Клинические рекомендации / draft_protocol_HemolyticDH

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

1Методология.

3

2Определенпатогенез. ,этиол, ,классификациягияГБН

6

2Этиология.1.

6

2Патогенез.2.

6

2Классификация.3.

7

2Клиническая.4. картина

8

2Степени.5.тяжести

ГБН

10

2Осложнения.6. желтушнойформыГБН

10

3Лабор. диагностикаторная

12

4Диффере. диагнциальнаяостика

14

5. Тактика

15

5.1. Общиепринципы

иалгоритмведенияГБНпервые24часа

15

5.2. Констервативнаяапия

18

5Оперативное.3. лечение

20

5Неэффектив.4. потенциальноопасметодылечныения

ГБН

25

6Профилактика.

26

7Принципы. наблюденребенкасГБНвстационарея

26

амбулаторномэтапе

8Прогноз.

27

9Сп. лисоктературы

28

10Приложения.

30

Таблица1

Урдоказательностивни

1++

Мета-анализывысокогокаче,систваематические

обзорыРКИили

РКИсоченьнизкрискстемныхошибок

1+

Качесметвенныеа

-анализы,систематическиеобзорыРКИ

низкрискстемныхомшибок

1-

Мета-анализы,систематичеобзорыРКИвысокимрискомие

системныхошибок

2++

Систематическиеобзоры

высокогокачеис тледованийипа

случай-контрольиликогортныхисследований.

Исследовтипаслучайния

-контрольиликогортныеисследования

высокогокачестваоченьнизкимрискомискажающей

систематическойошибки

2+

Исследовтипаслучайния

-контрольиликогортныеисследования

высокогокачестванизкимрискомискажающейсистематической

ошибки

2-

Качеисслтвтипаеслучнныедованияй

-контрольиликогортные

исследованиявысокимрискомискажающейсистематической

ошибки

3

Неаналитическиеисследования,напропотдельныхмерсания

клиническихслучаев,сериислучаев

4

Мнениеэксперта

Рейтинговаясхемаоценки

степениобоснованностисилы(«»)

рекомендаций

представленатаблице2.

В

Доказательнаябаза,включающисследования,оцененные2++,к

непосримедственнокцелевойнимые

популяции

демонстрирующиеодинаковыерезу; льтаты

Экстраполироваданныеиссл,оценедова1++илиннийыех

С

Доказательнаябаза,включающисследования,оцененныек2+,

непосримедственнокцелевойпопуляциинимые

демонстрирующиеодинаковы

ерезу;илиьтаты

Экстраполироваданныеиссл,оценедовакак2++ннийыех

Индоброкикаторыпрактикичественной(Good Practice Points

–

GPPs):

рекомендуемаядоброкпрбазчествктнаклиническомруетсяканная

опытечленоврабочейгруппыпоразрекомендацийаботке.

Экономическийанализ:

анализстоимнепроипубликацииводилсястипофармакоэкономикене

анализировались.

Методывалидизацииреком

ендаций:

• Внешняяэкспертноценка;

я

• Внутренняяэкспертноценка.

я

Описметодав нлидизациирекомендаций

Настоящиерекомендвпредвверсииабылцительной

рецензированынезависимыэкспертами.

Полученыкомментсостовранеонатологовонычейриииз

нескольких

регионперввтэтапвыхаживанияовгоргоноворожденныхдетейгг(

Москва,Ярославль,Якутск,Хабаров)отношениидос,ктупности

Рабочаягруппа

Дляокончательнредакцииконтркачоствакомендацииляйбыли

повтпрорачленамиализированырабочейгруп,которыепришли

заключению,чтовсезамечаниякомментарииэкспертовпринятыво

внимание,рисксистематошибокпразрчаботкекомеских

ндаций

сведенкминимуму.

Основныерекомендации

Степеньобоснованностирекомендаций(A

-D),уровнидоказательств

(1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3,ииндикат4)доброкпраычественнойктики

-

good practiceпривходеизложенияpointsятсятекстареко(GPPs)

мендаций.

2Определенпатогенез. ,этиология, ,классификацияГБН

ГемолитическаяболезньплодановорожденногоГБН()МКБ(

-

10 – Р55)

– изоиммунная гемолитическаяанемия,возникающая

случаяхнесовкровиместимостиатериплпоэритроцитарнымда

антигенамАГ(),приэтомАГлокализуютсянаэритрпл, дацитах

антителаАТ()книмвырабатываютсяорганизмематери[1, 2, 4, 9,

10]ВРоссии.в 2013го

дуГБНбылади гностированау 0,83%

новорожденных.

2Этиология.1.

Возникновениеиммунолконфлзможно,гслическкта го

наэритрплприсуодацитахан,отсутствующиеигествуютнаы

мембранахклеток

у матери.Так,иммунологичеспредпосылкой

дляраз витияГБНявляетсяналичиерезус

-положительногоплодау

резус-отрицательнойбеременной.Прииммунологическом

конфвслгруппедствиеиктен овуматеройместв имости

большинствеслучаопр Oделяетсягруп(I)крови,ауплодаA

(II)илиреже)( B (III).

БолеередкоГБНразвиваетсяиз

-за

несовпадплодаибеременнойподругимниягрупповымДафф(,

Келл,Кидд,Льюис, MNSsт.д.системам) крови.

2Патогенез.2.

