Тема «опухоли щитовидной железы»

Доброкачественные опухоли щитовидной железы

Среди доброкачественных опухолей щитовидной железы чаще всего встречается аденома. При пальпации определяется одиночный узел эластичной консистенции с гладкой поверхностью, четкими контурами, подвижный при пальпации. При наличии дегенеративных изменений с образованием фиброза и гиалиноза возможна более плотная консистенция. Обычно развитие заболевания бессимптомное, иногда с явлениями легко выраженного тиреотоксикоза. К неэпителиальным доброкачественным опухолям щитовидной железы относятся фиброма, лейомиома, гемангиома, тератома и др. Лечение описанных выше опухолей хирургическое.

Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы составляет около 1—2% в структуре онкологической заболеваемости в мире. В Украине заболеваемость раком щитовидной железы составляет около 1,5%. Женщины болеют в два — три раза чаще, чем мужчины. Максимальная заболеваемость отмечается в возрасте 40—65 лет. Облучение области щитовидной железы в возрасте до 21 года приводит к значительному повышению риска заболеть раком щитовидной железы, хотя латентный период, прослеженный на населении Хиросимы, достаточно длительный и составляет около 30 лет.

В этиологическом отношении опухоли щитовидной железы рассматриваются как дисгормональные. Они возникают на фоне торможения функции щитовидной железы, обусловленной недостаточностью йода и после приема антитиреоидных препаратов. Пролиферацию эпителия щитовидной железы стимулируют тиреотропные гормоны гипофиза и некоторые канцерогены. К основным причинам повышения заболеваемости раком щитовидной железы, в том числе и у лиц молодого возраста, в последнее время относят воздействие ионизирующей радиации и других вредных факторов окружающей среды. Не исключена и генетическая предрасположенность.

Патологическая анатомия. Из эпителиальных злокачественных опухолей щитовидной железы различают фолликулярный, папиллярный, недифференцированный и медуллярный рак. Редко встречается плоскоклеточный рак, который развивается из метаплазированного эпителия.

Фолликулярная аденокарцинома состоит из атипических фолликулярных клеток, долгое время остается локализованной, метастазирует гематогенным путем (легкие, кости), поэтому поражение лимфатических узлов наблюдается редко.

Папиллярный рак щитовидной железы в 50% является мультицентричным. Опухоль растет достаточно медленно н метастазирует преимущественно лимфогенно. Местное прогрессирование процесса приводит к образованию больших узлов, вызывающих деформацию шеи.

Недифференцированный рак является одной из наиболее злокачественных опухолей человека. Отличается инфильтративным ростом. Быстро растет и бурно метастазирует. Возникает редко, преимущественно в пожилом возрасте.

Медуллярный рак развивается из С-клеток, вырабатывающих кальцитонин. Лимфогенные метастазы при этой форме рака выявляются раньше и чаще, нередко имеет семейное распространение и часто сочетается с другими опухолями эндокринной системы. Характеризуется повышением уровня кальцитонина в сыворотке крови. Для щитовидной железы регионарными считаются шейные н верхние средостенные лимфатические узлы как на стороне первичной опухоли, так и на противоположной стороне. Отдаленные метастазы чаще определяются в легких, костях, головном мозгу и печени.

Клиническая картина рака щитовидной железы в начальных стадиях обычно бедна симптомами. В дальнейшем у части больных основным проявлением болезни является увеличение щитовидной железы или появление в ней плотного узла, у других — первыми проявлениями заболевания является метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. Рак щитовидной железы более чем у 85% больных развивается на фоне аденоматоза и узловых форм хронических неспецифических тиреоидитов. Среди узловатых образований рак составляет 25—30%. Тревожными сигналами являются — появление плотного бугристого узла, ускорение роста и изменение конфигурации имеющегося узла, появление безболезненных лимфатических узлов на шее, осиплость голоса, затрудненное глотание и др.

У четверти больных встречается аберрантная форма рака щитовидной железы, при которой наряду с массивным метастатическим компонентом, первичную опухоль удается обнаружить только при гистологическом исследовании.

