PVB_shpory_gotovo / 19

Билет 19

Вопрос 1

Тоны сердца

При аускультации здорового сердца слышны два звука периодически сменяющие друг друга. Эти звуки называются тонами.

I тон возникает во время систолы – систолический тон,

IIтон, возникающий во время диастолы – диастолический.

Уздорового человека тоны и паузы образуют следующий хронологический ряд:

Это полный цикл сердечной деятельности данные цифры могут в норме колебаться в пределах ± 10%.

Механизм образования I тона

Клапанный – захлопывание атриовентрикулярных клапанов (3);

Мышечный – напряжение мышечной стенки желудочков (6);

Сосудистый – колебания стенок аорты и легочной артерии в течение периода изгнания (4 и 5);

Предсердный – окончание систолы предсердий.

Механизм образования II тона

Сосудистый - вибрация, возникающая перед закрытием клапанов аорты и легочной артерии;

Клапанный – захлопывание полулунных клапанов;

Вибрация стенок аорты и легочной артерии после закрытия полулунных клапанов;

Открытие атриовентрикулярных клапанов (сначала трикуспидального, а затем митрального).

Отличия I-го и II-го тонов сердца

Вопрос 2

Первичной считается пневмония, возникшая у пациента,который прежде был здоров, у него не было заболеванийорганов дыхания и патологии других органов и систем, способствующей развитию пневмонии.

Современная классификация (Российский конгресс пульмонологов, 1995г

I. Этиологические группы пневмоний Варианты пневмония в зависимости от

эпидемических условий возникновения.

1.Внегоспитальная (внебольничная, домашняя, амбулаторная) пневмония

2.Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония.

3.Аспирационные пневмонии

4.Пневмония у больных с иммунодефицитными состояниями

(врожденный иммунодефицит, ВИЧ –инфекция, ятрогения) III. Локализация и протяженность пневмонии.

IV. Степень тяжести пневмонии.

V. Осложнения (легочные и внелегочные).

VI. Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция,

затяжное течение).

Осложнения К легочным осложнениям относят

парапневмонический плеврит,

абсцесс и гангрену легких,

синдром бронхиальной обструкции,

острую дыхательную недостаточность,

кровохарканье, легочное кровотечение,

пневмоторакс,

пневмосклероз,

Карнификация Внелегочные осложнения – это острое легочное сердце,

инфекционно - токсичесий шок,

неспецифический миокардит, эндокардит перикардит,

менингит, менингоэнцефалит, энцефалит,

ДВС-синдром,

психозы,

анемия,

острый гломерулонефрит,

токсический гепатит,

сепсис,

медиастенит,

Коллапс В основе клиники пневмоний лежат:

Синдром уплотнения легочной ткани

Синдром интоксикации

Синдром острой дыхательной недостаточности

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРВИЧНОЙ (крупозной) ПНЕВМОНИИ

Первичная (крупозная) пневмония характеризуется поражением доли или сегмента с обязательным вовлечением в процесс плевры (плевропневмония), резким нарушением проницаемости сосудов и высоким содержанием фибрина в экссудате.

В течении крупозной пневмонии выделяют три стадии.

Стадия начала болезни.(от 12 часов до 3 суток). Заболевание начинается остро, внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле. Боль

обусловлена вовлечением в процесс плевры и нижних межреберных нервов. Наблюдается озноб и повышение температуры тела до 39-40 С. Температурная кривая носит характер постоянной с небольшими колебаниями утром и вечером. Длительность повышения температуры тела зависит от обширности и выраженности воспаления, возраста пациента, сопутствующих заболеваний. Синдром интоксикации проявляется общей слабостью, снижением работоспособности, потливостью (преимущественно в ночное время), снижением или отсутствием аппетита, миалгиями, артралгиями, головной болью, при тяжелом течении - спутанностью сознания, бредом.

Больные предъявляют жалобы на сухой кашель или просто частое покашливание в первые дни заболевания, на 2-е сутки кашель усиливается, появляется трудноотделяемая «ржавая» мокрота, приобретающая такую окраску в связи с появлением в ней большого количества эритроцитов. Дыхание становится поверхностным, его частота достигает 30-40 в минуту.

При общем осмотре лицо пневмоника - бледное с румянцем на пораженной стороне, при тяжелом течениидиффузный цианоз; крылья носа участвуют в акте дыхания, появляется herpis labialis, nasalis.

Осмотр дыхательной системы: пораженная сторона отстает в акте дыхания, дыхание поверхностное, одышка.

При пальпации: голосовое дрожание усилено.

При перкуссии: над пораженным участком определяется притуплено-тимпанический перкуторный звук.

