PVB_shpory_gotovo / 20

Билет 20

1. Пульсом называются ритмические колебания стенки артерий, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы.

Свойства пульса:

Симметричность, ритм, частота, напряжение, наполнение, форма.

Виды пульса:

Различный; Ритмичный; Неритмичный; Частый; Редкий; Дефицитный; Твердый; Мягкий; Полный; Пустой; Большой; Высокий; Малый; Нитевидный; Равномерный;

Неравномерный; Перемежающийся; Скорый; Подскакивающий; Медленный; Дикротинеский; Парадоксальный;

Исследование пульса в основном проводят на лучевой артерии, но также его изучают и на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы и др.

Исследовать пульс на различных артериях особенно необходимо при подозрении на их поражение (при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе, тромбозах сосудов).

При пальпации пульса кисть исследуемого охватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на передней его поверхности. Нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна под пальцами ощущается в виде расширения артерии. Пульс на лучевых артериях может быть неодинаковым, поэтому в начале

исследования нужно пальпировать его на обеих лучевых артериях одновременно, двумя руками.

Различают прямую и объемную сфигмографию. При прямой сфигмографии регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии, для чего на исследуемый сосуд накладывают пелот или воронку. Объемная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объема участка тела (обычно конечности). Регистрируется объемная сфигмограмма с помощью манжетки, накладываемой на конечность. Кривые, получаемые при прямой и объемной сфигмографии, существенно не отличаются друг от друга.

На форму пульсовой кривой влияет отдаленность артерии от сердца, поэтому различают сфигмограммы центральные и периферические. К первым относятся сфигмограммы сонных и подключичных артерий, ко вторым — сфигмограммы лучевой, бедренной артерий, объемные сфигмограммы конечностей.

Нормальная сфигмограмма. У здорового человека как на центральной, так и на периферической сфигмограмме отмечается крутое восходящее колено — анакрота, вершина кривой и более пологое нисходящее колено — катакрота. На катакроте периферических сфигмограмм регистрируются мелкие добавочные зубцы, из которых один выражен больше других. Этот зубец называется дикротическим; его происхождение объясняют отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы сердца. Центральные сфигмограммы отличаются от периферических наличием преанакротического колебания, более крутой анакротой, выраженной инцизурой на катакроте, соответствующей моменту закрытия аортального клапана, и малой дикротической волной. При оценке сфигмограммы обращают внимание на форму пульсовых волн, быстроту подъема анакроты и падения катакроты, величину амплитуды колебания пульсовой волны, величину дикротической волны и др.

Дефицит пульса, редкие формы пульса

При частых неритмичных сокращениях сердца отдельные систолы левого желудочка могут быть настолько слабыми, что изгнания в аорту крови совсем не последует либо ее поступит так мало, что пульсовая волна не достигнет периферических артерий. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс — дефицитным (pulsus deficiens). Чем больше дефицит пульса, тем неблагоприятнее это сказывается на

кровообращении. Для выявления дефицита пульса необходимо в течение минуты подсчитать ЧСС при аускультации и пульсовых волн при ощупывании пульса в одну минуту двумя исследователями.

парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Особенности его заключаются в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Он появляется при сращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха.

Перемежающийся или альтерирующий пульс возникает в случае тяжелых поражений миокарда в этом случае возможно чередование больших и малых пульсовых волн (из-за слабости сократительной способности миокарда)

2. Синдром уплотнения легочной ткани

Причины: пневмония, пневмосклероз, инфаркт легкого Жалобы: кашель сухой или с мокротой, одышка Объективно: отставание пораженной стороны в акте дыхания, Голосовое дрожание усилено, Перкуссия: притупление перкуторного звука,

Аускультация – патологическое бронхиальное дыхание (инфильтративное), Побочные дыхательные шумы - влажные мелко и среднепузырчатые звучные хрипы Бронхофония – усилена.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БРОНХОПНЕВМОНИИ

Очаговая пневмония развивается при переходе воспалительного процесса с бронхов на легочную ткань. Очаг воспаления ограничивается одной или несколькими дольками (дольковая, лобулярная, катаральная)

Пневмония развивается постепенно, на фоне острых респираторных инфекций или трахеобронхита.

Основной симптом заболевания –кашель со слизисто-гнойной мокротой. Больные жалуются на субфебрильную или умерено высокую лихорадку. Лихорадочный период длится 2-3 дня. Боли в грудной клетке при дыхании и кашле бывает редко (при близком расположении очага воспаления к плевре), менее интенсивна и может отсутствовать. Одышка не характерна, может быть в пределах 21-30 дыханий в минуту, например при тяжелой пневмонии, у пожилых людей.

