Трансанальное иссечение
– выполняется при маленьких опухолях в нижних отделах прямой кишки. Также как и низкая передняя резекция, при выполнении трансанального иссечения опухоли не требуется формирование постоянной стомы и эта операция является сфинктер-сохраняющей. При этой операции хирург не удаляет всю прямую кишку, а только часть ее стенки, где находится опухоль. Так как при трансанальном иссечении удаляется только часть кишечной стенки, расположенные вблизи лимфатические узлы не удаляются.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал
(операция “низведения” или “протаскивания”) выполняется при раке средне- или верхнеампулярного отделов, когда нижняя граница опухоли находится на расстоянии 7-12 см от аноректальной линии. Существует несколько модификаций данного вмешательства, которые различаются способом формирования сигмо-анального анастомоза. Наиболее распространенными вариантами являются низведение сигмовидной кишки в анальный канал с избытком и формирование колоанального анастомоза двухрядным или однорядным швами. Довольно часто данные операции сопровождаются послеоперационными гнойно-септическими осложнениями. Зачастую имеют место и неудовлетворительные функциональные результаты, которые связаны, в первую очередь, с отсутствием у низведенной кишки ампулы, т.е. с утратой резервуарной функции. Многие авторы решение данной проблемы видят в формировании резервуарных колоанальных анастомозов, среди которых наибольшее распространение получил J-образный резервуар.
сигмовидную кишку погужают в полость малого таза, маркировав специальной лигатурой ее дистальный конец в месте предполагаемого пересечения. Тазовую брюшину зашивают вокруг кишки. Затем выполняется промежностный этап. начинается с плавного перерастяжения анального сфинктера. Ножницами рассекается слизистая оболочка прямой кишки по окружности выше гребешковой линии. По мере рассечения на низводимый отдел кишки проксимальнее линии рассечения слизистой оболочки накладывают 5-6 зажимов. Потягивая за них, тупо пальцем проходят через толщу кишечной стенки и затем рассекают стенку кишки на уровне рассечения слизистой оболочки. Кишку с опухолью протягивают наружу через анальный канал до уровня маркированного лигатурой. Дистальную часть низведенной кишки с опухолью отсекают и удаляют. Низведенная сигмовидная кишка фиксируется или подшиванием по окружности к слизистой оболочке анального канала, или подшиванием к коже промежности пятью - шестью одиночными швами.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке
выполняется в том случае, если невозможно осуществить низведение ободочной кишки по какой-либо причине. Чаще всего это бывает короткая брыжейка сигмовидной кишки, тяжелые сопутствующие заболевания, избыточная масса тела, что заставляет сузить объем хирургического вмешательства. Нет смысла в такой ситуации выполнять экстирпацию прямой кишки, так как эта операция относится к наиболее обширной и травматичной в сравнении с брюшно-анальной резекцией. Причиной отказа от низведения ободочной кишки в анальный канал могут быть осложнения, возникшие во время операции (кровотечение, вскрытие перифокального абсцесса и так далее).
Начинается эта операция, как и все операции на прямой кишке, со срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, перевязки магистральных сосудов, расправления брыжейки. Сигмовидная кишка прошивается сшивающими аппаратами, пересекается, концы ее погружаются в кисетные швы. Далее формируется забрюшинный канал как при экстирпации, проксимальный конец сигмовидной кишки выводится на переднюю брюшную стенку. Прямая кишка с опухолью выделяется со стороны брюшной полости до анального канала и удаляется через лапаротомную рану. После установки дренажей в полость таза ушивается тазовая брюшина, а также кисетным швом верхний край анального канала.
Брюшно-промежностная экстирпация -
производят при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, когда опухоль первой стадии (T1- 4N0-1M0) располагается на расстоянии до 6 см от аноректальной линии. Эта же операция должна осуществляться при инфильтративной форме рака средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки I—III стадии (T1-4N0-1Mo) независимо от уровня расположения опухоли, а также раке средне- и верхнеампулярных отделов III стадии (T4N0-1M0). При хирургическом вмешательстве кишечник выводится в левую подвздошную зону с наложением колостомы.
Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе с клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и наложении постоянного одноствольного противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку. Операция выполняется в два этапа из двух доступов абдоминального и промежностного.
После завершения мобилизации дистальной части сигмовидной кишки она подтягивается кверху. Пальпаторно определяется верхняя прямокишечная артерия у места ее от хождения от нижней брыжеечной артерии. Артерия и одноименная вена перевязывается и пересекаются.
Затем осуществляется мобилизация прямой кишки с обеих сторон. Выделение ее производится частично тупым, частично острым путем. При этом пара-ректальная клетчатка вместе с лимфатическими узлами должна смещаться от стенок таза к кишке. Накладываются зажимы на боковые связки, в которых проходят средние прямокишечные артерии. Последние перевязываются и пересекаются. Дальнейшая мобилизация прямой кишки производится строго вдоль брюшинно- промежностного апоневроза Дедонвилье-Салищева.
Одна из двух пластинок этого апоневроза покрывает предстательную железу с семенными пузырьками и семявыносящими протоками (у мужчин) или влагалище (у женщин), а другая — переднюю стенку прямой кишки. Мобилизация передней стенки прямой кишки осуществляется до мышц диафрагмы таза мобилизацию боковых стенок прямой кишки осуществляют рассечением ножницами соединительнотканных связей. Мобилизацию прямой кишки следует считать завершенной, когда она выделена вместе с футляром, образованным собственной фасцией.
Вслед за этим этапом начинается промежностный этап. Толстой нитью зашивается заднепроходное отверстие и отступя от него на 1-2 см производится окаймляющий разрез кожи. На кожные края вокруг ануса накладываются дополнительные швы для большей герметизации просвета прямой кишки. Далее рассекаются подкожная клетчатка, волокна прямокишечно-копчиковой мышцы и заднепроходно-копчиковая связка. Выделяется в пределах фасции
задняя стенка дистального отдела прямой кишки. Пересекается поперечная мышца промежности. При этом следует также попасть между двумя листками брюшно-ггромежностного апоневроза. Остро и тупо постепенно прямая кишка полностью отделяется от мочеиспускательного канала (или влагалища) предстательной железы, семенных пузырьков.