PVB_shpory_gotovo / 31

Билет №31

1. Аускультация сердца. Условия аускультации:

•Тишина;

•Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать последовательно: в лежачем (на спине) и в стоячем положении, лежа на боку;

•При задержке дыхания на выдохе, для того чтобы не мешали дыхательные шумы;

•Сердце выслушивается в определенной последовательности;

•Стетоскоп передвигается мелкими шажками для дифференциации;

Обязательно выслушивается вся сердечная область.

Проекция клапанов сердца

•митральный клапан проецируется в области прикрепления III ребра к грудине слева;

•трехстворчатый клапан – на средине расстояния между хрящом III-го ребра слева и хрящом V-го ребра справа;

•клапан легочной артерии – во втором межреберье слева от грудины;

•клапан аорты – посредине грудины на уровне третьих реберных хрящей.

Точки аускультации сердца и ее последовательность

1.митральный клапан - у верхушки сердца,

2.клапан аорты – II-ое межреберье справа от грудины,

3.клапан легочного ствола – II-ое межреберье слева от грудины,

4.трехстворчатый – у основания мечевидного отростка,

5.аортальный клапан также хорошо выслушивается у места прикрепления к грудине IIIIV ребер слева – в так называемой точке Боткина - Эрба или V точке.

Тоны сердца

При аускультации здорового сердца слышны два звука периодически сменяющие друг друга. Эти звуки называются тонами.

•I тон возникает во время систолы – систолический тон,

•II тон, возникающий во время диастолы – диастолический.

•У здорового человека тоны и паузы образуют следующий хронологический ряд:

- I тон - короткая пауза - II тон - длинная пауза

0,09 – 0,12 с 0,2с 0,05 – 0,09с 0,42с

Это полный цикл сердечной деятельности данные цифры могут в норме колебаться в пределах ± 10%.

Шумы в области сердца

•Интракардиальные – образующиеся внутри самого сердца:

•Органические,

•Функциональные (патологические и физиологические).

•Экстракардиальные - возникающие вне сердца:

•Шум трения перикарда,

•Плевроперикардиальный,

•Стеноз сосудов, расширение сосудов – аневризма.

2. Синдром обтурационного ателектаза

Причины: закупорка крупного бронха опухолью, инородным телом или сдавление бронха из вне.

Жалобы: кашель чаще сухой, одышка смешанного характера

Объективно: западение поражонной стороны и отставание пораженной стороны в акте дыхания,

Голосовое дрожание ослаблено или не проводится,

Перкуссия: притупление перкуторного звука или тупой звук.

Аускультация – ослабленное везикулярное дыхание или совсем не выслушивается (при полной обтурации бронха),

Побочные дыхательные шумы - отсутствуют

Бронхофония – ослаблена или отсутствует

Смещение границ относительной сердечной тупости в больную сторону

Синдром компрессионного ателектаза

Причины: экссудативный плеврит.

Жалобы: одышка.

Объективно: вынужденное положение на больном боку, выбухание пораженной стороны и отставание пораженной стороны в акте дыхания,

В ТРЕУГОЛЬНИКЕ ГАРЛЯНДА голосовое дрожание усилено

Перкуссия: притупленный перкуторный звук с тимпаническим оттенком Аускультация – патологическое бронхиальное дыхание (ослабленное, компрессионное

Побочные дыхатеньные шумы - крепитация

Бронхофония – усилена

Рак легкого

Рак легкого (бронхогенный рак, бронхогенная карцинома) – злокачественное новообразование легкого, происходящее из эпителиальной ткани бронхов различного калибра.

В зависимости от места появления подразделяется на центральный и периферический.

Выделяют:

1.Бронхогенный рак.

2.Метастатический рак.

Рак, развивающийся из покровного эпителия бронхов или из эпителия слизистых желёз стенки бронхов, называется бронхогенным.

Метастаческий или вторичный рак -попадание с кровью или лимфой раковых клеток из других органов.

Этиология.

К основным причинам любого рака относят канцерогены (табачный дым), ионизирующее излучение и вирусную инфекцию. Их воздействие вызывает кумулятивные изменения ДНК в выстилающей ткани бронхов лёгких (бронхиальном эпителии). Чем больше ткани повреждено, тем выше риск развития рака.

1.Курение табака на сегодняшний день — основная причина рака лёгкого. Сигаретный дым содержит более 60 известных канцерогенов, в том числе радиоизотопы радона, нитрозамин и бензопирен. Кроме того, полагают, что никотин подавляет иммунную систему, что способствует озлокачествлению тканей.

2.Радон — газ без цвета и запаха, образуемый при распаде радиоактивного радия, который в свою очередь является продуктом распада урана, обнаруживаемого в коре Земли. Радиоактивные продукты распада ионизируют генетический материал, вызывая мутации, которые иногда приводят к возникновению злокачественных опухолей.

3.Асбестоз

4.Вирусы (вирус папилломы человека, обезьяний вирус 40, цитомегаловирус) Эти вирусы могут влиять на клеточный цикл и подавлять апоптоз, способствуя, неконтролируемому делению клеток.

5. Пылевые частицы

Предрасполагающие факторы:

•- наследственность;

•- нарушения иммунной защиты;

•- хронические заболевания в бронхах и легких (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз).

