PVB_shpory_gotovo / 4

Б-4

1вопрос

Общий осмотр

1.Общее состояние

2.Соответствие внешнего вида возрасту

3.Сознание

4.Положение тела

5.Выражение лица

6.Телосложение

Рост, вес, упитанность

7.Кожа с ее дериватами

8.Подкожная клетчатка

9.Лимфатическая система

10.Мускулатура

11.Кости

12.Суставы

13.Позвоночник

14.Голова, глаза, нос, губы

15.Шея

16.Температура тела

Окраска кожных покровов

Окраска кожных покровов зависит от:

наличия пигмента

толщины кожи

ее прозрачности

кровенаполнения сосудов

Практикующий врач чаще всего сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и видимых слизистых: бледностью, гиперемией, цианозом, желтухой и коричневатым (бронзовым) цветом кожи.

Бледность кожи зависит от недостаточности наполнения кожных сосудов кровью или от изменения состава самой крови – обеднение ее гемоглобином (анемия).

Недостаточное кровенаполнение кожных сосудов может быть вызвано:

спазмом сосудов (охлаждение, эмоции, страх, гломерулонефрит)

запустеванием сосудов – острое кровотечение сужение устья аорты

При некоторых анемиях (уменьшение количества эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови) бледность кожи имеет особые характерные оттенки.

Бледность с желтушным оттенком – при анемии Аддисона-Бирмера

Бледность с зеленоватым оттенком – при хлорозе

Бледность с землисто-серым оттенком – при раковой анемии

Бледность с пепельным или коричневым оттенком -при малярийной анемии

Бледность с оттенком “кофе” с молоком – при септическом эндокардите

Красный цвет кожи (гиперемия) может быть обусловлен двумя причинами:

Расширением периферических сосудов:

а) при лихорадках любого рода,

б) при перегревании,

в) после употребления некоторых препаратов (никотиновой кислоты, нитратов) и алкоголя,

г) при местном воспалении кожи и ожогах, д) при нервно-психическом возбуждении (гнев, страх, чувство стыда и т.п.)

2. Увеличением гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема крови (эритроцитоз, полицитемия). В этих случаях гиперемия имеет своеобразный багровый оттенок, сочетаясь с синюшностью кожи (цианозом).

Следует иметь в виду также склонность к синевато-красноватойокраске кожи у лиц гиперстенического конституционального типа.

Цианоз – синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловлено увеличением в периферической крови на ограниченном участке тела или диффузно количества восстановленного гемоглобина.

В соответствии с основными причинами различают три вида цианоз:

А. Центральный цианоз или диффузный (общий) теплый цианоз лица, туловища, конечностей, часто имеющий своеобразный сероватый оттенок.

ПРИЧИНЫ ДИФФУЗНОГО ЦИАНОЗА

1. От недостаточной артериализации крови в связи с нарушением дыхания – стеноз гортани, бронхиолит, пневмония, эмфизема, легких, плеврит и т.д. т.е. – дыхательная недостаточность.

2. Застой крови в связи с недостаточностью кровообращения

(Врожденные пороки сердца особенно сужение ствола легочной артерии)

3. От изменения красящего вещества крови в связи с некоторыми отравлениями (анелин, нитробензол), когда восстановленный гемоглобин переходит в метгемоглобин.

В. Периферический цианоз (акроцианоз) появляется при замедлении кровотока на периферии, например при венозном застое у больных с правожелудочковой недостаточностью.

В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина (больше 40 -50 г/л), преимущественно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, губ. Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока.

С. Ограниченный, местный цианоз может развиваться в результате застоя в периферических венах при их сдавливании опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при тромбозе вен (флеботромбоз, тромбофлебит).

Желтуха (icterus) – может быть истиной и ложной.

Истинная желтуха в большинстве случаев обусловлена пропитыванием кожных покровов и слизистых оболочек билирубином при увеличении его содержания в крови.

В соответствии с основными причинами различают три разновидности желтухи:

Паренхиматозная ( при поражении печеночной паренхимы) желтуха с оранжевым оттенком - печеночная

Механическая (при обтурации общего желчного протока камнем или сдавлении его опухолью) – желтуха с зеленовато-оливковым оттенком - подпеченочная

Гемолитическая (при усиленном гемолизе эритроцитов) – желтуха с ярко лимонным оттенком – надпеченочная желтуха

Начальные признаки неинтенсивной желтухи (субиктеричность) лучше всего выявляются при осмотре склер, мягкого неба и нижней поверхности языка.

