ОЗД / ЛИТЕРАТУРА / 09 / ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОЦЕССА ОФОРМЛЕНИЯ / 1
.pdf
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стор.8 ф.№ 112/0 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок обліку профілактичних спостережень |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Дата профілактичних оглядів дитини лікарями і спостережень медичної сестри |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вік дитини при огляді |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спеціальність лікаря |
|
|
|
|
Місяці першого року життя |
|
|
|
|
Квартал 2-го року |
|
Півріччя |
|
Роки життя |
|||||||||||||||||||
(медичної сестри) |
|
|
|
|
|
|
|
|
3-го року |
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в поліклініці |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата огляду дитини |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
1. Педіатр вдома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Травматолог ортопед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Невролог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(психоневролог) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Офтальмолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Стоматолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Інші спеціалісти |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дільнична медсестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ РАХІТУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГІМНАСТИКА І МАСАЖ |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
Призначення вітаміну Д2 |
|
|
|
|
Ультра |
|
Назва |
|
Вік |
|
|
Дата |
|
Відмітки про |
||||||||||||||
Мета |
|
Вид |
Разова доза і |
Дата |
|
|
|
|
Всього |
|
комплексу |
|
|
призначення |
|
виконання |
|||||||||||||||||
|
|
Дата |
|
|
фіолетове |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
призначення |
препара |
періодичність |
призна |
|
|
отримав |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
відміни |
|
|
опромінення |
1 комплекс |
|
1,5-3 міс. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
ту |
прийому |
чення |
|
|
на курс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 комплекс |
|
3-4 міс. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Профілактична |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 комплекс |
|
4-6 міс. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 комплекс |
|
6-9 міс. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Лікувальна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 комплекс |
|
9-12 міс. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор.9 ф.№ 112/0
ВИСНОВОК ЛІКАРЯ ПРО ХАРАКТЕР ХАРЧУВАННЯ ДИТИНИ
ВИГОДОВУВАННЯ
Грудне |
Змішане |
Штучне |
3 якого віку
По який вік
Причини переведення
На змішане вигодовування |
На штучне вигодовування |
Хвороба матері Відсутність матері Гіполактія Відсутність лактації
Вихід на роботу (навчання) По бажанню матері
Особливості і патологічні стани дитини Інші причини
Примітка: відповідна цифра обводиться кружком, при переводі на змішане вигодовування в колонці зліва, на штучне - в колонці справа.
Термін ведення першого прикорму
Дата введення прикорму |
Вік дитини |
|
|
|
|
Антропометричні дані на першому році життя
Вік |
Маса (вага) |
Приріст маси |
Окружність |
|
|
|
|
|
|||
(місяців) |
в грамах |
(ваги) |
Грудної клітки |
|
голови |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ю |
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор. 10 ф.№ 112/о |
|
|
ЕТАПНІ ЕШКРИЗ И НА 1-ому РОЦІ ЖИТТ Я |
|
|
|||
|
|
Короткі анамнестичні дані |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Загальні висновки |
в 1 місяць |
в 3 місяці |
в б місяців |
в 9 місяців |
в 12 місяців |
|
Лата |
Дата |
Дата |
Дата |
Лата |
||
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Характер вигодовування |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кількість зубів |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розмір великого тім'ячка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рівень фізичного розвитку |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рівень нервово-психічного розвитку |
|
|
|
|
|
|
(оцінка) |
|
|
|
|
|
|
Перенесені гострі захворювання |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наявність хронічних захворювань |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Висновок про стан здоров'я |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Підпис лікаря |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стор.ІІ ф.№ 112/р
ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ І РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ 2-го РОКУ ЖИТТЯ
Дата огляду
Вік дитини
Маса (вага)
