PVB_shpory_gotovo / 37

Шум трения перикарда

Шум трения перикарда связан с изменением висцерального и париетального перикардиальных листков, когда на них откладывается фибрин (при перикардите), появляются раковые метастазы и т. д. Механизм образования шума трения перикарда аналогичен механизму возникновения шума трения плевры, только вместо дыхательных движений в его появлении играет роль движение сердца во время систолы и диастолы. Шум трения перикарда может быть различной звучности, иногда он подобен шуму трения плевры, напоминает хруст снега, иногда выслушивается очень тихий шум, похожий на шелест бумаги или напоминающий царапанье. От внутрисердечных шумов шум трения перикарда отличается следующими признаками: 1) не всегда точно совпадает с систолой и диастолой, нередко выслушивается непрерывно, лишь усиливаясь во время систолы или диастолы; 2) на протяжении короткого времени может выслушиваться в разные фазы сердечной деятельности: то во время систолы, то во время диастолы; 3) непостоянен, может исчезать и появляться вновь; 4) не совпадает по локализации с точками наилучшего выслушивания клапанов; наиболее хорошо выслушивается в области абсолютной тупости сердца, у его основания, у левого края грудины в третьем — четвертом межреберьях; локализация его непостоянна и может меняться даже в течение одного дня; 5) очень слабо проводится с места своего образования; 6) -ощущается более близким к уху исследующего, чем внутрисердечные шумы; 7) усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке и при наклоне туловища больного вперед, так как при этом листки перикарда соприкасаются более тесно,

Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения плевральных листков, синхронного с деятельностью сердца. В отличие от шума трения перикарда он выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости; обычно сочетается с шумом трения плевры и меняет свою интенсивность в разных фазах дыхания: усиливается при глубоком вдохе, когда край легкого теснее соприкасается с сердцем, и резко ослабевает на выдохе, при спадении края легкого.

ЖКБ, ДИСКЕНИЗИЯ

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis) характеризуется образованием камней в желчном пузыре или, реже, в желчных протоках. Она широко распространена. По материалам вскрытий, у каждого десятого человека, умершего от различных причин, в желчном пузыре находят камни. Вместе с тем клинические проявления болезни встречаются лишь у 10% носителей камней, преимущественно у женщин в возрасте 30—55 лет.

Этиология и патогенез. В основе заболевания лежат нарушения обмена веществ, в первую очередь липидов (холестерина), а также кальция, билирубина, а образование камней является следствием этих нарушений; играют роль также инфекция и застой желчи. Основное значение имеет нарушение холестеринового обмена с гиперхолестеринемией и повышением содержания холестерина в желчи, так как в большинстве камней присутствует холестерин. Подтверждает это и тот факт, что желчнокаменная болезнь часто сочетается с атеросклерозом, сахарным диабетом, ожирением и другими состояниями, которые сопровождаются гиперхолестеринемией. Аналогично объясняют нередкое образование пигментных камней при пересыщении желчи билирубином в случае гемолитических анемий (гемолитических желтух). Вместе с тем не у всех больных желчнокаменной болезнью повышено содержание холестерина в крови; нет также параллелизма между уровнем холестерина в крови и желчи. Как известно, основные элементы, образующие камни, — холестерин, билирубин и кальций — находятся в желчи в состоянии нестойкого коллоидного раствора. Удержание холестерина в желчи в растворенном состоянии обусловлено главным образом желчными кислотами. В нормальной желчи соотношение желчнокислых солей (холаты) и холестерина составляет 15 : 1, а при желчнокаменной болезни оно снижается до 6 : 1. Таким образом, в настоящее время решающее значение в образовании камней придают нарушениям физико-химического состава желчи. Одной из причин дисхолии может явиться функциональная недостаточность печеночных клеток, в результате которой резко снижается образование всех желчных кислот (или некоторых из них).

Значение инфекционного фактора состоит в том, что при воспалении желчного пузыря богатый белками экссудат нарушает коллоидный и химический состав желчи, вследствие чего происходит

выпадение холестерина, билирубина и кальция и образование смешанных камней, типичных для инфекционного поражения желчного пузыря.

Застой желчи в желчном пузыре создает предпосылки к образованию камней, так как способствует ее большему концентрированию и повышению концентрации в ней холестерина и билирубина (в 10— 12 раз), а постепенное всасывание желчных кислот приводит к уменьшению их содержания в желчи. Кроме того, застой желчи может быть благоприятной почвой для вспышки инфекции. Существенными факторами, приводящими к застою желчи, являются атония желчного пузыря и протоков, анатомические изменения желчных ходов (перегибы, спайки, рубцы), а также различные причины, нарушающие опорожнение желчного пузыря: повышение внутрибрюшного давления (во время беременности и др.), опущение внутренних органов, упорные запоры, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др.