Стадии:

•I стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет.

•II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах.

•III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

•IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется раковый плеврит.

Гистологическая классификация:

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак

а) высокодифференцированный

б) умеренно дифференцированный

в) малодифференцированный

II. Мелкоклеточный рак

а) овсяноклеточный, веретёноклеточный

б) плеоморфный

III. Аденокарцинома

а) высокодифференцированная

б) умеренно-дифференцированная

в) малодифференцированная

г) бронхоальвеолярная

IV. Крупноклеточный рак

а) гигантоклеточный

б) светлоклеточный

V. Смешанный рак

плоскоклеточный и аденокарцинома

аденокарцинома и мелкоклеточный и т. д.

Метастазы:

Рак лёгкого метастазирует тремя путями: лимфогенным, гематогенным и имплантационным.

Наиболее характерен первый путь — в расположенные рядом пульмональные, бронхопульмональные, бифуркационные, трахеобронхиальные, паратрахеальные, околопищеводные (параэзофагеальные) лимфатические узлы.

Отдалённое метастазирование возможно в печень, лимфатические узлы средостения и надключичной области.

Гематогенное метастазирование присоединяется при прорастании опухолью кровеносных сосудов — в печень, лёгкие, почки, кости и надпочечники.

При прорастании плевры возможен перенос опухолевых клеток по плевре.

Клиника:

Первичные ранние симптомы (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди)

Вторичные, более поздние симптомы, обусловленные осложнениями при развитии опухоли (воспалительные процессы, прорастание соседних органов, метастазы)

Общие симптомы, характерные для влияния злокачественных опухолей на организм (общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности и т. д.)

Кашель - наиболее ранний и постоянный симптом. На ранних стадиях кашель сухой в виде приступов ночью. В дальнейшем кашель становится надсадным, мучительным, сопровождающийся приступами удушья. При сужении просвета бронха и присоединения воспаления кашель сопровождается выделением мокроты - сначала стекловидной, затем слизистогнойной и гнойной, чаще без запаха. При распаде опухоли в просвете бронха и изъязвления его присоединяется кровохарканье, при разрушении крупного сосуда - легочное кровотечение.

Одышка - также раннее проявление рака лёгкого. По мере роста опухоли и развитии обтурационного ателектаза одышка появляется при незначительной физической нагрузке и в покое.

Боль в грудной клетке более поздний симптом рака легкого. Боль по характеру ноющая, колющая, реже давящая и сжимающая. Боль усиливается при глубоком дыхании, при кашле, при наклонах в стороны. Локализация боли зависит от места расположения патологического процесса. При прорастании или метастазировании в плевру боль более обширна. При расположении опухоли в области верхушек в результате давления на плечевое сплетение возникаю сильные боли в плечевом поясе, в соответствующей половине грудной клетки и руке. При метастазировании в ребра боль ограниченная. Боль при раке легкого постоянна, не снимается анальгетиками.

При общем осмотре в начальной стадии объективные признаки могут отсутствовать. В поздней стадии кожные покровы бледные с желтушным оттенком, слизистые цианотичны, подкожно-жировая клетчатка развита слабо, при сдавлении верхней полой веныотек шеи (воротник Стокса). Шейные, надключичные или подмышечные лимфатические узлы плотной консистенции, на стороне, на которой располагается пораженной раком легкое.

При осмотре дыхательной системы: При раке верхушки легкого западение надключичной ямки. При развитии обтурационого ателектазауменьшение объема «больной» половины грудной клетки, отставание пораженной стороны в акте дыхания.

При пальпации: Голосовое дрожание ослаблено.

При перкуссии: При обтур. ателектазеперкуторный звук тупой, при топографической перкуссии -верхние границы смещены вниз, нижниевверх. При прикорневом расположении опухолипритуплентимпанический звук.

При аускультации: данные зависят от места локализации, величины опухоли и степени нарушении бронхиальной проходимости. При сужении просвета главного бронха дыхание стенотическое. При ателектазе, при неполном-резко ослабленное везикулярное дыхание, при полномаускультатическая тишина.

При аускультации сердца I тон ослаблен.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК-ускорение СОЭ, периодический лейкоцитоз.

Рентгенологический. При центральном расположении ракарасширение корня легкого, негомогенное затемнение по периферии, при ателектазезатемнение легочной ткани, более высокое стояние диафрагмы по отношению к «здоровому» легкому. Смещение средостения в сторону «больного» легкого.

При периферическом ракеопухоль выявляется в виде гомогенной тени с неровными и размытыми контурами по периферии. При распаде- в центре опухоли появляется овальное просветление, нередко с уровнем жидкости.

Бронхоскопия с прицельной биопсией.

МРТ, компьютерная томография

ЛЕЧЕНИЕ

Зависит от ранней диагностики рака легкого, клеточной формы и его локализации. Основной вид лечения –хирургический, при отсутствии метастазов (лобэктомия, пульмоэктомия). Лучевая и химиотерапия по разработанным показаниям комбинируется с хирургическим лечением или применяется при неоперабельных стадиях.

При осложнении рака легкого воспалительным процессом (раковая пневмония) показано назначение антибиотиков.

3. Подсчет эритроцитов и лейкоцитов