- Бронзовое (коричневое ) окрашивание кожи наблюдается при недостаточности надпочечников. Коричневатая пигментация обычно проявляется не диффузно, в а виде пятен, особенно на коже открытых частей тела (лицо, шея, кисти рук), а также в местах, которые подвергаются трению (подмышечные впадины, область поясницы, внутренняя поверхность бедер, половые органы) и в кожных складках ладоней.

-Желто-бурая окраска кожи при отравлении мышьяком – мышьяковистый меланоз

-Серая окраска кожи на открытых частях тела - аргидроз возникает при применении препаратов серебра

Кожные сыпи и повреждения

Пятно (macula) отличается изменением цвета на ограниченном участке, не возвышающееся над окружающими тканями и по плотности не отличающееся от здоровых участков кожи.

-Воспалительные пятна характеризуются воспалением эпидермиса и дермы и сопровождаются расширением сосудов дермы. Они встречаются при дерматитах, вторичном сифилисе и других заболеваниях.

-Невоспалительные пятна:

родимые пятна nevus.

2)сосудистые родимые пятна, обусловленные неправильным развитием сосудов (телеангиоэктазии),

3) депигментированные пятна, 4) гемморагические пятна в виде петехий (мелкоточечных кровоизлияний) и синяков.

Узелок (papula) представляет собой небольшое (от 2-3 мм до 1 см), резко отграниченное плотное образование, несколько возвышающееся над кожей и обусловленное воспалительным разрастанием верхних слоев дермы.

Папулы встречаются при дерматитах, кори, красном плоском лишае, вторичном сифилисе.

Узел (nodus) – резко отграниченное выступающее над поверхностью кожи образование

округлой формы и достаточно больших размеров (больше 3-4 см), исходящее из глубоких слоев дермы, подкожной жировой клетчатки.

Волдырь (urtica) представляет собой возвышающиеся над поверхностью кожи бесполостное образование разнообразной, иногда причудливой формы размером от 3-4 мм до 10 см и более.

Характерны для крапивницы, аллергического дерматита.

Пузырек (vesicula) – это поверхностное, слегка выступающее над окружающей кожей полостное образование размером от 1 до 5 мм, исходящее из эпидермиса. В полости пузырька обычно содержится серозная воспалительная жидкость. Пузырьки встречаются при herpes zoster, дерматитах, экземе и других заболеваниях.

Пузырь (bulla) - это поверхностный полостной морфологический элемент, подобный пузырьку, но больших размеров (до 3-5 см), содержащий серозно-кровянистую или гнойную жидкость.

Гнойничок (pustula) - это островоспальтельное округлое образование размером от 1 до 10 мм, с гнойным содержимым, располагающиеся обычно в области волосяных фолликулов.

Витилиго (Vitiligo) -депигментация различной формы и величины - причина не ясна

Лейкодерма - депигментированые и окруженные гиперемированной зоной пятна, похожие на витилиго.

Чаще всего возникают на месте различных высыпаний.

Хлоазмы - усиление пигментации в виде пятен на лице, в области белой линии живота и около сосковой области при беременности.

2вопрос

Инфаркт миокарда одна из клинических форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся развитием локального (ограниченного) некроза миокарда в следствии остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Атипичные клинические формы инфаркта миокарда

Абдоминальная форма

Астматическая форма

Мозговая (церебральная) форма

Немая или безболевая форма

Аритмическая форма (ведущий клинический признак - пароксизмальная тахикардия, болевой синдром может отсутствовать)

Тромбоэмболическая

Клиническая картина.

Рассматривают:

продромальный период (продолжительностью от 30 мин до 30 суток),

острейший период (продолжительностью до 6 ч),

острый период (продолжительностью до 7 дней)

Подострый период (до 4-8 нед),

послеинфарктный (до 6 мес) периоды.

Каждый из этих периодов характеризуется своими структурными изменениями и, соответственно, временем, отведенным на тот или иной период цикла патологического процесса.

Продромальный период - характеризуется появлением или учащением привычных приступов стенокардии.

Острейший - от начала приступа стенокардии до появления признаков некроза сердечной мышцы на ЭКГ.