Диагностика. Клиническое обследование на первых этапах остается ведущим методом. Бедность клинических проявлений и наличие скрытых форм течения затрудняют раннюю диагностику рака щитовидной железы. Сходная клиническая картина при аденоме и опухоли, растущей в капсуле, а также отсутствие четкой зависимости между изменением плотности и возможным озлокачествлением вследствие кальцификации и склерозирования кист и аденом щитовидной железы значительно затрудняют постановку диагноза. Для диагностики рака щитовидной железы используют ультразвуковую и радионуклидную диагностику, термографию, ангиографию. Однако основное место занимают морфологические исследования. Пункционная биопсия позволяет более, чем в 90% установить злокачественную природу новообразования, а в 60%: с ее помощью возможно определить гистологическую структуру. Определение уровня секреции кальцитонина при медуллярном раке возможно как для диагностики опухоли, так и на этапах диспансерного наблюдения для раннего выявления рецидива заболевания. В сомнительных случаях необходимо провести сроч-ное гистологическое исследование во время операции.

Классификация TNM

Т — первичная опухоль

ТО — первичная опухоль не определяется

Т1 — опухоль в пределах щитовидной железы до 1 см в диаметре.

Т2 — опухоль в пределах щитовидной железы до 4 см в

диаметре

ТЗ — опухоль в пределах щитовидной железы более 4 см в

диаметре

Т4 — опухоль любого размера с распространением за пределы капсулы щитовидной железы

Примечание: каждая Т-категория может быть разделена: а) солитарная опухоль; б) множественная опухоль

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

N — регионарные лимфатические узлы

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

NI — метастазы в регионарных лимфатических узлах (включая средостенные)

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

М — отдаленные метастазы

M0 — отсутствуют признаки отдаленных метастазов

М1 — наличие отдаленных метастазов

Мх — нет достаточно данных для определения отдаленных метастазов

Категории рТ, pN, рМ — соответствуют категориям Т, N, М.

Группировка по стадиям

Папиллярный и фоликуллярный рак

до 45 лет				45 лет и более
Стадия1	любое Т	Любое N	М0	T1	N0	M0
Стадия 2	любое Т	Любое N	М1	Т2	N0	M0
Стадия 3				Т3	N0	M0
Стадия 4				Т4	N0	M0
				Любое Т	N1	M0
					Любое N	M1

 

Медуллярный рак

Стадия 1	T1	N0	M0
Стадия 2	Т2-4	N0	M0
Стадия 3	любое Т	NI	M0
Стадия 4	любое Т	Любое N	М1

Недифференцированный рак

Стадия 4

любое Т, М

Лечение рака щитовидной железы в основном хиругическое. Лучевое лечение и химногормонотерапия используется либо как в комбинированном плане, либо с паллиативной целью.

Показания к оперативному лечению : опухоли щитовидной железы (фолликулярная аденома, рак щитовидной железы и подозрение на рак); узловой коллоидный зоб, превышающий в диаметре 3 см; узловой коллоидный зоб, увеличивающийся в размерах на фоне консервативной терапии; кисты щитовидной железы более 3 см с фиброзной капсулой, стабильно накапливающие жидкость после повторных пункций; компрессия органов шеи, загрудинное и внутригрудное распространение.

Объем хирургического вмешательства зависит от степени дифференцировки опухоли и распространенности процесса. оперативных вмешательства на щитовидной железе: экстирпация щитовидной железы (тиреоидэктомия); субтотальная резекция щитовидной железы; гемитиреоидэктомия с перешейком; субтотальная резекция доли с перешейком или без него. Минимально допустимой операцией при дифференцированных формах 1—II стадий является внекапсулярное удаление пораженной доли с перешейком (гемиструмэктомия), с обязательной тщательной и широкой ревизией щитовидной железы и зон регионарного метастазирования. Лимфаденэктомии проводятся только в случаях метастатического поражения лимфатических узлов в объеме фасциально-футлярной эксцизии.

Прогноз. 5-летняя выживаемость - при дифференцированных опухолях (папиллярная и фоликуллярная формы) составляет более 90%, при медуллярном раке 30—40%,-результаты лечения недифференцированного рака значительно хуже (5-летняя выживаемость равна нулю). Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими специальное лечение, осуществляется каждые 6 месяцев, ежегодно производится рентгенография грудной клетки, при подозрении на метастазы в кости — сканирование их.