При наличии крупного пневмонического очага, расположенного на поверхности выявляются следующие физикальные данные:

При пальпации усиление голосового дрожания. При перкуссии притупление перкуторного звука.

При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, влажные мелко и среднепузырчатые хрипы на определённом участке. Бронхофония усилена.

При глубоком расположении воспалительного очага и его небольших размеров объективные данные не отличаются от таковых при бронхите.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Лабораторный синдром воспаления неспецефичен, выраженность его зависит от обширности поражения легочной ткани.

ОАК: При очаговой пневмонииумеренный нейтрофильный лейкоцитоз (10-15), ускорение СОЭ. У некоторых больных показатели лейкоцитов остаются нормальными.

ОАМ: при крупозной пневмонии выявляются протеинурия, иногда микрогематурия.

Биохимический анализ крови: повышение а2- и у-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, ЛДГ-3, появление СРП

Анализ мокроты общий и посев мокроты на выявление возбудителя и на чувствительность к антибиотикам. При крупозной пневмонии много эритроцитов и фибрина –в стадию красного опеченения, лейкоцитов –в стадию серого опеченения, в стадию разрешениядетрит из разрушенных лейкоцитов и много макрофагов. При очаговой пневмонии много лейкоцитов, макрофагов, клеток цилиндрического эпителия.

Спирография – нарушение вентиляции по рестриктивному типу.

6.Рентгенологическое исследование. Рентгеноскопия и рентгенография легких являются важнейшими методами диагностики пневмонии. При необходимости томография.

При очаговой пневмонии воспалительная инфильтрация локализуется в виде отдельных очагов (поражение одного или нескольких сегментов).

Схема лечения пневмонии.

1.Лечебный режим.

2.Рациональное лечебное питание.

3.Медикаментозная терапия

-этиотропная;

-патогенетическая;

-симптоматическая.

4.Физиотерапевтическое лечение ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика.

-При тяжелом клиническом течении пневмоний с выраженной интоксикацией -Больные с тяжелой сопутствующей патологией -Невозможность организации качественного амбулаторного лечения

Постельный режим назначается в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Через 3 дня после этого назначают полупостельный режим, а далее палатный.

Этиологическое лечение

Антибиотикотерапия. Принципы антибактериальной терапии:

-лечение назначается как можно раньше, до выявление и идентификации возбудителя;

-лечение должно проводиться под клиническим и бактериологическим контролем с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;

-антибактериальные средства должны назначаться в оптимальных дозах;

-лечение антибиотиками длится до исчезновения интоксикации, нормализации температуры (не менее 3-х дней стойко нормальной температуры), физикальных данных в легких, рассасывание воспалительной инфильтрации в легких по рентгенологическим данным, наличие «остаточных» явлений пневмонии не является показанием для продолжения антибактериальной терапии; при отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его меняют, при тяжелых пневмониях антибиотики комбинируют;

-недопустимо бесконтрольное лечение антибиотиками;

-длительность назначения одного антибиотика не более 10-14 дней;

-при длительном применении антибиотиков в организме может развиваться дефицит витаминов группы В в результате нарушения его синтеза в кишечнике, что требует коррекцию витаминного дисбаланса, необходимо также диагностировать вовремя кандидоз;

-в ходе лечения целесообразно контролировать показатели иммунного статуса;

-ступенчатая терапия-2-3 дня-инъекции; далее –таблетированые антибиотики.

Патогенетическая терапия:

1. Восстановление дренажной функции бронхов:

а) отхаркивающие (травяные, ферменты, солевые отхарк.); 2.Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры.

а) бронходилататоры (эуфиллин, теофиллин,теопэк)

б) стимуляторы b2-адренорецепторов (беротек, сальбутамол, алупент) 3.Иммуномодуляторы (дибазол, метилурацил, нуклеотит Na, в тяжелых случаях-Т- активин; тимолин, задитен);

4.Антиоксидантная терапия (вит.Е, аевит, эссенциале).

5.Борьба с интоксикацией (гемодез, 5% раствор глюкозы, при токсической энцефалопатиипирацетам)

3.Симптоматическая:

Противокашлевые препараты ( в первые дни заболевания, когда кашель болезненный, сухой)- либексин (ненарк.), кодеин, кодтерпин (нарк.).

Жаропонижающие и болеутоляющие, противовоспалительные. Назначаются для уменьшения воспалительного отека, улучшение микциркуляции. (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, вольтарен, анальгин)

Сердечно-сосудистые-(коллапс-женьшень, сапарал, пантокрил; гепарин (разжижает мокроту, цементирует альв.-капиляр. мембрану, сохраняет сурфактант). Глюкокортикоиды (инф.-токсич. шок, затяж.пневмония, при тяж. лекаств. ослож.)

Реабилитация

Рассасывающая терапия, начиная с 1-го дня после нормализации t. Индуктотермия, УВЧ, электрофорез, лазеротерапия, Массаж, ЛФК

3. Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы Обзорная рентгенография дает представление о размерах и расположении почек,

наличии теней конкрементов. Рентгенография позволяет выявить врожденное отсутствие почки, аномалии их расположения.

При увеличении обеих почек следует думать о гидронефрозе, поликистозе почек, амилоидозе или миеломной болезни и лимфоме.

Уменьшение в размерах обеих почек может наблюдаться, например, в конечной стадии гломерулонефрита.

Одностороннее увеличение почки может свидетельствовать об опухоли, кисте, гидронефрозе, а уменьшение - об атрофическом пиелонефрите, врожденной гипоплазии, ишемической почке.

В последнее время этот метод исследования все больше вытесняется УЗИ.

Экскреторная (внутривенная) урография.

После внутривенного введения контрастного вещества удается визуализировать тени почек, их чашечно-лоханочную систему и мочевыводящие пути.

Метод дает возможность судить о размерах и расположении почек, их функциональной способности.

Противопоказано при ХПН, непереносимости йодистых препаратов, подозрение на миеломную болезнь.

Ретроградная пиелография.

Контрастное вещество вводят при цистоскопии и катетеризации мочеточника. Этот метод позволяет оценить степень, тип, причины и протяженность обтурации мочеточника. Он проводится также в тех случаях, когда не удается выполнить экскреторную урографию из-за нарушенной функции почек или аллергии к рентгеноконтрастным веществам.

Компьютерная томография (КТ).

КТ дает представление о характере и протяженности объемных поражений почек, позволяет выяснить природу забрюшинного образования, смещающего нормальный мочевой тракт.

Часто удается определить степень распространения опухоли за пределы почки. Так как КТ достаточно дорогостоящий метод и связан с радиационным облучением пациента, он используется в наиболее сложных диагностических случаях, чаше для выявления опухолевых процессов.

Магнитно-резонансная томография (MPT). MPT дает возможность получить непосредственное изображение в трех плоскостях: поперечной, фронтальной и сагиттальной.

Морфологическая картина воссоздается как трехмерная реконструкция ткани и удается получить дополнительные данные об опухоли почек, которые невозможно было диагностировать другими методами, обнаружить сосудистые и околопочечные изменения (аневризмы, артерио-венозные свищи, тромбоз или новообразования). Кроме того, при кистозных поражениях почек МРТ позволяет судить о характере кистозной жидкости, а также помогает отличить кровотечение от инфекции.

Ангиография. Этот метод позволяет визуализировать сосудистую систему почек путем введения рентгеноконтрастного препарата через катетер в брюшную аорту. При ретроградном методе катетер вводится через бедренную или подмышечную артерию и направляется в просвет аорты. При транслюмбальном методе проводят чрезкожную пункцию аорты.

Ангиография является наиболее инвазивным из всех методов визуализации почек, поэтому она применяется только по особым показаниям.

Радиоизотопная ренография. Больному внутривенно вводят гиппуран, меченный 131I, и регистрируют функцию каждой почки в отдельности.

Это исследование показано при хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, туберкулезе почек, амилоидозе и т.д.

Оно позволяет диагностировать опухоли, туберкулезное поражение и другие деструктивные процессы в почках.

Помимо этого, радионуклидные клиренс-методы дают возможность выявить нарушения уродинамики и помогают в диагностике реноваскулярной гипертонии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определить размеры,

расположение почек и их структуру, а многопозиционное исследование позволяет оценить состояние чашечно-лоханочной систе­мы и контуров почек.

В клинической практике УЗИ эффективно используется для диагностики поликистозной болезни и опухолей почек, гидронефроза, околопочечного скопления жидкости или внутрипочечного кровотечения, нефролитиаза, аденомы предстательной железы и других заболеваний.

Биопсия почки дает возможность прижизненной, гистологической диагностики различных вариантов гломерулонефрита, позволяет установить природу почечного заболевания, а также оценить результаты проводимого лечения и дать прогноз обратимости или прогрессирования почечного поражения.

Противопоказаниями для биопсии почки являются: нарушения свертывания крови, тяжелая артериальная гипертензия, инфицирование в месте предполагаемой биопсии и некоторые другие состояния.

Цитологическое исследование мочи проводится при осуществлении скрининговых программ, направленных на раннее выявление опухолевых заболеваний, а также с целью контроля за состоянием больных после резекции опухоли мочевого пузыря.