Зріст
Окружність грудної клітки
Окружність голови
Стан харчування
Фізичний розвиток
Нервово-психічний розвиток
Огляд педіатра
Огляд стоматолога
Огляд офтальмолога
Лабораторні дослідження
Висновок
Призначення
Підпис лікаря
Стор.12ф.№ 112/0
ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ І РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ 3-го РОКУ ж и т т я
Дата огляду
Вік дитини
Маса (вага)
Зріст
Окружність грудної клітки
Окружність голови
Стан харчування
Фізичний розвиток
Нервово-психічний розвиток
Огляд педіатра
Огляд стоматолога
Огляд офтальмолога
Лабораторні дослідження
Висновок
Призначення
Підпис лікаря
0 0
оо
Стор.13ф.№ П2/о
ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ І РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИН И 3 3-Х ДО 7 РОКІВ (6 років, 11 місяців 29 днів)
Дата огляду
Вік дитини
Маса (вага)
Зріст
Окружність грудної клітки
Окружність голови
Стан харчування
Фізичний розвиток
Нервово-психічний розвиток
Огляд педіатра
Огляд стоматолога
Огляд офтальмолога
Лабораторні дослідження
Висновок
Призначення
Підпис лікаря
|
|
|
|
|
Стор. 14-15 ф.№ 112/0 |
||
|
|
|
ЛИСТОК ПОТОЧНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Характер |
|
|
|
|
|
Дата і |
Вік |
відвідувань |
|
|
Призначення, |
Спеціальність і |
|
місце |
(профілактичних, з |
Анамнез, клінічні дані |
Висновок (діагноз) |
||||
дитини |
включаючи харчування |
підпис лікаря |
|||||
огляду |
приводу |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
захворювання) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРИМІТКА : запис кожного відвідування слід підкреслювати лінією
Стор.16ф-№ 112/0
КАРТА ОБЛІКУ ПРОФІЛАКТИЧНИХ 1МУНІЗАЦІЙ І РЕАКЦІЙ НА ЩЕПЛЕННЯ
1. Планові щеплення
|
Щеплення проти |
|
Дата |
Вік |
Доза |
Серія |
Реакція |
||
|
|
проведення |
дитини |
місцева |
загальна |
||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцинація |
|
|
|
|
|
|
||
Туберкульозу |
Ревакцинація |
І |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинація II |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-е щеплення |
|
|
|
|
|
|
|
Вакцинація |
|
2-е щеплення |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3-є щеплення |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-а ревакцинація |
|
|
|
|
|
|
|
|
Поліомієліт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2-а ревакцинація |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3-я ревакцинація |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4-а ревакцинація |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифтерії, |
|
|
1-е щеплення |
|
|
|
|
|
|
кашлкжа, |
Вакцинація |
|
2-е щеплення |
|
|
|
|
|
|
правця |
|
|
3-є щеплення |
|
|
|
|
|
|
(АКДП) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-а ревакцинація |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифтерії, |
2-а ревакцинація |
|
|
|
|
|
|
|
|
правця |
3-я ревакцинація |
|
|
|
|
|
|
|
• |
(АДП) |
4-а ревакцинація |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Кору, |
1 -е щеплення |
|
|
|
|
|
|
|
|
паротиту, |
|
Назва препарату |
|
|
|
|
|
|
|
2-е щеплення |
|
|
|
|
|
|
|
||
краснухи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. НЕПЛАНОВІ І ЗНОВУ ВВЕДЕШ ПЛАНОВІ ЩЕПЛЕННЯ |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Щеплення |
1-е щеплення |
|
|
|
|
|
|
|
|
проти |
2-е щеплення |
|
|
|
|
|
|
|
|
гепатиту В |
3-е щеплення |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стор.17ф.№ 112/0
|
|
|
|
|
|
|
|
МЕДИЧНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ДО ПРОВЕДЕННЯ ЩЕПЛЕНЬ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назва проби |
|
Дата |
Вік дитини |
Доза |
Серія |
Результат |
|
Назва |
|
|
Перенесення щеплень |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
проведення |
|
|
|
|
|
щеплення |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
Причина |
|
Вказати, на |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
який строк |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакція манту |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Інші |
|
Дата |
Вік дитини |
Доза |
Серія |
|
Назва |
|
|
Реакція |
|
||||
щеплення |
|
проведення |
|
|
|
|
препарату |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
місцева |
|
|
загальна |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стор.18ф.112/о |
|
|
|
ЛИСТОК ПОТОЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ ДИТИНИ ПАТРОНАЖНОЮ СЕСТРОЮ |
|||
|
|
|
|
|
|
Дата |
Порядковий |
Вік |
Мета відвідувань (патронаж, виконання призначень лікаря, запрошення |
Відмітка про виконання призначень, поради, |
|
№ |
|||||
відвідувань |
дитини |
на щеплення та інше) |
та інше |
||
патронажу |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|