По основным клиническим проявлениям в острейшем периоде различают варианты: ангинозный,

аритмический,

цереброваскулярный,

астматический,

абдоминальный,

малосимптомный (безболевой).

Ангинозный вариант

Ангинозный - самый частый вариант дебюта инфаркта миокарда.

Характер ангинозной боли при инфаркте миокарда аналогичен таковому при стенокардии.

Больные описывают возникающие ощущения как сильное сжатие, сдавление, тяжесть («стянуло обручем, сжало тисками»).

При большой интенсивности боль воспринимается как «кинжальная», раздирающая, разрывающая, жгучая, палящая, как «кол в грудной клетке».

Болевые ощущения протекают волнообразно, периодически уменьшаясь, но не прекращаясь полностью.

С каждой новой волной приступы усиливаются, быстро достигают максимума, а затем ослабевают, и промежутки между ними удлиняются.

Локализация ангинозной боли - обычно за грудиной

в глубине грудной клетки, реже - в левой половине

грудной клетки или в надчревной области. Иногда

эпицентр боли смещается в правую половину грудной клетки, шею, нижнюю челюсть.

Иррадиирует ангинозная боль, как правило, в левую лопатку, плечо, предплечье, кисть. Чаще, чем при стенокардии, боль широко отражается в обе лопатки, оба плеча и предплечья, надчревную область, шею, нижнюю челюсть, причем иррадиацию в шею и обе лопатки считают более специфичной.

Начало ангинозной боли при инфаркте миокарда - внезапное, часто в утренние часы, длительность - несколько часов. Повторный сублингвальный прием нитроглицерина не устраняет боль полностью, но может ее несколько ослабить.

У 90% молодых больных ангинозный статус проявляется ярко. Боли часто носят сжимающий, сверлящий, режущий, жгучий характер, трудно поддаются те­рапии, рецидивируют. У 1/3 больных пожилого и старческого возраста типичная загрудинная боль вообще не наблюдается.

Аритмический вариант

К аритмическому варианту заболевания относят случаи, когда инфаркт миокарда начинается с острых нарушений ритма или проводимости сердца при отсутствии боли.

Чаще аритмический вариант проявляется фибрилляцией желудочков, реже - аритмическим шоком, обусловленным пароксизмом тахикардии (тахиаритмии) или острой брадикардией.

Нередко аритмический вариант клинически дает знать о себе обмороком.

Астматический вариант

Астматический вариант инфаркта миокарда обычно встречается при повторном инфаркте миокарда или у больных с исходной недостаточностью кровообращения.

Сердечная астма или отек легких в дебюте инфаркта миокарда могут быть обусловлены вовлечением в патологический процесс сосочковых мышц, а внезапная одышка без выраженного застоя в легких - поражением правого желудочка.

Об астматическом варианте инфаркта миокарда следует думать тогда, когда ведущим симптомом заболевания является внезапный, часто немотивированный приступ удушья или отек легких.

Абдоминальный вариант

Абдоминальный вариант наблюдается при локализации некроза на задней стенке левого желудочка.

Кроме смещения эпицентра болевых ощущений в надчревную область, реже - в область правого подреберья, могут наблюдаться тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула, явления пареза кишечника, повышение температуры тела.

Нередко отмечаются цианоз, одышка, аритмии, в то время как живот остается мягким, а симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Цереброваскулярный вариант

Цереброваскулярный вариант наблюдается у больных с отягощенным неврологическим анамнезом и развивается на фоне значительного снижения или повышения артериального давления.

Неврологическая симптоматика зависит от тяжести нарушений системного и регионарного (мозгового) кровообращения и может быть представлена головной болью, головокружением,

тошнотой, рвотой, расстройством зрения, помрачением сознания (от легкой заторможенности до комы) и очаговыми неврологическими симптомами.

Малосимптомная (безболевая) форма

Малосимптомная (безболевая) форма инфаркта миокарда проявляется неспецифической симптоматикой (слабость, ухудшение сна или настроения, ощущение дискомфорта в грудной клетке).

Малосимптомная форма инфаркта миокарда чаще встречается у больных пожилого возраста, особенно страдающих сахарным диабетом, и вовсе не является свидетельством благоприятного течения заболевания.

Острый период - характеризуется резорбцией некротических масс, началом формирования рубца.

