ОЗД / ЛИТЕРАТУРА / 09 / ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОЦЕССА ОФОРМЛЕНИЯ / 1
.pdf
|
|
|
сто |
р.З - 4. ф. № 025/ о |
|
ЛИСТОК ЗАПИСУ ЗАКЛЮЧНИХ (УТОЧНЕНИХ) ДІГНОЗГВ |
|
||
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
звернення |
|
|
В тому числі: |
Підпис |
(число, |
Заключні (уточнені) діагнози |
Вперше встановлений |
встановлений вперше при |
лікаря |
місяць, рік) |
діагноз (відмітки "+") |
профілактич ному |
|
|
|
|
|||
|
|
|
огляді (відмітки"+") |
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор.5. ф. №025/о |
|
|
|
|
|
В І Д О М О С ТІ ПРО ЩЕПЛЕННЯ |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Найменування |
Дата |
Вік |
Доза |
Серія |
Назва препарату |
Спосіб |
Реакція на щеплення |
Медичні протипоказання |
||
щеплення * |
введення |
Місцева |
Загальна |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
Щеплення проти...
* в графі 1 після найменування рядком нижче необхідно відмітити, яке щеплення: вакцинація чи ревакцинація
стор.6. ф.№025/о
|
|
ЛИСТОК ПРОФІЛАКТИЧНОГО ОГЛЯДУ |
||||
|
|
|
|
|
|
|
Найменування |
Кабінет № |
|
|
Рік і дата проведення |
||
обстеження |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Флюорографія |
|
|
|
|
|
|
органів грудної |
|
|
|
|
|
|
клітки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Огляд |
|
|
|
|
|
|
лікаря - акушер- |
|
|
|
|
|
|
інеколога |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитологічне |
|
|
|
|
|
|
дослідження |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Молочні |
|
|
|
|
|
|
залози |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Огляд |
|
|
|
|
|
|
лікаря - хірурга |
|
|
|
|
|
|
(лікаря -уролога: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обстеження |
|
|
|
|
|
|
прямої кишки) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТЕРМІНИ ТИМЧАСОВОЇ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ
№ листка непрацездатності |
Дата видачі листка |
Дата закриття |
ЗАКЛЮЧНИЙ ДГГНОЗ |
Лікар (П. 1. П.) |
|
непрацездатності |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
шаюрмАЦія П Р О Г О С П Т Г А Л В А Ц І Ю
Дата
Назва (число, ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ
місяиь, рік)
лікувального закладу, відділення
|
|
|
стор.9-32. ф. № 025/ о |
|
|
|
Щ О Д Е Н Н И К |
|
|
|
|
|
|
|
|
Місце проведення |
|
|
|
Дата |
лікування: поліклініка- І; |
Скарги хворого, |
Призначення, підпис лікаря |
|
вдома - 2; денний |
||||
звернення |
об'єктивні дані, діагноз, перебіг хвороби |
або консультанта |
||
стаціонар - 3; стаціонар |
||||
|
|
|
||
|
вдома - 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вкладний листок № 1 до ф. № 025/ о |
|
Дані профілактичного |
огляду за |
|
рік |
|||
пацієнта |
|
|
|
|||
|
|
(прізвище, ім'я, по-батькові) |
|
|
||
|
|
|
|
|
||
Обстеження |
| Дата |
Результат |
|
Підпис лікаря |
||
|
|
|
|
|
|
|
Зріст |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вага тіла |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Огляд лікарів - спеціалістів: |
|
|
|
|
|
|
Лікаря окуліста |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОБ |
|
|
|
|
|
Гострота |
|
|
|
|
|
|
зору: |
|
|
|
|
|
|
|
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Внутрішньоочний тиск |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛОРлікаря |
|
|
|
|
|
|
(гострота слуху) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікаря - стоматолога |
(огляд |
|
|
|
|
|
порожнини рота, стан зубів) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікаря акушер-гінеколога |
|
|
|
|
|
|
(акушерки оглядового |
|
|
|
|
|
|
кабінету із застосуванням |
|
|
|
|
|
|
цитології) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікаря - хірурга |
|
|
|
|
|
|
Пальцеве обстеження прямої |
|
|
|
|
|
|
кишки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
140
оборот вкладного листка № 1 до ф. № 025/ о
Обстеження Дата Результат
Підпис
лікаря
Лікаря невропатолога
Лікаря терапевта Артеріальний тиск
Інших лікарів - спеціалістів (дописати)
Дані лабораторних та інструментальних досліджень
Назва дослідження |
Дата |
Результат |
Аналіз крові: НВ
ШЗЕ, цукор
Аналіз сечі на білок, цукор
ЕКГ
Флюорографія
Інші дослідження (вписати)
вкладний листок № 2 до ф. № 025/ о
Щорічний епікриз на диспансерного хворого
Дата І І І І І І І
(число, місяці,, рік*)
Спостерігається з приводу (вказати захворювання)
Діагноз основний
Супутні
Кількість загострень протягом року
Проведене лікування
Група інвалідності (рік, дата)
Санаторно-курортне лікування
Підпис лікаря
оборот вкладного листка М> 2 до ф. № 025/о
План спостереження на наступний рік
Огляд лікарями - спеціалістами (вписати необхідних, рік та місяць огляду):
1.
2.
З.-
4.
Лабораторні, функціональні та інші дослідження (вписати)
Медикаментозне лікування (вказати препарати, які рекомендує лікар)
Реабілітація (медична, професійна)
Підпис лікаря