодо засвоєння основних положень щодо заповнення Списку осіб, які підлягають періодичному медичному огляду (ф. № 122/о) та перевірки набутих теоретичних знань
- •Програмований тестовий контроль знань з основних положень Інструкції щодо заповнення Списку осіб, які підлягають періодичному медичному огляд*
- •2. Ким і в який спосіб формується "Список осіб, які підлягають періодич- ному медичному огляду" (ф. № 122/о)?
- •Контрольні запитання щодо засвоєння основних положень Інструкції щодо заповнення Картки особи, яка підлягає медичному огляду (ф. № 123/о) та перевірки набутих теоретичних знань
- •Програмований тестовий контроль знань з основних положень Інструкції щодо заповнення Картки особи, яка підлягає медичному огляду
- •5. На підставі яких документів заповнюється "Картка особи, яка підля- гає медичному огляду" (ф. № 123/о)?
- •10. Яке рішення може прийняти спеціально створена наказом головного лікаря комісія для проведення періодичних медичних оглядів?
- •Контрольні запитання щодо засвоєння основних положень Інструкції щодо заповнення Карти обліку диспансеризації (ф. № ізі/о) та перевірки набутих теоретичних знань
- •Програмований тестовий контроль знань з основних положень Інструкції щодо заповнення Карти обліку диспансеризації
- •Контрольні запитання щодо засвоєння основних положень Інструкція щодо заповнення Контрольної карти диспансерного нагляду (ф. № озо/о) та перевірки набутих теоретичних знань
- •Програмований тестовий контроль знань з основних положень з Інструкція щодо заповнення Контрольної карти диспансерного нагляду
- •Методика правильності заповнення та аналіз лікарем основної звітної документації медичного закладу
- •Міністерство охорони здоров'я україни наказ про затвердження форм звітності з питань охорони здоров'я та інструкцій щодо їх заповнення за № 378 від 10.07.2007 року
- •Наказую:
- •Про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу,
- •Інструкція щодо заповнення форми звітності № 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу, за 20 рік"
- •1. Загальні положення
- •2. Порядок заповнення Звіту (ф. № 12)
- •1. Діти віком 0-14 років включно Таблиця 1000
- •2. Діти віком 15 -17 років включно Таблиця 2000
- •3. Дорослі (18 років і старші) Таблиця 3000
- •Ф. № 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу, за 20 рік" та перевірки набутих знань
- •Програмований тестовий контроль знань з Інструкції щодо заповнення ф. № 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного
- •9. Перерахуйте медичні документи, що є підставою для заповнення граф 5 і 6 табл. 2000 "Виявлено під час профілактичних оглядів" ф. № 12:
- •Перелік профілів ліжок у стаціонарі
- •Заклад та його підрозділи Відділення (кабінети) в амбулаторно-поліклінічних закладах та лікувально-діагностичні структурні підрозділи
- •Лікарські та фельдшерські пункти охорони здоров'я
- •Діяльність пункту (відділення) невідкладної медичної допомоги Штати (кількість)
- •17 Років включно (методом туберкулінодіагностики) 4 . Сільських жителів, усього (із п. 1)
- •Диспансерний нагляд за ветеранами війни (кількість)
- •2 ; Кількість жінок, які використовують гормональні контрацептиви 3 Робота стоматологічного (зуболікарського) кабінету
- •17 Років включно, яких взято на профілактичні заходи 11
- •Кількість померлих вагітних, роділь і породіль
- •Трансфузії крові, її компонентів, препаратів та кровозамінних рідин
- •2 ; Сільських жителів (із п.1) 3 . Із загальної кількості операцій (рядок 1 гр.1
- •5 __, Ендоскопічної 6 . Кількість загальних анестезій оперованим, усього 7 ,
- •Рентгенодіагностична робота (включно з профілактичними оглядами)
- •Ультразвукові дослідження
- •Діяльність лабораторій
- •11 , Автоматичні 12 ; аналізатори іонного складу 13 ; аналізатори кислотно-лужного
- •27 , Хроматографи газові 28 ; осмометри 29 ; с02-інкубатори 30 ; рН-метри
- •31 ; Аналітичні ваги 32 ; дозатори: піпеточні 33 , напівавтоматичні 34
- •6 (З гр.2 і 6 табл.4121), посіви 7 , чутливість до антибактеріальних препаратів 8 (з
- •Діяльність кабінету функціональної діагностики
- •2 , Дистанційною гамма-терапією 3 , з лінійними прискорювачами 4 ,
- •1. Звітна форма № 20 призначена для:
- •10. Розділ II "Діяльність поліклініки (амбулаторії), диспансеру, консуль- тації'" ф. № 20 відтворює дані про:
- •11. Визначте документи, котрі регламентують проведення періодичних профілактичних оглядів серед окремих груп населення:
- •12. У розділі III "Діяльність стаціонару" ф. № 20 подаються дані про:
- •13. Підставою для заповнення табл. 3100 "Ліжковий фонд та його вико- ристання" розділу III "Діяльність стаціонару" ф. № 20 слугує:
- •2. Порядок заповнення звіту
- •2. Родова допомога в стаціонарі
- •2 . Кількість новонароджених, від яких відмовились батьки, 3 .