Несомненное значение имеет и наследственное предрасположение: нередко в нескольких поколениях одной семьи, особенно по женской линии, отмечаются желчные камни. Избыточное употребление богатой жирами пищи, повышенная калорийность рациона приводят к гиперхолестеринемии и также способствуют образованию желчных камней.

Клиническая картина. Наиболее характерным для желчнокаменной болезни симптомом является приступ болей в правом подреберье — так называемая желчная, или печеночная, колика. Приступы колики обычно вызывают мелкие камни при их перемещении в область шейки желчного пузыря, устье или непосредственно в пузырный проток. Причиной болевых ощущений являются спастические сокращения желчного пузыря и протоков, возникающие вследствие внезапного растяжения желчного пузыря и повышения давления в нем из-за механического препятствия оттоку желчи, а также рефлекторно вследствие раздражения нервных элементов рецепторов или пузырного протока камнями. Возникновение приступа желчной колики могут провоцировать длительные нервные и физические напряжения, тряская езда, обильный прием жирной пищи.

Желчная колика начинается внезапно. В начале приступа боли разлитые и охватывают все правое подреберье, а затем концентрируются в области желчного пузыря или подложечной области. Боли очень сильные, режущие, раздирающие и бывают настолько жестокими, что требуют применения различных болеутоляющих средств. Больные стонут, мечутся в постели, не находя удобного положения. Боли имеют характерную иррадиацию вверх, вправо и кзади, в правое плечо, шею, челюсть и под правую лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, провоцируя приступ стенокардии.

Болевой приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, причем боли то утихают, то вновь усиливаются. Усиленные сокращения желчного пузыря способствуют дальнейшему продвижению камня (диаметром не более 1—1,5 см) из шейки или протока желчного пузыря в общий желчный проток; иногда после расслабления спазма камень выскальзывает обратно в «немую» зону — дно желчного пузыря. В обоих случаях приступ заканчивается так же внезапно, как и начинается, и состояние больного быстро улучшается. Нередко приступ купируется теплом и спазмолитическими средствами (внутримышечное введение баралгина в дозе 5 мл 0,1% раствора, папаверина гидрохлорида в дозе 2 мл 2% раствора и др.), что является также и ценным дифференциально-диагностическим признаком (при остром холецистите боли от приема этих препаратов не проходят, а тепло, например грелка на область печени, не показано, так как усиливает приток крови и воспалительный процесс).

Если приступ колики носит затяжной характер, то в конце его может возникнуть желтуха (подпеченочного типа) в результате длительного спазма общего желчного протока, обычно не достигающая большой интенсивности и кратковременная (до 2—3 дней).

Желчная колика обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Рефлекторным механизмом объясняется и лихорадка, которая нередко сопровождает приступ и с его окончанием исчезает. Если лихорадка сохраняется дольше, значит, она связана с воспалительным процессом, осложняющим течение желчнокаменной болезни, что подтверждается возрастающим лейкоцитозом, увеличением СОЭ и резким нарушением общего состояния больного.

При осмотре больного иногда можно отметить ожирение и ксантоматозные бляшки (отложения холестерина) на верхних веках, реже — на других участках кожи. Живот вздут, при поверхностной пальпации определяются напряжение передней брюшной стенки, особенно в области правого подреберья, а также резкая болезненность в этой области. После стихания болей, когда мышечное напряжение проходит, удается прощупать болезненный край печени, а иногда и желчный пузырь в виде округлого или грушевидного эластичного тела.

Нередко удается определить болевые точки и участки кожной гиперестезии соответственно зонам Захарьина—Геда (рис. 125): 1) в области проекции желчного пузыря; 2) в эпигастральной области; 3) в поджелудочно-желчно-пузырной точке; 4) в плечевой зоне; 5) в точке лопаточного угла; 6) в паравертебральных точках справа от VIII до XI грудного позвонка; 7) в точке диафрагмального нерва

— болезненность при надавливании между передними ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы (положительный френикус-симп- том, симптом Мюсси—Георгиевского).

При бессимптомном холелитиазе ряд лабораторных и инструментальных исследований позволяет заподозрить и выявить это заболевание. Исследование крови обнаруживает повышенное содержание холестерина. При дуоденальном зондировании (произведенном вне приступа) иногда определяются мельчайшие конкременты (микролиты) и большое количество кристаллов холестерина. Иногда при обычном рентгенологическом исследовании, проводимом по другому поводу, рентгенолог обнаруживает в области расположения желчного пузыря рентгенопозитивные (т. е. не пропускающие рентгеновские лучи) тени, что позволяет заподозрить наличие желчных камней, содержащих кальциевые соли. Однако наиболее существенное значение в диагностике желчнокаменной болезни имеют контрастированное рентгенологическое исследование (холецистоили холеграфия) и

ультразвуковое исследование желчного пузыря (эхография), с помощью которых удается выявить даже относительно мелкие камни в желчном пузыре или желчных протоках.

Течение и осложнения. Желчнокаменная болезнь протекает очень разнообразно. Неосложненная желчнокаменная болезнь редко может проявиться всего лишь единственным приступом желчной колики. Чаще, однако, возникают повторные приступы, которые следуют либо один за другим с небольшими промежутками, либо повторяются 1—2 раза в год и реже. Известны редкие случаи спонтанного выздоровления, когда желчная колика заканчивается выходом мелкого камня в просвет кишечника. При длительном течении желчнокаменной болезни обычно присоединяется инфекция, осложняющая течение основного заболевания симптомами холецистита или холангита. Одним из осложнений болезни является закупорка шейки желчного пузыря, которая может привести к его водянке (hydrops vesicae fellae). Закупорка проявляется резчайшим болевым приступом, после которого, спустя несколько недель, удается прощупать значительно увеличенный, эластичный, дающий зыбление безболезненный желчный пузырь. При отсутствии сращений с соседними органами (в результате перихолецистита) он довольно легко смещается вместе с печенью при глубоком дыхании, а также при пальпации.

Вслучае водянки желчного пузыря его содержимым является слегка желтоватая или бледная жидкость, так называемая белая желчь, которая образуется вследствие всасывания элементов желчи стенкой желчного пузыря и выделения его слизистой оболочкой серозного выпота. Если присоединяется

инфекция, то развивается эмпиема желчного пузыря, и состояние больного резко ухудшается: появляется озноб, высокая температура, возобновляются боли в правом подреберье. В крови

наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При полной закупорке камнем входа в желчный пузырь он может постепенно сморщиваться, стенка его склерозируется.

Закупорка общего желчного протока возникает при попадании камней из желчного пузыря в общий желчный проток (как правило, камни задерживаются перед сфинктером печеноч- но-поджелудочной ампулы); при этом спустя непродолжительное время после стихания болей развивается желтуха механического типа. Полная закупорка общего желчного протока возникает, когда наряду с наличием камня выражены спазм и воспалительный отек слизистой оболочки протока (холангит), препятствующие оттоку желчи. Желчный пузырь, как правило, не увеличивается, несмотря на застой, так как стенки его часто бывают изменены вследствие сопутствующего воспалительного процесса и утрачивают способность растягиваться (симптом Курвуазье—Терье отрицательный).

При передвижении камней из более узкой в более расширенную часть общего желчного протока, их задержке в этой части (так называемые вентильные, или клапанные, камни) или при временном расслаблении его стенок периодически создаются условия для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку; в этих случаях интенсивность желтухи периодически то усиливается, то ослабевает; соответственно изменяется и окраска испражнений.

К осложнениям также относится перфорация желчного пузыря (реже — общего желчного протока) с развитием наружных или внутренних пузырно-кишечных ходов, а в некоторых случаях и желчного перитонита. Длительное наличие камней в желчном протоке может привести к раку желчного пузыря, а при длительной закупорке общего желчного протока, сопровождающейся застоем желчи и инфекцией желчных путей, нередко развивается билиарный (холестатический) цирроз печени.

Лечение. Консервативное лечение направлено на создание условий для лучшего оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию: рекомендуются подвижный образ жизни, частый прием пищи с ограничением продуктов, содержащих холестерин. При наличии незначительных болевых ощущений назначают различные антиспастические и болеутоляющие средства (тепло, препараты атропина, папаверина и др.). При остром приступе желчной колики эти препараты вводят парентерально, при необходимости — через 20—30 мин повторно. В случае затянувшегося приступа, не снимающегося после повторной инъекции спазмолитиков и баралгина (наркотические анальгетики противопоказаны!), больного госпитализируют в хирургическое отделение. Проводят холецистэктомию обычным методом, т. е. произведя лапаротомию, или лапараскопическую холецистэктомию, которая, как считается, является более щадящей операцией. Неотложное хирургическое лечение желчнокаменной болезни проводится при таких осложнениях, как водянка или эмпиема пузыря, закупорка общего желчного протока с механической желтухой, перфорация желчного пузыря с развитием свищей или желчного перитонита, или при частых и не поддающихся консервативному лечению приступах желчной колики.