При аускультации над воспалением выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, начальная крепитация (crepitatio indux), шум трения плевры. Начальная крепитация негромкая, выслушивается на ограниченном участке

Стадия разгара болезни.Формируется уплотнение легочной ткани, исчезает воздух в альвеолах. Стадия соответствует патологоанатомической стадии опеченения (1-3 сут стадия красного опечениния, помимо фибрина в экссудате много эритроцитов; 2-6 сут стадия серого опечененияраспад эритроцитов и выход в альвеолы большого количества лейкоцитов).

При пальпации резко усиленное голосовое дрожание.

При перкуссии на стороне поражения соответственно локализации воспалительного очага определяется притупление (укорочение) перкуторного звука. При топографической перкуссии ограничение подвижности нижнего края легкого.

При аускультации выслушивается инфильтративное бронхиальное дыхание , исчезает крепитация. Бронхофония усилена.

Стадия разрешения. Восстанавливается нормальная структура легочной ткани.

При пальпации голосовое дрожание усилено незначительно.

При перкуссии над очагом поражения определяется притуплено-тимпанический звук.

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, крепитация разрешения (crepitacio redux), громкая, звучная. При отхождении большого количества мокроты выслушиваются звучные влажные хрипы. Бронхопневмония усилена незначительно

Схема лечения пневмонии.

1.Лечебный режим.

2.Рациональное лечебное питание.

3.Медикаментозная терапия

-этиотропная;

-патогенетическая;

-симптоматическая.

4.Физиотерапевтическое лечение ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика.

Лечебный режим

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Крупозная пневмония

Осложненные формы пневмоний

При тяжелом клиническом течении пневмоний с выраженной интоксикацией

Больные с тяжелой сопутствующей патологией

Невозможность организации качественного амбулаторного лечения

Постельный режим назначается в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Через 3 дня после этого назначают полупостельный режим, а далее палатный

Этиологическое лечение

Антибиотикотерапия. Принципы антибактериальной терапии:

-лечение назначается как можно раньше, до выявление и идентификации возбудителя;

-лечение должно проводиться под клиническим и бактериологическим контролем с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;

-антибактериальные средства должны назначаться в оптимальных дозах;

-лечение антибиотиками длится до исчезновения интоксикации, нормализации температуры (не менее 3-х дней стойко нормальной температуры), физикальных данных в легких, рассасывание воспалительной инфильтрации в легких по рентгенологическим данным, наличие «остаточных» явлений пневмонии не является показанием для продолжения антибактериальной терапии;

при отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его меняют, при тяжелых пневмониях антибиотики комбинируют;

-недопустимо бесконтрольное лечение антибиотиками;

-длительность назначения одного антибиотика не более 10-14 дней;

-при длительном применении антибиотиков в организме может развиваться дефицит витаминов группы В в результате нарушения его синтеза в кишечнике, что требует коррекцию витаминного дисбаланса, необходимо также диагностировать вовремя кандидоз;

-в ходе лечения целесообразно контролировать показатели иммунного статуса;

-ступенчатая терапия-2-3 дня-инъекции; далее –таблетированые антибиотики.

Патогенетическая терапия:

1. Восстановление дренажной функции бронхов:

а) отхаркивающие (травяные, ферменты, солевые отхарк.);

2.Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры.

а) бронходилататоры (эуфиллин, теофиллин,теопэк)

б) стимуляторы b2-адренорецепторов (беротек, сальбутамол, алупент)

3.Иммуномодуляторы (дибазол, метилурацил, нуклеотит Na, в тяжелых случаях-Т-активин; тимолин, задитен);

4. Антиоксидантная терапия (вит.Е, аевит,

эссенциале).

5. Борьба с интоксикацией (гемодез, 5% раствор глюкозы, при токсической энцефалопатиипирацетам)

3. Симптоматическая:

Противокашлевые препараты ( в первые дни заболевания, когда кашель болезненный, сухой)- либексин (ненарк.), кодеин, кодтерпин (нарк.).

Жаропонижающие и болеутоляющие, противовоспалительные. Назначаются для уменьшения воспалительного отека, улучшение микциркуляции. (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, вольтарен, анальгин)

Сердечно-сосудистые-(коллапс-женьшень, сапарал, пантокрил; гепарин (разжижает мокроту, цементирует альв.-капиляр. мембрану, сохраняет сурфактант). Глюкокортикоиды (инф.-токсич. шок, затяж.пневмония, при тяж. лекаств. ослож.)

Реабилитация

Рассасывающая терапия, начиная с 1-го дня после нормализации t.

Индуктотермия,

УВЧ,

электрофорез,

лазеротерапия,

Массаж,

ЛФК.

Вопрос 3

Под медицинской деонтологией (греч. deon — должное) понимают принципы поведения медицинских работников, направленные на максимальное повышение пользы лечения и устранение последствий неполноценной медицинской работы.

Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента. Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти «один на один», присутствие третьих лиц исключается.

Согласно действующему законодательству («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ.

правду говорить необходимо: только взвесив все «за» и «против», человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться.