PVB_shpory_gotovo / 39

Билет 39 Вопрос 1

Сердечный толчок

В норме сердечный толок не определяется; только у худощавых пациентов и у лиц с астеническим телосложением в этой области можно обнаружить еле заметную пульсацию. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о гипертрофии правого желудочка. Для выявления сердечного толчка ладонь правой руки кладут продольно на грудную клетку между левым краем грудины и левым соском (молочной железой). При этом концевые фаланги указательного, среднего и безымянного пальцев должны находиться в третьем межреберье. Кисть при ощупывании слегка прижимают к грудной стенке. При наличии сердечного толчка в области IV-V межреберье слева от грудины будут определяться ритмичные, синхронные с пульсом колебания. Т.о., с.т. пальпируют в области абсолютной тупости сердца - IV-V межреберье слева от грудины и говорит о гипертрофии и дилатации правого желудочка Причины возникновения сердечного толчка:

-Гипертрофия и дилатация правого желудочка

1)Митральный стеноз

2)Недостаточность 3-х створчатого клапана

3)Хроническое легочное сердце

Систолическое дрожание – прилоить ладонь к верхушке сердца, пресистолическое – к основанию сердца. Значение – диагностика пороков сердца

Вопрос 2

Язвенная болезнь - самостоятельное (первичное) хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области, при котором в результате нарушения регулирующих нервных и гормональных механизмов и расстройств желудочного пищеварения образуется язва желудка или 12перстной.

Этиология.

Инфицирование Helicobacter pylori

Острый и хронический психоэмоциональный стресс. Закрытая травма черепа.

Нарушение режима питания, несбалансированное питание.

Воздействие местных физических, химических, термических раздражителей. Курение. Алкоголь.

Лекарственные средства, раздражающие и повреждающие слизистую оболочку желудка. Это ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства (прежде всего, индометацин), резерпин, глюкокортикоиды.

Хронические нарушения дуоденальной проходимости. Заболевания, способствующие развитию язвенной болезни (ХБ, БА,

эмфизема легких заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся развитием гипоксемии и ишемии органов и тканей, в том числе желудка; цирроз печени; заболевания поджелудочной железы.

Патогенез

Язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки развивается вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12перстной кишки в сторону преобладания факторов агрессии.

Факторы агрессии

Хеликобактерная инфекция

Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина

Проульцерогенные алиментарные факторы

Обратная диффузия водородных ионов

Дуоденогастральный рефлюкс

Снижение моторной функции желудка и длительная задержка желудочного содержимого

Ускорение моторно-эвакуаторной функции желудка

Ускорение моторно-эвакуаторной функции желудка

Аутоиммунная агрессия

Типичная клиническая картина

Клиническая картина язвенной болезни имеет свои особенности, связанные

с локализацией язвы,

возрастом больного,

наличием сопутствующих заболеваний и осложнений.

Ведущими субъективными проявлениями заболевания являются болевой и диспепсический синдромы.

Болевой синдром

Боль является основным симптомом язвенной болезни и характеризуется следующими особенностями.

Также есть одышка, диспепсия, рвота и тошнота.

При пальпации и перкуссии живота при неосложненной язвенной болезни выявляются следующие симптомы:

умеренная, а в периоде обострения выраженная болезненность в эпигастрии, локализованная.

При язве желудка болезненность локализуется в эпигастрии по средней линии или слева, при язве 12перстной кишки - больше справа;

перкуторная болезненность - симптом Менделя. Этот симптом выявляется путем отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигастральной области. Соответственно локализации язвы при такой перкуссии появляется локальная, ограниченная болезненность. Иногда болезненность ярче выражена на вдохе. Симптом Менделя обычно указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки желудка или 12-перстной кишки с развитием пери процесса;

Локальное защитное напряжение передней брюшной стенки, более характерно для язвы 12-перстной кишки при обострении заболевания.

Происхождение этого симптома объясняется раздражением висцеральной брюшины, что по механизму висцеро-моторного рефлекса передается на брюшную стенку.

По мере купирования обострения защитное напряжение брюшной стенки прогрессивно уменьшается.

Лабораторные и инструментальные данные

OAK: Наблюдается тенденция к увеличению количества эритроцитов и гемоглобина. Но эти показатели не велики.

Причины, ведущие к эритроцитозу и увеличению показателей гемоглобина при язвенной болезни, неизвестны.

Предполагается повышенное всасывание в тонком кишечнике микроэлементов кобальта и меди, стимулирующих эритроцитоз.

Имеется также тенденция к замедлению СОЭ.

Исследование секреторной функции желудка: В качестве стимулятора желудочной секреции сейчас предлагается использовать пентагастрин, реже - гистамин.

Рекомендуется определять показатели базальной секреции, а также максимальную кислотную продукцию (МАО).

Уровень МАО позволяет судить о количестве обкладочных клеток.

Секреторная функция желудка при язвенной болезни повышена, особенно при дуоденальной язве.

При язве желудка она повышена или нормальна.

3. Анализ кала на скрытую кровь (с помощью реакции Грегерсена-Вебера) имеет диагностическое значение.

Эндоскопическое исследование.

Для язвенной болезни типична хроническая язва.

По эндоскопическим признакам различают активную, рубцующуюся язвы и послеязвенные рубцы. При ФЭГДС выявляются следующие признаки, характерные для обострения язвенной болезни:

•язва имеет округлую или овальную, иногда полигональную или щелевидную форму;

•края язвы имеют четкие границы, гиперемированы, отечны;

•край язвы, обращенный к кардиальному отделу, несколько

подрыт, нависает над дном язвы, дистальный край более пологий;

• дно язвы покрыто фибринозными наложениями серовато-

белого или желтоватого цвета; можно видеть признаки недавнего кровотечения;

5.Рентгенологическое исследование.

При рентгеноскопии желудка выделяют прямой и косвенные признаки язвы.

Прямым признаком язвы является обнаружение «ниши» - ограниченного выступа на контуре желудка или 12-перстной кишки в месте расположения язвы.

«Ниша» может быть различной формы: округлой, овальной, щелевидной, конической или неправильной.

Лечение в активной фазе заболевания (т.е. в периоде обострения) включает следующие основные направления:

Этиологическое лечение.

Лечебный режим.

Лечебное питание.

Медикаментозное лечение.

Фитотерапия.

Применение минеральных вод.

Физиотерапевтическое лечение.

Местное лечение долго не заживающих язв.

Вопрос 3

Схема:

1.Паспортная часть

2.Субъективное исследование – жалобы с детализацией, расспрос по системам, анамнез болезни, жизни

3.Объективное исследование – общий осмотр, осмотр по системам

4.Предварительный диагноз

5.План обследования

6.Клинический диагноз

7.План лечения

8.Назначения, ежедневные осмотры

9.Выписной эпикриз