Lektsii_po_VPKh / Тазовые органы
.docПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.
Особенности повреждений таза определяются обилием крупных артериальных и венозных сосудов, нервных стволов и их сплетений, а также наличием мочеполовых органов и прямой кишки. Даже ранения мягких тканей в сочетании с ранениями тазовых органов при своев- ременной и полноценной первичной хирургической обработке не иск- лючают опасность возникновения гнойных затеков, абсцессов, флег- мон, а также гнилостной и анаэробной инфекции. При повреждениях ягодичных артерий могут возникать интенсивные наружные кровотече- ния, а при нарушении целости подвздошных артерий и вен или их многочисленных разветвлений - внутренние (внутрибрюшинные и внут- ритазовые) кровотечения, нередко являющиеся причиной смерти ране- ных. Частый компонент повреждений таза - травмы нервных образований: ушибы, частичный и полный перерыв ветвей крестцового сплетения, седалищного и бедренного нервов. Огнестрельные переломы тазовых костей с преобладанием многооскольчатых и раздробленных, часто сопровождаются развитием шока, кровотечения и повреждением тазовых органов. Множественные очаги некроза в губчатых костях приводят к развитию стойких и тяжелых остеомиелитов, а при повреждениях тазобедренного сустава - гнойных кокситов. Ранения мочевыводящих органов и прямой кишки вызывают мочевую инфильтрацию межмышечных пространств, заполненных клетчаткой и загрязнение кишечным содержимым, угрожая развитием тяжелых инфекционных осложнений и усугубляя тяжесть течения раневого процесса.
Клиника и диагностика. Пальпация и перкуссия позволяют лока- лизовать место перелома. Так, при постукивании и надавливании на симфиз возникает боль в области переломов лобковых костей, а при давлении на седалищные бугры - в зоне повреждения седалищных костей. При легкой нагрузке ладонями на крылья подвздошных костей или большие вертелы бедер становятся болезненными зоны всех переломов тазового кольца. Вынужденное положение с согнутыми и разведенными нижними конечностями типа "лягушки" свойственно переломам седалищных костей, а с приведенными бедрами - переломам обеих ветвей лобковой кости. Симптом "прилипшей пятки", заключающийся в невозможности поднятия выпрямленной ноги на стороне повреждения, характерен для перелома верхней ветви лобковой кости. При бессознательном состоянии раненого ориентируются на деформацию тазового кольца, патологическую подвижность и крепитацию костных фрагментов. Имеет значение появление ранних (через 1-2 часа) подкожных кровоизлияний на промежности, в паховой и крестцово-ягодичных областях.
Обязательной диагностической манипуляцией должно быть исследование пальцем прямой кишки, которое дает важную информацию о смещении костных фрагментов, травме прямой кишки, предстательной железы и уретры. Во всех случаях необходимо исключить повреждение тазобедрен- ного сустава. При этом поколачивание по больному вертелу и по пятке вытянутой конечности, а также попытка движений в суставе вызывает резкую боль. При вертикальных переломах со смещением поврежденной части таза вверх диагностическую ценность представ- ляет относительное укорочение конечности на стороне перелома. Огнестрельные ранения мочевого пузыря составляют до 0,3% от всех ранений и 1/3 ранений мочеполовой системы. Наибольшее практическое значение имеет их разделение на внутри- и внебрюшинные. По видам повреждений различают: ушибы, непроникающие и проникающие ранения, касательные, сквозные и слепые. Не всегда входное отверстие раны находится в надлобковой области, иногда - в нижних боковых отделах живота, поясничной области, на промежности. Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида ранящего снаряда и степени наполнения мочевого пузыря мочей. Непосредственные ранения пузырной стенки огнестрельными снарядами вызывают не такие тяжелые и распространенные повреждения, как в случаях вторичных повреждений костными фрагментами при огнестрельных переломах таза или воздействии взрывной волны при минно-взрывных ранениях. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара. Ранящий снаряд, пройдя стенку мочевого пузыря, разрушает фасциальные перемычки между многочисленными фасциальными пространствами таза и соседних областей, создавая угрозу развития тяжелых мочевых затеков и флегмон. Внутрибрюшиные ранения (27,2% от всех ранений мочевого пузыря) опасны развитием мочевого перитонит. Симптомы раздражения брюшины проявляются рано, если повреждены еще и другие органы брюшной полости. Если же ранение пузыря изолированное, то клинические признаки мочевого перитонита могут проявиться через 2-3 суток. В этих условиях важное значение приобретают такие симптомы, как слабость, озноб, сухость во рту и жажда, повышение температуры тела, а местно - отсутствие при перкуссии над лобком контура мочевого пузыря у раненого, длительно не мочившегося. Истечение мочи из раны обычно наблюдается при широких раневых от - верстиях. При исследовании прямой кишки пальцем через несколько часов после ранения, нередко можно определить нависание ее передней стенки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве. Далее в области таза и промежности присоединяются изменения в подкожной клетчатке в виде пастозности и кровоизлияний сине-красного цвета. Достоверным признаком внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих часов. Дополнительные методы исследования позволяют уточнить диаг- ноз внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря. В первые часы после ранения выделяется небольшое количество мочи с примесью крови, а по прошествии нескольких часов - значительный объем (до 1-1,5 л и даже более - симптом Зельдовича). Этот признак является также патогномоничным для внутрибрюшинных ранений, указывая не только на количество выделяемой мочи, но и на реакцию брюшины в виде интенсивной экссудации на излившуюся в брюшную полость мочу. Диагностическое значение при обширных ранах паховой области и над лобком имеют специальные пробы; прием внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина, а также вливание через уретру окрашенной стерильной жидкости в мочевой пузырь. При положительных пробах происходит истечение окрашенной жидкости из раны. Ценным исследованием является цистография. Для ее выполнения через катетер вводят 200-250 мл 30% раствора рентгеноконтрастного вещества с добавлением антибиотиков и производят рентгенографию. Внебрюшинные ранения составляют большую часть (до 72,8%) ог-нестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны: задержка мочи, жалобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, боль и припухлость в надлобковой области, иногда имеются кровянистые выделения из уретры. Сразу после ранения мочевой пузырь перкуторно не определятся и лишь через несколько часов появляется притупление перкуторного звука. К концу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, появляются инфильтраты в области раневых отверстий. При исследовании прямой кишки пальцем выявляется инфильтрация тканей таза. Иногда у раненых может быть сохранено самостоятельное мочеиспускание небольшими порциями, чаще с примесью крови во всех порциях (тотальная гематурия). Общее состояние раненых ухудшается задолго до клинических проявлений мочевой инфильтрации: раненые предъявляют жалобы на боли и чувство припухлости в нижних отделах живота, недомогание, сухость во рту, у них отмечается тахикардия и артериальная гипертензия. При катетеризации мочевого пузыря обычно получают небольшие объемы мочи с примесью крови. На цистограммах выявляют затеки контрастного вещества в предвезикальную клетчатку и другие прост- ранства таза. Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевремен- ном дренировании приводит к развитию грозных инфекционных ослож- нений. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей начинается резорбция мочи в кровь, приводящая к выраженной инток-сикации. При мочевых затеках воспаление приобретает альтернативный характер без образования грануляционного вала вокруг пропитанных мочей тканей. Быстрому распространению мочевых затеков в клетчаточных пространствах способствует разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых урогематом. Огенстрельные ранения уретры встречаются несколько реже, чем повреждения мочевого пузыря (до 30% всех ранений мочеполовой системы). Преобладают ранения задней уретры (до 63%), почти всегда сочетающиеся с переломами лобковых и седалищных костей. Изолированные ранения наблюдаются, как правило, в висячей части и встречаются довольно редко. Различают ушиб; касательные, слепые и сквозные ранения с повреждением всех слоев стенки уретры; перерыв уретры; размозжение. Важное значение имеет определение хода раневого канала и выделение мочи через рану. Выделение мочи из раны во время мочеиспускания наблюдается только при легких ранениях без полного нару-шения проходимости мочеиспускательного канала. Чаще встречается задержка мочи, особенно при ранениях задней уретры. Нередко имеются скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры (уретроррагия). Безрезультатные и мучительные позывы к мочеиспусканию наступают обычно спустя несколько часов после ранения и обусловлены переполнением мочевого пузыря. Ректальное исследование, особенно в случаях перерыва уретры, дает ценный патогномоничный симптом - не удается определить пальцем предстательную железу из-за смещения ее гематомой. Самым информативным методом диагностики является восходящая уретрография. При перерывах уретры контрастное вещество не проникает в мочевой пузырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения. Огнестрельные ранения прямой кишки составляют до 0,5% всех ранений (среди ранений таза - 5,1%). Обращает внимание большой процент слепых ранений - 76%. В большинстве случаев ранения прямой кишки сочетаются с ранениями других органов таза, крупных сосудистых и нервных стволов, переломами тазовых костей. Диагностику может затруднить отдаленное расположение входного и выходного отверстий. Ранения подразделяются по анатомической локализации - ампу- лярного и промежностного отделов, а также по характеру повреждений стенки кишки - непроникающие и проникающие в ее просвет. Это обусловливает различное течение раневого процесса и возникновение характерных осложнений, что требует и различной хирургической тактики. Ранения ампулярного (тазового) отдела относится к категории тяжелых, так как при них создаются условия для свободного затекания кала за пределы кишки с последующим развитием тяжелых флегмон забрюшинной и тазовой клетчатки, нередко анаэробного характера. Это также создает условия для развития тяжелых остеомиелитов тазовых костей при их сопутствующем ранении. Диагноз ранения ампулярного отдела прямой кишки основывается на оценке хода раневого канала, выделения крови из заднего прохода (в 76% случаев), выделении кала и отхождении газов через рану, болей в прямой кишке, позывах на дефекацию, сопровождающихся выделением крови или гемморагического содержимого. При пальцевом исследовании прямой киш-ки обнаруживается кровь. Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протекает также неблагоприятно. Различают большие и малые, рваные и размозженные раны, с повреждением сфинктера и полным его отрывом от окружающих тканей. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить локализацию и размеры раны. Закрытые повреждения мочевого пузыря и уретры. Переломы костей таза при закрытых травмах в 4-8% случаев сопровождаются разрывами мочевого пузыря, при этом преобладают внебрюшинные повреждения (до 80%). Причиной обычно является перфорация мочевого пузыря осколками тазовых костей, чаще лобковых, реже - седалищной, а иногда и подвздошной костей. В этих случаях повреждается главным образом шейка и передняя стенка мочевого пузыря. Эти разрывы, чаще одиночные, имеют набольшие размеры и неправильную форму. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря рассматриваются как повреждения органов живота. Такие разрывы происходят, как правило, при переполненном мочевом пузыре вследствие гидравлического эффекта. Сравнительно редко могут встречаться двухэтапные разрывы мочевого пузыря, когда неполный разрыв спустя некоторое время вследствие переполнения мочевого пузыря или разрушающего действия мочи на оставшиеся в целости слои стенки пузыря превращается в полный. Отрыв мочевого пузыря от уретры встречается редко – при крайне тяжелых разрушениях тазового кольца. Закрытые повреждения уретры встречаются в среднем у 10% пострадавших с переломами костей таза (у мужчин они составляют до 40%). Наиболее частым видом повреждения уретры является ее перерыв в перепончато-луковичной части (71%), реже выявляются боковые разрывы стенки (26%) и лишь в 3% случаев - надрывы слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Основным механизмом повреждения уретры при переломах костей таза является резкое смещение лобково-симфизарного костного сегмента с разрывом мышц и связок.