Разделение острейшего и острого периода ИМ клинически трудно. В эти периоды возникает некроз, нарушается целостность миокарда и запускаются репаративные процессы в нем.

Со 2-х суток ИМ формируется резорбционно-некротический синдром, проявляющийся повышением температуры тела в вечерние часы, потливостью, лейкоцитозом, увеличением СОЭ.

На 3-и сут. из-за максимальной выраженности некроза закономерно ухудшение гемодинамики - от умеренной гипотензии до развития отека легких или кардиогенного шока. При крупноочаговом ИМ в первую неделю велика опасность наружных и внутренних разрывов сердечной мышцы.

Вподостром периоде уменьшаются признаки СН и резорбционно-некротического синдрома.

Впослеинфарктном периоде окончательно консолидируется рубец, организм адаптируется к новым условиям функционирования.

Вэтом периоде возможны повторные ИМ, внезапная смерть.

При благоприятном течении клинических проявлений нет.

Лечение ИМ

Цели раннего лечения острого ИМ

ликвидация боли

предупреждение фибрилляции желудочков

восстановление кровотока в очаге ишемии

уменьшение числа неблагоприятных исходов (использование АСК, БАБ, ИАПФ, антагонистов альдостерона и статинов).

Купирование боли.

Создать спокойную обстановку

Опиоидные анальгетики: морфина гидрохлорид 10 мг развести минимум в 10 мл 0,9% р-ра NaCl - в/в медленно около 5 мг, далее при необходимости по 2-8 мг с интервалами 5—15 мин до достижения эффекта или возникновения побочных проявлений (снижение АД, угнетение дыхания).

выраженная брадикардия с артериальной гипотензией - атропина сульфат (в/в 0,5-1 мг);

тошнота и рвота - метоклопрамид (в /в 10 мг);

изолированная артериальная гипотензия - горизонтальное положение с поднятыми ногами (если нет отека легких);

при сильном угнетении дыхания - налоксон.

Анксиолитики (диазепам в /в) - при недостаточной эффективности морфина гидрохлорида

Сочетание фентанила (в/в 0,05—0,1 мг) с дроперидолом (в/в 5-10 мг в зависимости от величины АД) (при необходимости повторно).

Ацетилсалициловая к-та. Внутрь (как можно быстрее) 160-325 мг (обычные табл, не покр. обол) при отсутствии противопоказаний (ГЧ, кровоточащая пептическая язва, геморрагический диатез, тяжелое заболевание печени). При выраженной тошноте и рвоте, заболеваниях верхних отделов ЖКТ введение АСК в /в (250-500 мг), в свечах (300 мг).

Восстановление коронарного кровотока. Причиной инфаркта миокарда является тромботическая окклюзия коронарной артерии, поэтому раннее устранение тромба может иметь определяющее значение для течения и исхода заболевания.

Показания к тромболитической терапии: ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающих факторов более 30 мин и не проходящая от повторного приема нитроглицерина, со стойким подъемом сегмента ST.

Тромболитическая терапия показана в первые 6 ч (при сохраняющейся или рецидивирующей боли - в первые 12-24 ч заболевания).

Для тромболитической терапии используют альтеплазу

Если тромболитическая терапия не проводилась, то необходимо лечение гепарином в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

Ангиоплпстика

3 вопрос

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта

Подготовка больных к рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта

для диагностических целей широко применяется рентгеноскопия пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, К проведению этих обследований больной должен быть тщательно подготовлен

Рентгеноскопия пищевода и желудка:

Проводится, как правило, в утренние часы.

Перед обследованием больной не должен плотно есть. Ужин должен быть легким (каша, чай).

Утром в день обследования запрещается курение, употребление пищи, лекарств, жидкости.

Рентгенологическому исследованию желудка могут мешать накопившиеся в кишечнике газы при выраженном метеоризме, длительных и упорных запорах, которые оттесняют кишечные петли кверху, давят на желудок. Чтобы они не мешали рентгенологическому исследованию, больному на ночь и перед обследованием (за 2 ч) ставят очистительную клизму.

При некоторых заболеваниях желудка (стеноз) и двенадцати­перстной кишки рентгенологическому исследованию мешают накопившиеся в желудке жидкость и слизь. Тогда проводится промывание желудка через зонд до чистых вод.