- •Породіллям за 20 рік"
- •12. Розкрийте зміст п. З Інструкції щодо заповнення форми звітності № 2г'Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям за 20_рік"
- •5. Хто заповнює звіт за ф. № 21?
- •Інструкція щодо заповнення форми звітності № 31-здоров "Звіт про медичну допомогу дітям"
- •1. Загальні положення
- •1.4. Звіт складається в трьох розрізах:
- •2. Порядок заповнення звіту
- •2.4. У таблиці 2100 „Число дітей, які перебувають на обліку" вказуються дані про контингент дітей від 0 до 17 років, який перебуває на обліку у закладі.
- •3. У звіті повинні бути заповнені усі графи та рядки. Якщо які-небуть дані відсутні, то ставиться риска. Звіт повинен бути заповнений чітко і розбірливо.
- •Форма № 31-здоров затверджено
- •Контрольні запитання для засвоєння основних положень Інструкції щодо заповнення форми звітності № 31 - здоров "Звіт про медичну допомогу дітям" та перевірки набутих знань
- •Програмований тестовий контроль знань з Інструкції щодо заповнення форми звітності № 31-здоров "Звіт про медичну допомогу дітям"
- •Правове забезпечення процесу оформлення лікарем основної обліково-звітної документації медичного закладу
- •Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів iVрівня акредитації (лист № 1/11-505 від 04.02.2010року)
Контрольні запитання щодо засвоєння основних положень Інструкції Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника
(ф. № 093/о)
Хто, кому і з якою метою видає "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" (ф. № 093/о)?
Яким документом регламентується порядок організації і проведення попереднього (при прийнятті на роботу) медичного огляду?
Ким у Направленні на обов'язковий попередній медичний огляд працівника (ф. № 093/о) заповнюються всі передбачені пункти до "Висновку медичної комісії"?
В який спосіб видається "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" (ф. № 093/о)?
Яким чином поступають при зверненні особи з Направленням на обов'язковий попередній медичний огляд працівника (ф. № 093/о) до АПЗ?
Коли та ким заповнюється розділ "Висновок медичної комісії"?
Ким підписується та засвідчується "Висновок медичної комісії"?
Кому і з якою метою видається заповнене "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" (ф. № 093/о)?
Який термін зберігається "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" (ф. № 093/о) у власника або в уповноваженому ним підрозділі?
10. Окресліть термін, протягом якого зберігається "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" (ф. № 093/о).
Програмований тестовий контроль знань основних положень з Інструкції щодо заповнення Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника
(ф. № 093/о)
1. Хто, кому і з якою метою видає "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" (ф. № 093/о)?
* - власником підприємства, установи, організації, незалежно від фор-
ми власності та видів їх діяльності;
- лікарем первинного рівня медичного забезпечення;
* - особі, яка виявила бажання працевлаштуватися;
- особі, яка виявила бажання оздоровитися в санаторії;
* - з метою отримання висновку медичної комісії щодо придатності /
непридатності до роботи за конкретно визначеною професією, спеціальністю, посадою.
2. Яким документом регламентується порядок організації і проведення попереднього (при прийнятті на роботу) медичного огляду?
