PVB_shpory_gotovo / 6

Билет 6

Вопрос 1

Перкуссия - метод исследования посредством постукивания по поверхности тела больного с одновременной оценкой возникающих при этом звуков.

История развития перкуссии

Уже в древности, во времена Гиппократа, постукивание как способ исследования, несомненно, применялось, так как имеются указания на то, что таким образом отличала асцит от метеоризма. Но в дальнейшем этот способ, как и многие другие способы исследования, известные в древности, был самым основательным образом забыт.

Разработка этого способа исследования и опубликование его в 1761 г. Ауенбруггером было действительно новым открытием.

Это - способ непосредственной перкуссии, постукивание концами сложенных и полусогнутых пальцев правой руки непосредственно по груди.

Высота перкуторного звука зависит от плотности перкутируемого тела, его объема и соответственно частоты звуковых колебаний: чем меньше объем звучащего тела, чем плотнее тело, тем чаще колебания и выше звук.

Высота перкуторного звука обратно пропорциональна его силе или громкости:

низкий тон обычно громкий, ясный, и продолжительный

Высокий тон – тихий, глухой, короткийСила перкуторного звука зависит от амплитуды звуковых явлений: чем сильнее постукивание, и чем дольше колебания звуковой волны тем громче звук.

Более громкий звук возникает над органами содержащими больше воздуха – легкие, желудок, кишечник.

Тихий звук выслушивается при перкуссии органов не содержащих воздух, т.к. колебания звуковой волны в паренхиматозных органах гасятся быстрее - печень, сердце, селезенка, мышцы.

Типичные звуки получаемые при перкуссии человеческого тела:

Бедренный тон или тупой - тихий, высокий, короткий - 400-600 гц.

Легочный тон или ясный, громкий, продолжительный - 109-130 гц.

Притупленный звук

Тимпанический тон или желудочно-кишечный - наиболее выражен в области газового пузыря желудка - 60-70 гц

Топографические линии по передней поверхности грудной клетки

. Передняя срединна линия

2.Грудинная линия

3.Окологрудинная линия

4.Срединно-ключична линия

Топографические линии по боковой поверхности грудной клетки

5.Передняя подмышечная линия

6.Средняя подмышечная линия

7.Задняя подмышечная линия

Топографические линии по задней поверхности грудной клетки

8.Задняя срединная линия

9.Позвоночная линия

10.Околопозвоночная линия

11.Лопаточная линия

Общие правила перкуссии лёгких Положение врача и больного должно быть удобным

Палец-плессиметр плотно прижимается к коже Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру

Наносятся два перкуторных удара через короткие временные интервалы, сила удара должна быть одинаковой

Удар должен наноситься строго параллельно Движения руки осуществляются только в лучезапястном заставе Руки врача должны быть тёплыми

При сравнительной перкуссии палец плессиметр устанавливается на строго симметричные участки, а при топографической перкуссии – параллельно искомой границе

Классификация перкуссии По способу проведения:

непосредственная

Опосредованная

По силе удара:

громкая,

средней силы,

тихая,

тишайшая

По цели поставленной перед врачом

сравнительная

топографическая

Вопрос2

Сердечная недостаточность (СН)- патологическое состояние, обусловленное нарушением функции сердца, при котором не обеспечивается адекватное кровоснабжение органов и тканей, необходимое для осуществления метаболических процессов сначала при физической нагрузке, а затем и в покое.

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ПРИЧИНЫ

чаще всего при тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии,

изредка при обширном инфаркте межжелудочковой перегородки с аневризмой или разрывом ее,

спонтанном пневмотораксе.

Клинические симптомы.

1.Жалобы - одышка, боли в области пряного подреберья, отеки; жалоб и, связанные с основным заболеванием,

2.Осмотр - цианоз, набухание шейных вен, отеки ног.

3.Исследование сердечно-сосудистой системы - пульс частый, слабого наполнения, нередко аритмичный, границы сердца расширены вправо (редко), тахикардия, часто - ритм галопа, систолический шум ну основания мечевидного отростка, усиливающийся на входе за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана,

4.Печень увеличена; болезненна, надавливание на печень вызывает набухание шейных вен

(симптом Плеша), возможно развитие асцита.

Лабораторные данные при острой недостаточности кровообращении обусловлены основным заболеванием.

Инструментальные исследования.

Э К Г: повышение амплитуды зубцов Р в отведениях II, III, V1-V2 (перегрузка правого предсердия), возможно повышение зубца R в отведении VIII, снижение зубца Т в отведении V1-2 (перегрузка правого желудочка), отклонение электрической оси сердца вправо.

Рентгеновские данные обусловлены основным заболеванием.

Эхокардиография выявляет дилатацию полостей правых отделов сердца.

Измерение венозного давления; ЦВД резко повышается.

При правожелудочковой недостаточности появляются жалобы на:

боль в правом подреберье из-за застоя в печени, потерю аппетита,

тошноту из-за отека кишки или уменьшенной гастроинтестинальной перфузии,

периферические отеки.

При правожелудочковой СН выявляются набухшие яремные вены, увеличение печени; небольшое надавливание на нее может увеличить набухание яремных вен - положительный гепатоюгулярный рефлекс.

Асцит и анасарка появляются у части больных.

При поражении преимущественно правых отделов сердца (правожелудочковая недостаточность) наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения:

1.Жалобы - тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, уменьшение диуреза, отеки, увеличение и чувство распирания живота, одышка при движениях.

2.Осмотр - акроцианоз, набухание шейных вен, отеки на ногах, в тяжелых случаях - асцит.

Исследование сердечно-сосудистой системы - аускультативная картина определяется основным заболеванием, однако характерны тахикардия, часто экстрасистолия, мерцательная аритмия, ритм галопа, систолический шум в области мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвальо) за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана; границы сердца расширены во все стороны; пульс частый, малой величины, нередко аритмичен.

4. Печень значительно увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, болезнен; пальпация печени вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша).

Вопрос 3

Лабораторные и инструментальные данные

OAK: анемия (обычно при декомпенсированном циррозе печени), при развитии синдрома гиперспленизма -панцитопения; в периоде обострения цирроза - лейкоцитоз (возможен сдвиг лейкоцитарнной формулы влево), увеличение СОЭ.

ОАМ: в активной фазе болезни, а также при развитии гепато-ренального синдрома - протеинурия, цилиндрурия, микро-гематурия.

БАК: изменения более выражены в активной и декомпенсированной фазах цирроза печени, а также при развитии печеночно-клеточной недостаточности.

Отмечаются гипербилирубинемия с увеличением как конъюгированной, так и неконъюгированной фракций билирубина;

гипоальбуминемия, гипер α2- и γ-глобулинемия;

высокие показатели тимоловой и низкие сулемовой проб;

гипопротромбинемия;

снижение содержания мочевины, холестерина; высокая активность АЛТ, γ- глютамилтранспептидазы,

органоспецифических ферментов печени: фруктоза-1-фосфат-альдолазы, аргиназы, нуклеотидазы, орнитинкарбамилтрансферазы;

при активном циррозе печени выражены биохимические проявления воспалительного процесса:

увеличивается содержание в крови гаптоглобина, фибрина, сиаловых кислот, серомукоида;

повышено содержание проколлаген-III-пептида - предшественника коллагена,

Это свидетельствует о выраженности образования соединительной ткани в печени (в норме содержание аминотерминального проколлаген-III-пептида колеблется от 5 до 12 мг/мл).

ИИ крови: снижение количества и активности Т-лимфоцитов-супрессоров, повышение уровня иммуноглобулинов, гиперчувствительность Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину.

Указанные изменения более выражены в активной фазе цирроза печени.

УЗИ печени: на ранних стадиях цирроза печени обнаруживается гепатомегалия, паренхима печени гомогенна, иногда гиперэхогенна.

По мере прогрессирования заболевания при микронодулярном циррозе печени появляется однородное повышение эхогенности паренхимы

При макронодулярном циррозе паренхима печени неоднородна, выявляются узлы регенерации повышенной плотности, обычно менее 2 см2 в диаметре, возможна неправильность контуров печени за счет узлов регенерации; эховключения до 1 см2 в диаметре обозначают как мелкоочаговую неоднородность, а больше 1 см2 - как крупноочаговую акустическую неоднородность.

При этом мелкоочаговая неодородность чаще соответствует микронодулярнному циррозу печени, крупноочаговая - макронодулярному циррозу, а наличие неоднородностей обоих размеров - смешанному макромикро-нодулярому циррозу печени.

Лапароскопия.

Макронодулярный цирроз печени имеет следующую характерную картину:

определяются крупные (более 3 мм в диаметре) узлы округлой или неправильной формы;

глубокие рубцовые соединительнотканные серовато-белые втяжения между узлами; вновь образованные узлы ярко-красного, а сформировавшиеся ранее - коричневатого цвета.

Микронодулярный цирроз печени характеризуется незначительной деформацией печени:

Печень имеет ярко-красную или серовато-розовую окраску,

определяются узелки не более 0.3 см в диаметре.

В ряде случаев узелки регенерации не видны, отмечается лишь утолщение капсулы печени.

Пункционная биопсия печени.

Для микронодулярного цирроза печени характерны:

тонкие, одинаковой ширины соединительнотканные септы, рассекающие печеночную дольку на отдельные псевдодольки, приблизительно равные по величине.

Псевдодольки лишь изредка содержат портальные тракты и печеночные вены.

В процесс вовлечена каждая долька или большинство из них. Узелки регенерации не превышают 3 мм.

Макронодулярный цирроз печени характеризуется псевдодольками различной величины,

нерегулярной сетью соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, которые часто содержат сближенные портальные триады и центральные вены.

Смешанный макро-микронодулярный цирроз печени сочетает в себе черты микро- и макронодулярного циррозов.

Для неполного септального ЦП характерно следующее:

соединительнотканные септы, рассекающие паренхиму (часто заканчиваются слепо, без соединения портального поля с центральной веной);

регенераторные узелки не видны;

регенерация приобретает диффузный характер и проявляется в виде двурядных печеночных пластинок и псевдодуктулярной пролиферации гепатоцитов.

Радиоизотопное сканирование выявляет гепатомегалию, диффузный характер изменений печени, спленомегалию. При радиоизотопной гепатографии обнаруживается снижение секреторноэкскреторной функции печени.

При вирусном циррозе печени в сыворотке крови выявляются маркеры вируса гепатита В, С, D .

ФЭГДС и рентгеноскопия пищевода и желудка выявляют варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, хронический гастрит, ряда больных - язву желудка или 12-перстной кишки.

Программа обследования

. Общий анализ крови, общий анализ мочи, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина.

2.БАК: определение содержания билирубина и его фракций, общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, γ-глютамилгранспептидазы, органоспецифических ферментов печени - фруктозо-1- фосфаталадолазы, аргиназы, орнитинкарбамоилгрансферазы, холестерина, триглицеридов, фракций липопротеинов, мочевой кислоты, глюкозы, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот; тимоловая, сулемовая пробы, коагулограмма

3.ИИ крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, антител к печеночному специфическому липопротеину, маркеров вирусов гепатита В, С, D.

4.ФЭГДС.

5.УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезенки.

6.Радиоизотопное сканирование печени.

7.Лапароскопия с прицельной биопсией печени