PVB_shpory_gotovo / 35

Билет №35

1.Раздвоение тонов зависит от асинхронизма в деятельности правой и левой половин сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению I тона, неодновременное закрытие полулунных клапанов — к раздвоению II тона. Если обе части раздвоенного тона разделены таким коротким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных тона, говорят о расщеплении тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим и патологическим. Физ. раздвоение или расщепление I тона обусловлено тем что во время очень глубокого выдоха изза повышения давления в грудной клетке кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует закрытию митрального клапана. Пат. раздвоение I тона может быть при нарушении внутрижелудочковой проводимости в результате задержки систолы одного из желудочков. Раздвоение II тона может появиться при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков либо при изменении давления в аорте или легочной артерии. Физ. раздвоение II тона чаще всего связано с различными фазами дыхания; на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желудочков, а следовательно, и продолжительность их систолы и время закрытия полу лунных клапанов. Пат. раздвоение II тона может наблюдаться при отставании захлопывания аортального клапана у больных со стенозом аортального устья, при ГБ или при отставании закрытия клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (при эмфиземе легких, митральном стенозе и др.), при отставании сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса.

От истинного раздвоения тонов следует отличать кажущееся раздвоение, связанное с появлением добавочных тонов, соот.трехчленных ритмов. Тон открытия митрального клапана, выслушиваемый вместе с громким (хлопающим) I тоном, характерным для митрального стеноза, и II тоном, образует своеобразный трехчленный ритм, называемый ритмом перепела. При митральном стенозе склерозированные, сросшиеся между собой по краям створки клапана не могут полностью отойти к стенкам желудочка, поэтому при ударе о клапан струи крови, изливающейся из предсердия, возникают звуковые колебания.Ритм галопа обр. при усилении 3 и 4 физ.тонов: Протодиастолический ритм галопа: Усиление физ.3 тона. При этом наполнение желудочков кровью в начале диастолы сопровождается более быстрым растяжением их пораженных стенок и появлением звуковых колебаний. Пресистолический ритм галопа усиление физ. IV тона, которое обусловлено снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращением предсердия. мезодиастолический (суммированный) ритм галопа: значительное усиление обоих тонов — III и IV, но при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы как единый галопный тон. Распознавание на ФКГ и аускультативно: тон,образующий ритм галопа обычно тихий и низкий, всегда сопровождается толчком в области верхушки, поэтому лучше выслушивается при непосредственной аускультации ухом; через фонендоскоп ритм галопа лучше выслушивается после физической нагрузки и в положении больного на левом боку. Ритм галопа — важный признак слабости миокарда, крик о помощи. Он появляется при тяжелом поражении сердца у больных ГБ, хроническим гломерулонефритом, а также с ИМ, миокардитом, кардиомиопатией, декомпенсированными пороками сердца.

2. Синдром мальабсорбции: нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания больного. Выделяют Мальдигестию (нарушение переваривания пищи до необходимых для всасывания составных частей, вследствие чего нарушается всасывание в кишечнике) и собственно Мальабсорбцию - нарушение самого механизма всасывания в тонкой кишке. Причины мальдигистии: нарушение переваривания1. Дефицит энзимов и частично бикарбонатов поджелудочной железы (хронический панкреатит в фазе развития фиброза, кисты поджелудочной железы). 2. Дефицит солей желчных кислот - недостаточное эмульгирование жиров (длительная закупорка желчных путей, гепатоцеллюлярная недостаточность, преципитация желчных кислот в тонкой

кишке из-за низкого рН)3. Недостаточное смешивание пищи с желчью и соком

(глютеновая энтеропатия, хронические атрофические энтериты, лучевое поражение тонкой кишки, стронгилоидоз и др.). 2. Уменьшение всасывательной поверхности тонкой кишки (резекция, анастомоз между желудком и толстой кишкой). 3. Болезни стенок тонкой кишки (болезнь Крона, амилоидоз, туберкулез кишок, кишечная липодистрофия - болезнь Уиппла). При болезни Уиппла поражаются мезентериальные лимфатические узлы, слизистая оболочка тонкой кишки, это приводит к нарушению всасывания белков, жиров, углеводов. 4. Расстройства кровоснабжения тонкой кишки (недостаточность мезентериального кровоснабжения, слипчивый перикардит, узелковый периартериит).Также дефицит энзимов,расстройство моторики,дисбактериоз. Симптомы: ранний понос(5-7 в день),при присоединении инфекции –до10 раз в день.,стеаторея-на поверхности каловых масс слой жира,запах особенно неприятный, флатуленция и метеоризм, креаторея, гнилостная и бродильная диспепсия( в результате гниения белков и углеводов в кишечнике) общие

симптомы: исхудание, сухость кожи, мышечная гипотрофия, выпадение волос, ломкость ногтей. Появляются признаки полигиповитаминоза: снижение зрения в сумеречное время, гиперкератоз (гиповитаминоз А), кровоточивость десен (недостаток витамина К и С), полиневрит, депрессия (недостаток витамина В1), конъюнктивит, глоссит, ангулярный стоматит, зуд ануса и вульвы (гиповитаминоз В2), дерматит, шелушение кожи (гиповитаминоз РР), мегалобластическая анемия (недостаток витамина В|2 и фолиевой кислоты).Нарушение всасывания кальция приводит к судорогам, болям в костях (остеопороз). Развивается гипофункция эндокринных желез - снижение полового влечения, уменьшение выраженности вторичных половых признаков, импотенция, аменорея. Лабораторные

данные1. ОАК признаки анемии. 2. БАК: снижение содержания общего белка, альбумина, холестерина, железа, кальция, натрия, хлоридов, глюкозы.Рентген: вздутие, Биопсия: атрофия ворсинок.

Жел.диспепсия: Для желудочной диспепсии характерно сочетание следующих симптомов: снижение аппетита, ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, иногда тупые боли, тошнота. В основе гастрогенной диспепсии лежит нарушение секреторной и моторно– эвакуаторной деятельности желудка. Также ЖД может быть фкнк.характера(нарушение нейрогуморальной регуляции,психогенная). Гастрогенная диспепсия может сопровождать органические заболевания желудка такие как, гастрит, язвенная болезнь желудка, рак, а так же редко встречающиеся формы поражения желудка - лимфому, сифилис, туберкулез.При функциональной диспепсии можно обнаружить другие симптомы нервно – вегетативной дисфункции: астению, раздражительность, нарушение сна, усиленную потливость, сердцебиение.

Кишечная диспепсия: Синдром кишечной диспепсии объединяет различные формы функциональных нарушений моторики, всасывания и секреции преимущественно толстой кишки с нарушением всасывания кальция, что приводит к судорогам, болям в костях.Развивается гипофункция эндокринных желез – уменьшение выраженности вторичных половых признаков, импотенция, аменорея.

Синдромы Кровотечения: из верхних отделов: При скрытом (небольшом по объему, но длительном) желудочно-кишечном кровотечении основным признаком является "беспричинное" малокровие, не требующее, как правило, неотложной помощи.

Острое массивное кровотечение (потеря более 1500 мл крови или 25% внутрисосудистого объема) нередко осложняется геморрагическим шоком.Кровотечение может проявляться кровавой рвотой, меленой и/или внезапным обмороком и другими симптомами острой сосудистой недостаточности и анемии.При массивном кровотечении различают два периода: латентный и явный.Признаки латентного периода - синдром острой сосудистой недостаточности - обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, бледность кожных покровов, слизистых оболочек и конъюнктивы, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, одышка.Признаки явного периода:1. Рвота с кровью (гематемезис),2. Черный

дегтеобразный стул (мелена).Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко бывает профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют вид “кофейной гущиМелена нередко сопутствует рвоте с кровью, но может наблюдаться и без нее. При появлении темной окраски стула следует иметь ввиду возможность псевдомелены, которая наблюдается при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, а также употреблении в пищу черники и черной смородины. Из нижних отделов: В случаях массивного кровотечения общие симптомы - обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, бледность кожных покровов, слизистых оболочек и конъюнктивы, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, одышка - такие же как и при кровотечении из верхнего отрезка ЖКТ.Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. Чаще всего отмечается появление неизмененной крови (гематохезия). Чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Так, алая кровь наблюдается при поражении сигмовидной кишки, а темно-красная кровь (цвета “бургонского вина”) указывает на более проксимальное происхождение кровотечения. Причины: геморрой, анальные трещины, опухоли и полипы толстой кишки, дивертикулез кишечника, хронические воспалительные заболевания кишечника, инфекци онные колиты, ишемические поражения кишечника, туберкулез кишечника, опухоли тонкой кишки, аноректальные свищи, гельминтозы, ангиодисплазии кишечника.

3. Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности. Определение потребления кислорода и кислородного дефицита осуществляют методом спирографии с закрытой системой и поглощением СО2. При исследовании кислородного дефицита полученную спирограмму сравнивают со спирограммой, зарегистрированной в тех же условиях, но при заполнении спирометра кислородом; производят соответствующие расчеты.Эргоспирография — метод, позволяющий определить количество работы, которое может совершить обследуемый без появления признаков дыхательной недостаточности, т. е. изучить резервы системы дыхания. Методом спирографии определяют потребление кислорода и кислородный дефицит у больного в спокойном состоянии и при выполнении им определенной физической нагрузки на эргометре. О дыхательной недостаточности судят по наличию спирографического кислород-ного дефицита более чем 100 л/мин или скрытого кислородного дефицита более чем 20% (дыхание становится более спокойным при переключении дыхания воздухом на дыхание кислородом), а также по изменению парциального давления кислорода и оксида углевода

(IV) крови.Исследование газов крови осуществляют следующим образом. Кровь получают из ранки от укола кожи нагретого пальца руки (доказано, что полученная в таких условиях капиллярная кровь по своему газовому составу аналогична артериальной), собирая ее сразу в мензурку под слой нагретого вазелинового масла во избежание окисления кислородом воздуха. Затем исследуют газовый состав крови на аппарате ВанСлайка, где используется принцип вытеснения газов из связи с гемоглобином химическим путем в вакуумное пространство. Определяют следующие показатели: а) содержание кислорода в объемных единицах; б) кислородную емкость крови (т. е. количество кислорода, которое может связать единица данной крови); в) процент насыщения кислородом крови(в норме 95); г) парциальное давление кислорода крови (в норме 90— 100 мм рт. ст.); д) содержание оксида углерода (IV) в объемных процентах в артериальной крови (в норме около 48); е) парциальное давление оксида углерода (IV) (в норме около

40 мм рт. ст.).

В последнее время парциальное напряжение газов в артериальной крови (РаО2 и РаСО2) определяют, пользуясь аппаратом микро-Аструп или другими методиками.