* - наказом МОЗ України від 31.03.94 р. № 45 "Про затвердження По-
ложення про порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій";
наказом МОЗ СРСР від 10.04.81 р. № 387 "Про заходи щодо удосконалення медико-санітарної допомоги підліткам";
наказом МОЗ СРСР від 29.09.89 року № 555 "Про удосконалення системи медичних оглядів працівників і водіїв транспортних засобів".
3. Ким у Направленні на обов'язковий попередній медичний огляд пра- цівника (ф. № 093/о) заповнюються всі передбачені пункти до "Виснов- ку медичної комісії"?
* - власником підприємства, установи, організації, незалежно від фор-
ми власності та видів їх діяльності;
лікарем первинного рівня медичного забезпечення;
головним лікарем поліклініки.
4. В який спосіб видається "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" (ф. № 093/о)?
- підписується уповноваженою власником особою;
- завіряється печаткою підприємства, установи, організації;
- вказується дата його видачі;
- заповнене направлення видається на руки особі, яка влаштовується
на роботу.
5. Яким чином поступають при зверненні особи з Направленням на обо- в'язковий попередній медичний огляд працівника (ф. № 093/о) до АПЗ?
* - останній па підставі Направлення заповнює Картку особи, яка під-
лягає медичному огляду (ф. № 123/о);
* - проводиться медичний огляд особи, згідно переліку лікарів-спеціа-
лістів, лабораторних і функціональних досліджень, наведених у додатках 1 та 2 до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 року за № 555.
6. Коли та ким заповнюється розділ "Висновок медичної комісії"?
- після завершення проведення обов'язкового медичного огляду;
- медичною комісією АПЗ.
7. Ким підписується та засвідчується "Висновок медичної комісії"?
* - заступником головного лікаря закладу / в разі його відсутності - го-
ловним лікарем;
- лікарем-терапевтом / дільничним, цеховим;
- завідуючим відділенням профілактики / лікарем-профпатологом;
- завіряється печаткою медичного закладу;
- проставляється дата винесення висновку.
8. Кому і з якою метою видається заповнене "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" (ф. № 093/о)?
* - видається на руки особі, яка проходила огляд;
- передається лікареві первинного рівня медичного забезпечення;
* - для подання його власнику підприємства, установи, організації.
9. Який термін зберігається "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" (ф. № 093/о) у власника або в уповноваже- ному ним підрозділі?
* - протягом одного календарного року / наступного від року видачі
направлення;
складає один рік після звітного періоду;
протягом всього періоду роботи на виробництві.
10. Окресліть термін, протягом якого зберігається "Направлення на обов'яз- ковий попередній медичний огляд працівника" (ф. № 093/о):
- протягом одного календарного року / наступного від року видачі направлення;
* - складає один рік після звітного періоду;
- протягом останніх п'яти років.
СПИСОК ОСІБ, ЯКІ ПІДЛЯГАЮТЬ ПЕРІОДИЧНОМУ МЕДИЧНОМУ ОГЛЯДУ (ф. № 122/о)
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України № 246 від 21 травня 2007року
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення Списку осіб, які підлягають періодичному медичному огляду (ф. № 122/о)
"Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду" (ф. № 122/о) призначений для визначення контингенту осіб, які зайняті на важких роботах, роботах із шкідливими чи небезпечними умовами праці і підлягають періодичним медичним оглядам відповідно до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. № 45 "Про затвердження Положення про порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій. У список включаються і особи, які припинили роботу у виробництвах зі шкідливими та небезпечними факторами, але вплив яких може обумовити пізній розвиток професійних захворювань.
"Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду" (ф. № 122/о) формується власником підприємства, установи, організації (в подальшому - власник) на підставі "Акту визначення контингенту осіб, які підлягають періодичним оглядам", складеного лікарем з гігієни праці територіальної СЕС (додаток 4 до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. № 45) та внесеної на його підставі головним державним санітарним лікарем території "Пропозиції" власнику (додаток 5 до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. № 45).
"Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду" (ф. № 122/о) складається у двох примірниках в місячний термін з дня отримання власником "Акта визначення контингенту осіб, які підлягають періодичним оглядам" і узгоджується з головним державним санітарним лікарем території. В триденний термін після узгодження один примірник Списку осіб, які підлягають періодичному медичному огляду (ф. № 122/о) направляється власником в лікувально-профілактичний заклад, який буде проводити періодичний огляд працівників; другий передається уповноваженому власником підприємства органу.
Перші 8 граф Списку осіб, які підлягають періодичному медичному огляду (ф. № 122/о) заповнюються власником. Порядкова нумерація (графа 1) повинна за чисельністю контингенту відповідати як загальній кількості осіб, вказаній в "Акті визначення контингенту осіб, які підлягають періодичним оглядам", так і кількості з кожної професії шкідливих і небезпечних факторів.
У графі 2 Списку осіб, які підлягають періодичному медичному огляду (ф. № 122/о) вказуються повністю прізвище, ім'я та по батькові працюючих, у графі 3 - стать (чол., жін.), у графі 4 - дата, місяць і рік народження (арабськими цифрами - 10.05,54), графі 5 - цех і дільниця, графі 6 - професія (посада), графі 7 - шкідливість (номер пункту(ів) згідно додатку 1 до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. № 45 та додатків 1 і 2 до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 року № 555), графі 8 - стаж роботи працівника в даних умовах (років).
Графи 9-11 Списку осіб, які підлягають періодичному медичному огляду (ф. № 122/о) заповнюються безпосередньо в лікувально-профілактичному закладі. У графі 9 - "Дата останнього огляду" вноситься фактична дата у вигляді: дата, місяць, рік (15.04.99) з відповідного пункту ф. № 123/о "Карта особи, яка підлягає медичному огляду" за попередній рік.
У графах 10 та 11 Списку осіб, які підлягають періодичному медичному огляду (ф. № 122/о) вказується перелік спеціалістів (терапевт, невропатолог тощо) та клінічних методів дослідження, які необхідно виконати під час проведення огляду. Дані для обох граф формуються на підставі графи 7 "Шкідливість" та відповідного їх переліку спеціалістів (графа 5) і досліджень (графа 6) з додатків 1 і 2 до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 року № 555.
На підставі Списку осіб, які підлягають періодичному медичному огляду (ф. № 122/о) фельдшером / медичною сестрою здоровпункту підприємства (в разі його відсутності - персоналом територіальної поліклініки, яка буде проводити огляди) на кожного працівника заповнюються пункти 1-12 "Картки особи, яка підлягає медичному огляду" (ф. № 123/о), яка передається лікувальному закладу, визначеному для проведення огляду.
"Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду" (ф. № 122/о) підписується представником власника, затверджується власником, узгоджується з головним лікарем CEC. Підписи названих осіб завіряються печатками.
"Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду" (ф. № 122/о) протягом року, наступного за роком проведення медичних оглядів, в одному примірнику зберігається в медичному закладі, який проводив періодичний медичний огляд, та в одному примірнику - в уповноваженому власником підрозділі підприємства.
Мінк Найм Ідент заЄ; ( « № п/п |
терство охорони здоров'я Укрг енування закладу ифікаційний код [РПОУ УЗГОДЖЕНО прізвище, ім'я та по батькові ф (назва санепідемстанції) » Прізвище, ім'я та по батькові |
їни ахівця) Р. Стать (чол., жін.) |
осіб, Дата і рік народження |
ЯКІ ІТІДЛ Цех, дільниця |
С ягають пс| (назва за Професія, посада |
ПИСОК )іодичном; сладу) Шкідливість |
і медичш У Стаж роботи у даних умовах |
іму огляд році Дата останнього огляду |
Код форми за ЗКУД Код закладу за ЗКПО МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма № 122/о Затверджена наказом МОЗ України 31.03.94 р. №45 ЗАТВЕРДЖЕНО (прізвище, ім'я та по батькові фахівця) (назва санепідемстанції) « » Р. У Підлягає огляду | |
Спеціалістами (вказати, якими) |
Клінічними методами дослідження (вказати, якими) | |||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стор.2ф.Х» 122/о | ||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пілпис представника власника (прізвище, імя та по батькові) Примітка: Графи 9, 10 і 11 заповнюються лікувально-профілактичним закладом після одержання списків від власника підприємства (закладу, організації) |