PVB_shpory_gotovo / 3

Б-3

1вопрос.

Общий осмотр

1.Общее состояние

2.Соответствие внешнего вида возрасту

3.Сознание

4.Положение тела

5.Выражение лица

6.Телосложение

Рост, вес, упитанность

7.Кожа с ее дериватами

8.Подкожная клетчатка

9.Лимфатическая система

10.Мускулатура

11.Кости

12.Суставы

13.Позвоночник

14.Голова, глаза, нос, губы

15.Шея

16.Температура тела

Ли орадка (лат. febris) — неспецифический типовой патологический процесс, одним из признаков которого является изменение терморегуляции и повышение температуры тела.

Виды лихорадок

В зависимости от степени повышения температуры различают следующие виды лихорадок:

1) субфебрильная температура - 3738 °С:

малый субфебрилитет - 3737,5 °С;

большой субфебрилитет - 37,5- 38 °С;

2)умеренная лихорадка - 3839 °С;

3)высокая лихорадка - 3940 °С;

4)очень высокая лихорадка - свыше 40 °С;

5)гиперпиретическая - 4142 °С, она сопровождается тяжелыми нервными явлениями и сама является опасной для жизни.

-совокупность методов и способов измерения температуры, в том числе температуры тела человека.

Основной единицей измерения температуры является градус Кельвина.

Все методы измерения температуры делят на контактные, основанные на передаче тепла прибору, измеряющему температуру путем непосредственного контакта, и бесконтактные, когда передача тепла прибору осуществляется путем излучения через промежуточную среду, обычно

через воздух.

2вопрос

Нарушение возбудимости (гетеротопные аритмии)

Экстрасистолия - преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцилаторной активностью клеточных мембран, возникающих в предсердиях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желудочков.

Вбольшинстве случаев Экстрасистолия - это эпизод необычной патологической импульсации на фоне нормального или патологического основного ритма.

Всовременной электрокардиологии основным механизмом экстрасистолии считают механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry).

Экстрасистолия - одно из самых частых нарушений ритма сердца.

ПРИЧИНЫ ЭКСТРАСИСТОЛИИ

функциональные

У здоровых людей экстрасистолия может провоцироваться :

различными вегетативными реакциями, эмоциональным напряжением,

курением, злоупотреблением крепким чаем, кофе, алкоголем и т.д.

Такая экстрасистолия, как правило, не требует применения специальных противоаритмических препаратов и проходит самостоятельно после устранения воздействия на пациента указанных провоцирующих факторов.

Предсердная экстрасистолия

Наиболее характерными ЭКГ признаками предсердной экстрасистолии являются:

Преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST;

деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;

наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRSТ синусового происхождения;

наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения

Основными электрокардиографическими признаками экстрасистолы из АВ-соединения являются:

преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения;

2)зубец Р или отрицательный в отведениях П,Ш и aVF или перед экстрасистолическим комплексом QRS или отрицательный после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствует (слияние Р и QRS),

3)наличие неполной компенсаторной паузы.

Желудочковая экстрасистолия

Основными ЭКГ признаками желудочковой экстрасистолии являются:

преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса;

значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS

дискордантное расположение зубца Т отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

Левожелудочковые экстрасистолы

Для левожелудочковых экстрасистол характерно:

Высокий и широкий зубец R и дискардантное расположение зубца T глубокий, отрицательный) в III стандартном отведении, aVF, V1, V2

Глубокий и широкий зубец S и высокий зубез T в I стандартном отведении, aVL, V5, V6

Правожелудочковые экстрасистолы

Для правожелудочковы экстрасистол арактерно:

Высокий и широкий зубец R и дискардантное расположение зубца T глубокий, отрицательный) в I стандартном отведении, aVL, V5, V6

Глубокий и широкий зубец S и высокий зубец T в III стандартном отведении, aVF, V1, V2

Пароксизмальная та икардия - это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 - 250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Он обусловлен частыми эктопическими импульсами, ис одящими из предсердий, АВ-соединения или из желудочков.

Приступ пароксизмальной та икардии продолжается обычно от нескольки секунд до нескольки часов, лишь изредка дольше. Больные в большинстве случаев ощущают внезапное начало и окончание приступа.

Важным признаком любой пароксизмальной та икардии является со ранение в течение всего пароксизма (кроме первы нескольки циклов) правильного ритма и постоянной частоты сердечны сокращений, которая в отличие от синусовой та икардии не изменяется после физической нагрузки, эмоционального напряжения, при глубоком ды ании или после инъекции атропина.

ПРИЗНАКИ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРАКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ

внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечны сокращений до 140-250 в минуту при со ранении правильного ритма;

наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS' сниженного, деформированного, дву фазного или отрицательного зубца Р; или отсутствие перед каждым желудочковым комплексом QRS зубца Р; т.к. зубец Р может наслаиваться на зубец Т

нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, по ожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной та икардии ;

ПРИЗНАКИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРАКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ

Наиболее арактерными признаками желудочковой пароксизмальной та икардии являются:

внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учашения сердечны сокращений до 140 - 220 в минуту при со ранении в большинстве случаев правильного ритма;

деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с;

дискордантным расположением сегмента RS-Т и зубца Т;

наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубца Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами (QRSТ синусового проис ождения («за ваченные» сокращения желудочков).

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при со ранении правильного регулярного предсердного ритма.

