Токсические осложнения химиотерапии и борьба с ними.

Методические рекомендации для студентов, ординаторов и врачей практического здравоохранения.

Доцент в.В. Хвостовой.

В настоящее время, всвязи с ростом числа эффективных и доступных противоопухолевых лекарственных средств, химиотерапия (ХТ) оформилась в полноценную научную дисциплину со своей методологией и экспериментальной базой. Благодаря развитию этой области онкологии, целый ряд заболеваний (хорионэпителиома, лимфогранулематоз, агрессивные неходжкинские лимфомы, герминоклеточные опухоли, нефробластома, саркома Юинга, рак яичников, мелкоклеточный рак легкого) может быть излечен применением одной только химиотерапии. Также ХТ являясь компонентом комплексного лечения рака молочной железы, колоректального рака, сарком мягких тканей и костей, значительно повышает эффективность его лечения.

Однако, применяемая на современном этапе цитостатическая ХТ способна вызвать ряд серьезных побочных эффектов. Многие из химиопрепаратов (ХП) обладают очень узким коридором терапевтических доз и по дозе, необходимой для достижения противоопухолевого эффекта, не сильно отличаются от доз, способных вызвать токсический эффект с тяжелыми последствиями и даже летальным исходом. В онкологических клиниках Европы и США в отделениях химиотерапевтического профиля наблюдается большая летальность, чем в отделениях хирургии.

Токсических реакций и осложнений множество. Некоторые виды являются универсальными для большинства химиопрепаретов, некоторые специфичными только для одного из них. Четко разработанной классификации токсических осложнений не существует, мы в клинике придерживаемся следующей.

Основные виды токсических эффектов:

1. Гематологическая токсичность (проявляется угнетением ростков кроветворения и развитием инфекционных осложнений вплоть до нейтропенической лихорадки).

2. Токсичность на органы желудочно-кишечного тракта (тошнота и рвота, токсические мукозиты).

3. Нефротоксичность.

4. Нейротоксичность.

5. Кардиотоксичность.

6.Токсическая аллопеция.

7. Другие, более редкие виды токсичности.

Некоторые виды токсичности характерны для большинства групп химиопрепаратов, некоторые только для отдельных групп, некоторые – только для конкретных препаратов. Индивидуальные виды токсичности наиболее часто применяемых химиопрепаратов представлены в таблице1.

Таблица 1

Виды токсичности наиболее часто противоопухолевых препаратов

НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТОКСИЧНОСТИ
Блеомицин	Пульмониты, лихорадка, реакции гиперчувствительности, мукозит, десквамация эпителия
Карбоплатин	Миелосупрессия, тошнота и рвота
Цисплатин	Нефротоксичность, очень сильная тошнота и рвота, нейротоксичность
Циклофосфамид, Ифосфамид	Миелосупрессия, геморрагический цистит (Ифосфамид), умеренная или сильная тошнота и рвота, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
Цитарабин	Миелосупрессия, мукозит, сильная тошнота и рвота, нейротоксичность, конъюнктивит
Дакарбазин	Сильная тошнота и рвота, миелосупрессия, лихорадка, флебит
Доксорубицин, Фарморубицин	Миелосупрессия, кардиотоксичность, выраженная тошнота и рвота, алопеция, некроз при экстравазальном попадании
Этопозид, Вепезид	Миелосупрессия, гипотензия при быстром введении
5-Фторурацил	Миелосупрессия, мукозит, диаррея, флебит
Метотрексат	Миелосупрессия, мукозит, нефротоксичность, светочувствительность
Митоксантрон	Миелосупрессия, умеренная тошнота и рвота, кардиотоксичность
Мустарген	Миелосупрессия, сильная тошнота и рвота
Винкристин, Винбластин	Нейротоксичность (винкристин), некроз при экстравазальном введении, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, миелосупрессия (только винбластин)

Некоторые из этих токсических эффектов процессы становятся необратимыми или угрожающими жизни, поэтому упор должен делаться на их профилактику. Для снижения побочных эффектов ХП следует учитывать некоторые факторы. Так, миелосупрессия характерна для многих ХП, но некоторые не имеют этого действия, например, блеомицин и винкристин. Индивидуальные факторы значительно влияют на риск токсического воздействия, на костный мозг. У больных с низким базовым уровнем лейкоцитов или тромбоцитов, с предшествующими курсами химиотерапии или облучения, пожилым возрастом и снижением костномозгового резерва, при назначении ХТ учитывают их миелосупрессивный профиль. Например, если выведение миелотоксичного препарата зависит от экскреции его почками, то больной с нарушением функций почек будет иметь более высокий уровень препарата в крови и повышенный риск миелосупрессии. Если препарат используется в комбинации, то для предотвращения дополнительного токсического действия следует использовать меньшие дозы, чем при монотерапии.

Профилактика и лечение токсических эффектов основана на индивидуальном выборе режима химиотерапии, строгом динамическом клинико-лабораторном наблюдении и применении специфических антидотов.

Общепринятой классификации антидотов не существует, мы в клинике придерживаемся следующей.

Классификация антидотов химиопрепаратов и модификаторов

биологических реакций

1. Средства для предотвращения гематологической токсичности:

- полидан,

- беталейкин,

- колониестимулирующие факторы:

КСФ-Г - граноцит, нейпоген.

КСФ-ГМ - лейкомакс.

КСФ-Т - тромбопоэтин.

КСФ-Э - эпоэтин, рекормон.

2. Антиэметики (препараты для профилактики и лечения тошноты и рвоты):

- метоклопрамид,

- антагонисты рецепторов серотонина 3-типа:

зофран, навобан, китрил, латран.

3. Уропротектор (антагонист циклофосфана):

- уромитексан (месна).

4. Кардиопротектор (антагонист адриабластина):

- кардиоксан.

5. Антагонист метотрексата:

- фолинат кальция (лейковорин).

6. Биофосфонаты (уменьшают резорбцию костной ткани и гиперкальцийемию при метастазах в кости):

- бонефос, аредиа, зомета.

7. Универсальный цитопротектор:

- этиол.