По указанию рентгенолога иногда делают инъекции лекарственных веществ (атропин и др.) для устранения спазмов и усиления перистальтики желудка.

Больным с замедленной эвакуацией (стеноз, атония) назначают повторное исследование на 2-й и 3-й день для определения суточного остатка контрастной массы в желудке. В этом случае очень важно точно соблюдать срок повторного осмотра.

Для рентгенологического исследования двенадцати­перстной кишки применяют искусственно созданную гипотонию.

По указанию врача больному вводится какое-либо антиспастическое средство: 1 мл 0,1% раствора метацина, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно или 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно.

Затем из шприца Жане через дуоденальный зонд, введенный в двенадцатиперстную кишку, вливают бариевую взвесь в количестве 150 - 200 мл.

После проведения серии рентгеновских снимков контрастное вещество отсасывают. Кишку раздувают воздухом, зонд извлекают.

Дальнейшее исследование проводят в условиях искусственно созданной гипотонии двенадцатиперстной кишки.

По назначению лечащего врача рентгенолог проводит наблюдение за продвижением контрастной массы по тонкой и толстой кишке.

Это наблюдение осуществляется в день рентгеноскопии желудка и на следующий день, а при наличии задержки стула и медленном продвижении бария по толстой кишке - и на 3-й день.

Для рентгено­логического исследования слепой кишки за 8 ч до обследования необходимо попросить больного выпить стакан бариевой взвеси.

За это время бариевая контрастная масса постепенно заполнит подвздошную кишку, в некоторых случаях и червеобразный отросток.

Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью.

Показания к ирригоскопии

Ирригоскопия применяется для уточнения диагноза заболеваний толстой кишки (пороки развития, опухоли, хронический колит, дивертикулез, свищи, рубцовые сужения и др.).

Ирригоскопия дает возможность получения информации о морфологических изменениях толстой кишки, что в плане диагностики нозологических форм представляется более ценным.

Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки.

Увеличивает диагностические возможности ирригоскопии методика двойного контрастирования.

В отношении таких заболеваний как колиты, туберкулез могут быть получены лишь косвенные признаки.

Противопоказания

Ирригоскопия противопоказана при тяжелом состоянии больного и при перфорации стенки толстой кишки.

Подготовка к ирригоскопии

За 2–3 дня до исследования больному назначают бесшлаковую диету.

За день до исследования исключают лекарства, понижающие тонус и перистальтику кишечника (атропин, папаверин и др.).

В 15 часов, после обеда, больному дают 30 мл касторового масла, затем в 18 и 20 часов больному ставят очистительную клизму. В день обследования за 1½ - 2 часа ставят сифонную клизму.

Солевые слабительные не дают, так как они раздражают кишечник, вызывают жидкий и частый стул, усиливают отхождение газов, затрудняя детальное исследование.

При упорных запорах за несколько дней до обследования больным назначают легкие слабительные средства: экстракт крушины, ревень, пурген. Полезны также гимнастика, массаж и влажные обтирания.

Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта

Подготовка больных к

Эндоскопические методы более точные, позволяют выявить морфологические изменения в слизистой оболочке

С их помощью можно взять кусочки слизистой оболочки для гистологического исследования, удалить полипы, ввести через эндоскоп лекарственные вещества, проследить за ходом заживления язвы.

Эзофагоскопия - наиболее информативный метод исследования пищевода, позволяющий детально осмотреть его слизистую оболочку.

Диагностическая эзофагоскопия показана при подозрении на наличие опухоли пищевода, пептической язвы, при необходимости установить причину дисфагии в тех случаях, когда при рентгенологическом исследовании изменений в пищеводе не выявлено.

С лечебной целью эзофагоскопию применяют для удаления инородных тел, иссечения или электрокоагуляции полипов, вскрытия гнойника.

Противопоказаниями для эзофагоскопии являются ожоги пищевода, тяжелые заболевания сердца, легких, резко выраженная деформация позвоночника, загрудинный зоб.

Исследование проводят утром натощак. Последний прием пищи вечером в 18 ч. Предварительно больному объясняют полную безопасность метода, предупреждают, что во время исследования не будет возможности го­ворить, проглатывать слюну. Удаляют съемные зубные протезы.

В качестве премедикации (предварительная медикаментозная подготовка, в задачи которой входит достижение успокаивающего, усиливающего действие анестетиков эффекта, торможение