Трепетание предсердий наблюдается

при органически изменения в миокарде предсердий и обусловлено наличием в нем электрической негомогенности эктопического очага импульсации. В молодом возрасте это

нарушение ритма встречается

у больны ревматизмом, миокардитом, митральными пороками сердца, а в пожилом и старческом возрасте:

при ишемической болезни сердца, остром инфаркте миокарда и некоторы други заболевания сердца.

Ме анизм возникновения трепетания предсердий

повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердий,

или ме анизм повторного в ода волны возбуждения - re-entry, когда в предсердия создаются условия для длительной ритмичной циркуляции круговой волны возбуждения.

ЭКГ признаки трепетания предсердий

наличие на ЭКГ часты - до 200 - 400 в минуту регулярны , по ожи друг на друга предсердны волн F, имеющи арактерную пилообразную форму в отведения II, III, aVF,

V1, V2;

в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R – R;

3) наличие нормальны неизмененны желудочковы комплексов, каждому из которы предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердны волн F (2:1, 3:1, 4:1

и т.д.).

Мерцание (фибрилляция) предсердий (ФП)

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, - это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, аотичное возбуждение и сокращение отдельны групп мышечны волокон предсердий, каждая из которы фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют.

Частота импульсов возникающи в предсердия при мерцательной аритмии достигает 300 - 700 в минуту.

Не все из эти импульсов могут пройти через АВ узел к желудочкам, так как многие из ни застают его в состоянии рефрактерности.

В результате этого частота возбуждений желудочков нерегулярная – беспорядочная и аотичная, но не превышает 150-200 в минуту.

ЭКГ признаки мерцания предсердий

отсутствие во все электрокардиографически отведения зубца Р;

наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочны волн f, имеющи различную форму и амплитуду. Волны лучше регистрируются в отведения V1, V2, II, III и aVF;

наличие комплексов QRS, имеющи в большинстве случаев нормальный неизмененный

вид без деформации и уширения.

нерегулярность желудочковы комплексов QRS - неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R)',

Трепетание желудочков - это частое (до 200 -300 в минуту) ритмичное и возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re-entry), локализованного в желудочка . Трепетание желудочков, как правило, пере одит в мерцание (фибрилляцию) желудочков отличающееся столь же частым (до 200 - 500 в минуту), но беспорядочным, нерегулярным возбуждением и сокращением отдельны мышечны волокон желудочков.

Мерцание желудочков, так же как и трепетание, возникает в результате быстрого кругового движения волны возбуждения по миокарду желудочков вследствие функционирования ме анизма re­entry. При трепетании желудочков волна возбуждения циркулирует по мышце желудочков ритмично по одному и тому же пути, а при мерцании направление движения волны возбуждения постоянно меняется,

что приводит к нерегулярному беспорядочному

возбуждению и сокращению отдельны групп

мышечны волокон желудочков - фибрилляции желудочков.

ЭКГ признаки при трепетании и мерцании желудочков.

Основным электрокардиографическим признаком трепетания желудочков является наличие на ЭКГ часты (до 200-300 в минуту) регулярны и одинаковы по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающи синусоидальную кривую.

При мерцании (фибрилляции) желудочков на ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков являются одной из часты причин внезапной смерти больны :

с острым инфарктом миокарда,

ронической ишемической болезнью сердца,

гипертонической болезнью,

миокардитами,

аортальными пороками сердца и т.д.

Возникновение трепетания и мерцания желудочков у эти больны равносильно остановке кровообращения, поскольку столь частые сокращения желудочков неэффективны в гемодинамическом отношении.

3вопрос

Состояние антитоксической функции печени

Выраженны нарушений пигментной функции печени, которую мы изучали путем

определения билирубина крови и уробилина мочи, не было установлено. Нерезко выраженная уробилинурия в начале лечения выявлена была у 3 больны , а в конце его — у

5.

Состояние антитоксической функции печени исследовали с помощью пробы Квика — Пытеля. При поступлении в стационар нормальная проба (80-100%) была у 27 больны (50%), а в конце лечения — только у 9 (16,6%). В то же время клинические симптомы, свидетельствующие о поражении печени, определялись всего у 3 больны . Отсутствие корреляции между частотой и степенью снижения антитоксической функции, с одной стороны, и клиническими признаками поражения печени — с другой, наводит на мысль о том, что синтез гиппуровой кислоты может быть снижен не только в результате угнетения ферментны систем, регулирующи этот процесс, но и за счет конкуренции в печени противотуберкулезны препаратов с бензойнокислым натрием, пути обезвреживания которы могут быть с одными.

Тем не менее большая частота снижения антитоксической функции и у удшение ее на фоне лечения указывают на необ одимость периодического контроля за ее состоянием. Для решения вопроса о состоянии ферментной функции печени исследовали активность аспартат-аминотрансферазы (ACT) и аланин-аминотрансферазы (АЛТ). Нормальная активность ACT в начале лечения (5-27 ед.) была отмечена только у 21 больного (39,9%), а АЛТ (4-25 ед.) — всего у 18 больны (33,3%).

У остальны обследованны уровень ферментов был немного выше нормы. К концу лечения нормальная активность ферментов определялась еще реже, соответственно у 16 (29,6%) и 14 (25,9%) больны . Таким образом, повышение активности ферментов наблюдалось как в начале, так и в конце лечения. Это можно объяснить влиянием дву факторов: общей туберкулезной интоксикацией организма и гепатотоксическим действием применяемы противотуберкулезны средств.