В последние годы появилась возможность лекарственного растворения небольших (размером до 8— 10 мм) холестериновых желчных камней, даже множественных. Для этого назначают на длительный срок препараты хено- и урсодезоксихолевой желчных кислот. При более крупных холестериновых желчных камнях (диаметром до 30 мм) предварительно проводят их дробление — литотрипсию — достаточно мощным сфокусированным на содержимое желчного пузыря ультразвуковым лучом с помощью специального аппарата — литотриптера.

Профилактика состоит в устранении причин, вызывающих застой желчи и нарушение обмена: рекомендуются регулярный прием пищи, гимнастика, подвижный образ жизни, диета, устранение запоров.

Дискенезия

искинезии елче о я и (в некоторых словарях: лче о я и ) п те (ДЖВП) — это нарушение их моторики. Они могут быть функциональными или связанными с органическими причинами. Основные причины ДЖВП

Вегетативная дисфункция (наиболее частая причина функциональных холепатий).

Патология жёлчного пузыря (дискинезия на фоне органических нарушений).

Патология других органов пищеварения (в связи с нарушениями нервной и/или гуморальной регуляции).

Классификация ДЖВП

гипокинетическая (гипомоторная)

гиперкинетическая (гипермоторная) Клинические признаки

Симптомы ДЖВП — боли в животе: в области правого подреберья и в эпигастральной области, тупые-острые, после еды-после нагрузки, типичная иррадиация — вверх, в правое плечо. Также могут быть тошнота, рвота, горечь во рту, признаки холестаза, увеличение печени, болезненность при пальпации, пузырные симптомы, часто наблюдается неприятный запах изо рта. А также часто

наблюдается болезненность при пальпации в эпигастральной области и в зоне Шоффара-Риве (холедохопанкреатический треугольник, холедохопанкреатическая зона) — зона между серединной линией и правой верхней биссектрисой несколько выше пупка.Методы диагностированияМогут быть-"Инструментальные Позволяющие оценить моторику желчевыводящих путей и определить характер дискинезии: дуоденальное зондирование, рентгенологические методы (пероральная и внутривенная холецистографии), УЗИ, радиоизотопные методы (гепатобилиарная сцинтиграфия). ЛабораторныеБиохимическое исследование крови. Липидный спектр-Клинический анализ крови.Коррекция ДЖВП

Нарушения моторики жёлчного пузыря всегда носят вторичный характер. В случае органических причин они обусловлены поражением самих жёлчных путей, а при функциональных холепатиях — нарушением регуляции со стороны нервной системы. В связи с этим коррекция начинается с установления причины и её устранения — лечение основного заболевания желудочно-кишечного тракта, коррекция вегетативного статуса и т. д.

Диетотерапия При любых формах дискинезий показано частое дробное питание 5-6 раз в день, назначают стол 5 по Певзнеру (диета № 5). При гиперкинетической форме ограничивают продукты, стимулирующие желчеотделение (жирное мясо, рыбу, птицу, растительное масло, пряности, грибы, бульоны, копчёности, газированные продукты и т. д.). При гипокинетической форме в рацион включают овощи, фрукты, сливочное масло, сливки, сметану, яйца. Лекарственная терапияИз препаратов назначают желчегонные средства — холеретики и холекинетики, а также холеспазмолитики. Также назначают ферментные препараты, нейротропные средства, физиотерапевтические методы лечения.

3. пункция плевры Для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот прием необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха. Достаточно удобным в качестве переходника является использование специально изготовленного двухходового краника.

Пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости.

Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям. В случае осумкования экссудата место введение иглы в плевральную полость определяют, руководствуясь результатами рентгенологического или ультразвукового исследования.

Для местного обезболивания готовят 1-2 % раствор новокаина, шприц или хлорэтан. Для исследования жидкости — 2-3 стерильные пробирки и столько же предметных стёкол для мазков. Кроме того, берут спирт, спиртовой раствор йода, коллодий или клеол, стерильные ватные шарики, помазки и пинцет. Пункцию выполняют в перевязочной или в палате.