PVB_shpory_gotovo / 27

Билет 27

1. Телосложение, упитанность

•В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.

•Нормастенический тип – характеризуется пропорциональным развитием конечностей, грудной отдел приблизительно равен брюшному, эпигастральный угол приближается к прямому, шейно плечевой угол приближается к 110 градусам, соотношение передне-заднего и бокового размера составляет 0,65 – 0,75. хорошо развитой мускулатурой

•Астенический тип – характеризуется значительным преобладанием конечностей над туловищем, преобладанием грудного отдела над брюшным, шейно плечевой угол более 110 градусов, эпигастральный угол острый, шея тонкая длинная, мышцы развиты слабо.

•Общее впечатление – преимущественный рост в длину стройность и легкость в строении тела, слабость общего развития. Рост чаще выше среднего, конечности преобладают над относительно коротким туловищем. Грудная клетка – над животом. Сердце у них небольшое, аорта и вся сосудистая система узкие, легкие длинные и относительно большие. Диафрагма опущена. Желудок небольшой длинный низко расположен, брыжейка длинная, кишечник более короткий с тонкими стенками и малой емкостью, печень и селезенка меньше чем у гиперстеников, печень и почки часто опущены.

•Астеники часто страдают заболеваниями дыхательной системы, язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, тиреотоксикозом, неврозами. У них более низкий уровень глюкозы в крови

•Гиперстенический тип – характеризуется относительно короткими конечностями, преобладание брюшного отдела над грудным, плечи широкие (шейно плечевой угол менее 110 градусов), передне-задний размер приближается к боковому, шея широкая плотная, эпигастральный угол тупой, хорошо развит мышечный слой. Общее впечатление – преимущественный рост в ширину, массивность, тяжесть, упитанность и крепость в строении. Конечности короткие, рост средний, значительный объем головы, груди, живота.

•У людей этого типа сердце относительно большое и, в связи с высоким стоянием диафрагмы, расположено горизонтально. Аорта и вся сосудистая система широкие. Легкие у них короткие и небольшие. Желудок большого размера, короткий, высоко расположенный, брыжейка короткая, кишечник толстостенный, печень, почки, поджелудочная железа большей величины.

•Гиперстеники чаще болеют ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, нарушением обмена веществ

При исследовании мышц оценивают степень развития произвольной мускулатуры, судороги, дрожание, тонус мышц, а так же болезненность при их ощупывании, мышечную силу. Атрофии мышц нередко возникают у ослабленных больных, у пациентов, страдающих некоторыми заболеваниями нервной системы, сопровождающимися параличом или парезом конечностей, также при хроническом поражении суставов.

При исследовании мышц важно также правильно охарактеризовать иногда встречающиеся непроизвольные сокращения мышц – судороги. Различают:

Тетанические судороги – сравнительно длительное (от нескольких минут до нескольких часов) судорожные сокращения мышц (менингиты, бешенство, столбняк); Клонические судороги – быстро следующие одно за другим сокращения мышц (например, при эпилептических припадках

ОСМОТР ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Формы грудной клетки

Нормостеническая

Гиперстеническая

Астеническая

Патологические формы грудной клетки

Эмфизематозная

Паралитическая

Рахитическая

Воронкообразная

Ладьевидная Деформация грудной клетки

Изменение вследствие увеличения или уменьшения объёма только одной половины грудной клетки

Форма грудной клетки Определяется по ряду признаков:

Состояние над- и подключичных пространств Направление рёбер Ширина межрёберных промежутков

Соотношение переднезаднего и бокового размеров Величина эпигастрального угла Прилегание лопаток к грудной клетке

Нормостеническая форма Характеризуется:

Ровными, слегка сглаженными над- и подключичными ямками

Косонисходящим ходом рёберных дуг

Умеренной шириной межрёберных промежутков, ширена ребер равна ширине межреберных промежутков Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет 2:3 Прямой рёберный угол

Плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки

Астеническая форма Характеризуется:

Западением над- и подключичных ямок

Рёбра в боковых отделах идут косо, почти вертикально

Межрёберные промежутки широкие, ребра узкие

Боковой размер значительно преобладает над переднезадним (2:1)

Эпигастральный угол меньше 90°

Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке

Угол Людовика не выражен

Гиперстеническая форма Характеризуется:

Над- и подключичные ямки не выражены

Рёбра идут почти горизонтально

Межрёберные промежутки узкие, ребра широкие

Грудная клетка широкая

Переднезадний размер приближается к боковому

Эпигастральный угол тупой

Лопатки плотно прилегают к грудной клетке

Угол Людовика выражен

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Эмфизематозная форма Характеризуется:

Увеличение переднезаднего размера грудной клетки

Развёрнутый эпигастральный угол Более горизонтальное направление рёбер

Увеличение межрёберных промежутков

Выбухание или сглаженность надключичных ямок

Плотное прилегание лопаток к грудной клетке

Грудная клетка в фазе вдоха

Деформация грудной клетки Сколиоз (искривление в боковых направлениях)

Кифоз (искривление назад с образованием горба)

Лордоз (искривление вперёд)

Кифосколиоз (искривление в сторону и кзади)

Паралитическая форма

Грудная клетка уплощена в направлении спереди назад

Переднезадний размер составляет около ½ бокового

Над- и подключичные ямки западают

Широкие межрёберные промежутки

Лопатки крыловидно отстают от туловища

Эпигастральный угол меньше 60°

Рахитическая форма

Увеличение переднезаднего размера

Переднебоковые поверхности грудной клетки сдавленны с двух сторон и соединяются с грудиной под острым углом Рёберные хрящи на месте перехода в кость чёткообразно утолщаются ("рахитические чётки")

Воронкообразная форма Она напоминает по форме нормостеническую, гиперстеническую или астеническую, но и имет

воронкообразное вдавление в нижней части грудины ("грудь сапожника")

Кифосколиоз Изменение объёма одной половины грудной клетки Увеличение:

Выпот в плевральную полость большого количества воспалительной жидкости, экссудата, или невоспалительной жидкости Изменение объёма одной половины грудной клетки Уменьшение:

Развитие плевральных спаек или полного заращения плевральной полости:

при сморщивании части лёгкого вследствие разрастания соединительной ткани

после оперативного удаления части или целого лёгкого

в случае ателектаза Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания

Любые односторонние патологические процессы в лёгком (абсцесс, ателектаз и т.д.)

Патологические процессы в плевральной полости, сопровождающиеся скоплением жидкости (экссудативный плеврит, гемоторакс и др.)

Сухой плеврит, межрёберная невралгия, переломы рёбер, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом

2. Митральный стеноз Митральный стеноз (МС) - это приобретенный ревматический порок сердца с

обструкцией притока крови в левый желудочек на уровне митрального клапана.

«Чистый» стеноз составляет 25% всех клапанных пороков, комбинированный порок - еще 40%. Соотношение женщин и мужчин - 4:1. Ревматизм приводит к митральному стенозу путем

поражения всего клапанного аппарата.

Сочетание поражений определяет существование трех форм МС:

-Комиссуральная форма, при которой воспалительные разрастания располагаются по краю створок, особенно в местах прикрепления хорд. При этом идет медленное сращение по линии смыкания створок от периферии к центру и формирование «чистого» МС;

-Клапанная форма МС возникает в том случае, когда слияние комиссур обгоняет утолщение, огрубление, обызвествление створок.

Структурные изменения клапана уменьшают открытие при обычном физиологическом давлении заполнения.

Отверстие нередко приобретает щелевидную форму с искромсанными, неровными краями. При клапанной форме МС даже при умеренном уменьшении площади отверстия может

быть клиника тяжелого МС;

-Хордальная форма МС обусловлена одновременным поражением сухожильных хорд и створок. Укороченные, склерозированные, частично спаянные хорды увлекают вниз в полость левого желудочка весь атриовентрикулярный аппарат, образующий малоподвижную воронку с плотными сращенными краями. Со временем створки стойко иммобилизуются в неправильном положении, поэтому не только их открытие, но и закрытие становится неполноценным, и к стенозу присоединяется недостаточность митрального клапана

Эти формы МС могут быть в чистом виде, однако нередко они комбинируются, но при этом одна из форм все же остается преобладающей.

Гемодинамика.

Нормальное митральное отверстие имеет площадь 4-6 см2. В покое атриовентрикулярный ток крови идет только через центр площадью 2 см2 при градиенте давления 5 мм рт. ст.

При физической нагрузке венозный приток крови к сердцу увеличивается, повышается давление в малом круге, возникает рефлекторная тахикардия и через митральное отверстие в течение более короткой диастолы (тахикардия укорачивает именно эту фазу) должно пройти увеличенное количество крови. Это становится возможным лишь при использовании всей площади митрального отверстия и повышении давления в левом предсердии.

Слабое сужение митрального отверстия площадью 2 см2 и более в покое не создает сопротивления кровотоку. Однако, при физической работе даже при слабом стенозе подъем давления в левом предсердии будет больше, чем в норме.

При митральном стенозе гемодинамика нарушается при значительном сужении митрального отверстия, когда его площадь уменьшается до 1,5 см2и меньше. При этом:

Во время диастолы кровь из левого предсердия не успевает переместиться в левый желудочек, в предсердии остается часть крови, которое дополняется новой порцией из легочных вен;

Левое предсердие переполняется и в нем повышается давление.

Давление компенсируется усиленным сокращением предсердия и его гипертрофией, но миокард левого предсердия довольно слабый и его сократительная способность быстро снижается, предсердие еще больше расширяется, давление в нем становится еще выше.

В результате этого повышается давление в легочных венах, рефлекторно возникает спазм артериол малого круга кровообращения и повышается давление в легочной артерии;

В следствие чего усиливается работа правого желудочка. Правый желудочек гипертрофируется;

Левый желудочек получает крови мало, выполняет работу меньше чем в норме и поэтому может несколько уменьшаться в размерах.

Естественное течение митрального стеноза чрезвычайно разнообразно не только из-за различия в темпах формирования порока, но и его прогрессирования. Относительно редко клинические проявления возникают до 20-30-летнего возраста, но с появлением симптомов течение болезни ухудшается, особенно на 4-5 десятилетии жизни.

Симптоматология митрального стеноза отражает его тяжесть и осложнения, причем симптомы болезни у половины больных развиваются внезапно, у половины - постепенно. Основные симптомы МС:

- одышка - почти постоянный симптом выраженного МС. Вначале она возникает при быстрой ходьбе, подъеме на лестницу, ношении тяжестей.

В более тяжелых случаях одышка становится постоянной и усиливается в положении лежа.

При сильной одышке обычно появляется кашель, реже кровохарканье из-за разрыва легочно-бронхиальных венозных соустий, характерных для легочной гипертензии;

-сердцебиение при физической нагрузке, прекращающееся при отдыхе;

-параксизмы удушья по ночам, вынуждающие больного сидеть со спущенными ногами, в тяжелых случаях

-отек легких с пенистой розовой мокротой;

-выраженная слабость, тяжесть в конечностях, утомляемость (при активной легочной гипертензии);

-склонность к бронхопульмональной инфекции;

-эмболии сосудов большого круга

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ При общем осмотре: Состояние удовлетворительное Моложе своих лет Сознание ясное Положение тела активное Лицо митральное Акроцианоз Физикальные данные.

ПРИ ПАЛЬПАЦИИ:

1)Верхушечный толчок ослаблен или не определяется, т.к. верхушка сердца развернута внутрь

икзади из-за гипертрофированного правого желудочка;

2)Определяется сердечный толчок;

3)«кошачье мурлыканье» в области проекции митрального клапана.

4)симптом Попова - пульс на левой лучевой артерии слабее чем на правой.

5)АД обычно нормальное или слегка понижено систолическое АД и слегка повышено диастолическое

6)пульсация и набухание яремных вен,

7)увеличение и пульсация печени.

-возможно обнаружение асимметрии пульса на правой и левой руке вследствие сдавления левой подключичной артерии гипертрофированным левым предсердием (pulsus differens, симптом Савельева – Попова).

-при пальпации верхушечного толчка отмечается его ослабление вследствие оттеснения ЛЖ кзади гипертрофированным ПЖ -также при этом можно обнаружить «кошачье мурлыканье» - диастолическое дрожание ПРИ ПЕРКУССИИ

1)Смещение границ сердца вверх и право;

2)Митральная конфигурация сердца со сглаженной сердечной талией.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

I тон при МС громкий, четкий, вибрирующий. Он создает своеобразное ощущение «удара молотка», воспринимаемое при пальпации как «стук» в области сердца.

Громкий I тон выслушивается как при синусовом ритме (если нет удлинения интервала PQ), так и при мерцательной аритмии. Громкость I тона особенно выражена в начальных стадиях сужения. Тон открытия митрального клапана - наиболее характерный аускультативный признак МС, Это громкий щелкающий звук - «щелчок открытия» - в начале диастолы, на верхушке создает

трехчленный ритм, привлекающий внимание врача и наводящий на мысль о МС еще до появления ДШ.

Диастолический шум у верхушки сердца - начинается сразу после щелчка открытия митрального клапана.

При выраженном МС и синусовом ритме ДШ протодиастолический убывающий; При небольшом МС ДШ мезодиастолический или пресистолический нарастающий;

Место выслушивания ДШ ограничено «пятачком» в области верхушки, но очень громкий шум может выслушиваться правее и левее от нее.

Акцент П тона на легочной артерии При выраженной гипертензии могут быть дополнительные аускультативные признаки:

Диастолический шум пульмональной регургитации на легочной артерии во втором межреберье слева (шум Грехема - Стилла).

Инструментальные исследования.

Рентгенологическое исследование: при отсутствии легочной гипертензии ранее всего отмечается: выступание ушка левого предсердия на левом контуре; увеличение левого предсердия кзади и отклонение сердца по дуге малого радиуса; при контрастировании пищевода барием ;

При тяжелом МС - увеличение легочной артерии и правого желудочка; кальциноз митрального клапана; линии Керли - признак интерстициального отека легких

Рентгенологические признаки Митральная конфигурация сердца Увеличение левого предсердия Увеличение правого желудочка

Легочная гипертензия (венозная и артериальная) Левый желудочек нормальных размеров или уменьшен

Митральная конфигурация сердца

- талия сглажена выбухание ушка левого предсердия (3 дуги сердца)

ЭКГ:

при слабом МС часто нормальная, при умеренной и тяжелой митральной обструкции имеются характерные изменения:

ранее всего это расширение зубца Р (Р mitrale), отклонение оси QRS вправо.

Признаки гипертрофии правого желудочка зависят от уровня систолического давления в нем. При давлении выше 100 мм рт. ст. гипертрофия правого желудочка наблюдается у всех ФКГ

Усиленный I тон на верхушке

Тон открытия митрального клапана Протодиастолический убывающий шум Акцент II тона на легочной артерии

Диастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии

Аускультативные данные подтверждаются данными ФКГ. На верхушке сердца выявляется:

1.пресистолический шум;

2.усиленный, хлопающий 1 тон;

3.щелчок открытия митрального клапана;

3. Анализ желудочного сока неотъемлемая часть комплексной диагностики функционального состояния слизистой желудка.

Лучше проводить исследования тонким зондом, фракционно. Противопоказания для желудочного зондирования:

больные, недавно перенесшие желудочное кровотечение,

больные с тяжелыми поражениями сердца: гипертонической болезнью II – III ст., стенокардия, затруднение дыхания через нос при рините, затрудненное и болезненное глотание

обострение гастрита, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, обострение холецистите, расширение вен пищевода,