Медицинская помощь на этапах эвакуации. Первая медицинская и доврачебная помощь заключается в наложении повязок и выполнении инъекций наркотических анальгетиков. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними конечностями; под коленные суставы следует уложить скатку шинели или вещевой мешок. Первая врачебная помощь состоит в проведении неотложных противошоковых мероприятий и предупреждении раневой инфекции. При острой задержке мочи без уретроррагии допустима осторожная катетеризация уретры мягким катетером. В случае неудачной попытки катетеризацию не следует повторять, а для опорожнения мочевого пузыря произвести капиллярную пункцию. Следует отметить, что эта простая процедура в определенных случаях (при переломах костей таза, сопровождающихся смещением мочевого пузыря, внутритазовой гематомой) представляет некоторые технические трудности, при переломах костей таза предпочтение отдается внутритазовой новокаиновой блокаде. Для этого в положении раненого на спине на 1 см кнутри от передне-верхней ости анестезируют участок кожи раствором новокина. Затем длинной иглой к внутренней поверхности подвздошной кости вводят раствор новокаина, передвигая иглу кзади. Вводят 0,25% раствор новокаина на стороне перелома в количестве 200-300 мл. Для временной остановки кровотечения из глубоких ран ягодичной области при повреждениях ягодичных сосудов применяют тугую тампонаду ран. Заканчивают эту манипуляцию наложением кожных швов. На этапе квалифицированной медицинской помощи при медицинской сортировке выделяют следующие группы раненых: с острым массивным кровотечением; с внутрибрюшинным повреждением тазовых органов; с внебрюшинным повреждением тазовых органов; с закрытыми и открытыми переломами костей таза без угрожающего кровотечения и повреждений тазовых органов; с повреждением мягких тканей. Раненым первой и второй групп квалифицированная помощь оказывается по неотложным показаниям. Раненым третьей группы (внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, а также ранения уретры) квалифицированная хирургическая помощь вынужденно (в условиях массового поступления раненых) может быть отсрочена и перенесена в лечебные учреждения госпитальной базы. Всем остальным раненым оперативные вмешательства будут производиться во вторую очередь. Перевязка глубоко расположенных ягодичных сосудов при их ранении трудна и малоэффективна, Поэтому нередко приходится преби-гать к операции перевязки внутренней подвздошной артерии. При от-сутствии признаков повреждения органов живота применяется внебрю-шинный доступ к подвздошной артерии по Н.И.Пирогову. При производстве лапаротомии перевязка артерии выполняется из внутрибрюшинного доступа. При внебрюшинном ранении мочевого пузыря выполняют цистостомию по передней стенке продольным линейным разрезом. Далее производят тщательную ревизию пузыря с помощью длинных крючков, удаляют сгустки крови и инородные тела и осматривают раны стенки пузыря. В случаях локализации ран на передней и боковых поверхностях следует ушивать рану с наружной стороны двухрядным узловым кетгутовым швом. В тех случаях, когда рана располагается на передней стенке мочевого пузыря по средней линии достаточно ушить ее снизу, а в верхнем углу установить эпицистостомическую трубку. Обязательным мероприятием при внебрюшинных ранениях мочевого пузыря является дренирование урогематомы околопузырной клетчатки. Наиболее распространенными методами дренирования являются: по Буяльскому-Мак-Уортеру - через запирательное отверстие на верхнюю треть бедра; по П.А.Куприянову - под нижнюю ветвь лобковой кости параллельно уретре на промежность. Лечение повреждений уретры требует индивидуального подхода. Первой задачей является отведение мочи путем наложения эпицистос- томы и дренирования урогематомы, полноценная первичная хирурги- ческая обработка поврежденных мягких тканей и костей. При наибо- лее частых видах закрытых повреждений уретры - перерывах задней ее части - операцию следует начинать с цистотомии и попытки проведения через поврежденную уретру полихлорвиниловой трубки диаметром 6-8 мм с сопоставлением разорванных концов уретры путем "встречного бужирования". При неполных повреждениях уретры (боковых разрывах и надрывах слизистой) необходимо оставлять в мочеиспускательном канале постоянный катетер, проведенный обычным путем в мочевой пузырь. При ранениях и закрытых повреждениях внебрюшинной (тазовой) части прямой кишки практически во всех случаях, за исключением очень низких и небольших ран, производится наложение двуствольного ануса, что не исключает обязательной первичной хирургической обработки раны промежности. В любом случае ранения кишки следует дренировать параректальную клетчатку. При высоком расположении раны (над сфинктером) следует дренировать ишиоректальное пространство и полость малого таза через широкий доступ, осуществляемый дугообразным разрезом от одного седалищного бугра к другому между задним проходом и копчиком. Эвакуацию раненых с повреждением прямой кишки осуществляют через 5-7 дней после стабилизации жизненно важных функций и формирования двуствольного ануса. На этапе специализированной медицинской помощи (в госпиталях) окончательно уточняют диагноз с помощью специальных методов исследования (выделительной урографии, цистоскопии, фистулографии и др.), устанавливают показания к дальнейшему лечению. Задачами специализированного урологического отделения госпиталя являются: профилактика и лечение восходящей уроинфекции; предупреждение и лечение осложнений мочевой инфильтрации тканей (затеков, абсцессов, флегмон, остеомиелитов, свищей); восстановление проходимости мочеполового тракта, закрытие эпицистостом мочевого пузыря.