Кпопаданиюэритрплвкровотокцитовматери

возникновеиммунологко вслучаяхфлиюическогокта

антигеннойнесовместимостипофакр рамви

предрасполагает

предшествовавшаяизосенсибилизация,вследствие

абортов,

выкидышей,внема точнойбеременности,

родов,

при которых

иммуннаясистемаматевырантителаабатываетк

эритроцитарнымантигенам.ЕслиАТотносятсяк

иммуноглобулинамклассаG (

кподклассамIgG1, IgG3, IgG4)

- они

беспрепятствпроникаютчерезплац. енноту

Сувеличениемих

концентрациивкров

иповышаетсявероятностьразвития

гемолитическболезниплодановор. ойжденного

Антитела

подклассаобладIgG2ограспособниченютнойстью

трансплтранспорта, ценнтиклассIgM,арнелакотогорым

относятсявтомчисле

α- иβ -агглюти,непроникаютны

через

плаценту.

РеализацияГБНпорезус

-фактору,какправило,

происходит

обычноприповторныхбеременностях,аразГБНврезультатеитие

конфликтагруппофа рвозымрамвиужеприожно

первойбеременности.Приналичиииммунологических

предпосылок дляреализацииобоихвариантовГБНчаще

развиваетсяпосистемеАВО.Приэтвозникновениемгемолиза

вследствиепопаданиякребенкаовьгруппыII материнскиханти

-

А-антителвстречаетсячаще,чемприпопаданиикребенкаовьIII

группыанти

-В-антител.Одн

аковпослпроникновениееднуча м

анти-В-антителприводиткболеетяжгем,лнередкомулизу

требующзаменногоперкромули[12]вания.

Тяжесть состояния

ребенразвитияирискядернойжелтух

и при ГБНпоАВО

-системе

менеевыражены

посравнениюГБНпорезус

-фак.Этору

объясняетсятем,чтогрупповыеантигены

АиВэкспрессируются

многимиклеткорг,аанетолькомиэритрзма,чтоцитами

приксводитязначительногоываниюколичестваантител

некроветворныхтканях

ипрепятствует

ихгемолитическому

воздействию [12].

2Классификация.3. гемолитическойболезниноворожденного

(ГБН)

Вотечественнойизарубежнойлитературеопубликовано

нескоразклассификацийькоичныхгемолитическойболезниплода

иноворожд.Наизвболеенногостные

– классификацииакад.Л.С.

Персиак.Г.Ма.Савельевойднинова.

Дляформулировкиокончательногоклинд ГБНагнозаческго

уноворождрекомесл классификацияндующаногодуется

:

1. Взависимостиот

вида иммунологическойнесовместимости

эритроцитовматериплода,являющегося

причиной ГБН,выделяют:

• несовместимостьпорезус

-фактору;

•

отечнаягемолитическая( анемияводянкой)

форма;

•

желтушгемолитическая( нжелтухойемия)

форма;

• среднетяжелая ГБН (заболевание среднтяжей

сти);

• тяжелая ГБН.

Приэтом

анемическаяформаГБН(

длякоторойнехарактерна

патологическая желтуха иводянк

а) чащевсоответствуетеголегкой

степенитяжестиГБН,

отечнаяформа

– тяжелой,а

желтушнаяформа

варьируетотлегкойдотяжелойс епени

, взависимостиотстепени

выраженностигипербилирубинемии

и анемии.

4. Поналичию

илиотс

утствию осложнвыделяютний

:

• осложненнуюформу(

возможныеосложн ния

: ядернаяжелтуха,

синдромсгущжелч, нморрагическийсиндромя

угие

состояния,требующиедопол

нительногопатогенетического

лечения);

• неослфо. рмужненную

ВзависимостиотпричиформыГБН, наличияосложнений

могутбытьисполедующиеьзкодыпоМКБваны

-10

Р55Гемолитическаяболезньплодановорождённого.

Р55Резус.0

-изоиммунизация плодаиноворождённого.

Р55.1 AB0 -изоиммунизацияплодановорождённого.

Р55Дру.8форгеиемолитическойыболезниплода

новорождённого.

Р55Гемолитическая.9 болезньплодановорождённого

неуточнённая.

Р56Водянкаплода,обусловгемолитическойбоенная

лезнью.

Р56Водянка.0плода,обуслизовленнаяиммунизацией.

Р56Водянка.9плода,обусловленнаядругойинеуточнённой

гемолитическойболезнью.

Р57Ядернаяжелтуха.

Р57Ядерная.0желт,обуслизхаовленнаяиммунизацией.

Р57Другие.8уточнённыеформыядернойж

елтухи.

Р57Ядерная.9желтуханеуточнённая.

2Клиническая.4. картина

1. ОтечнаяформаГБН

- наиболеетяжеформа,длякоторойаяс

первыхминутжизниребенкахарактерныследующиепризнаки:

• вмоментизвлечениячастовыявл ются

желтушноокрашенные

околвоболочки, плодныедыпу, овервороднаясмазканы;

•

отмечаетсяналичиераспространенныхотевк(,овлючающих

ан,ас,гидроперикардаркуцит,соотве(

тствиеотечсиндрому

II-III степени);

•

выражебледкоживидимыхннаяслизистыхть;

вчастислучаев

нарастаниеполиорганнойнедо

статочностибыстроприводитксмерти

новорожденного.

Впоследнгоды,всвязиш внедрокимп ениемактическое

акушерстгемолп аннемивыявленболезниплодатической

внутриутробныхгемотрансфузий,частотавстречаемостиотечной

формыГБНнесколь

коуменьшилась

2. ЖелтушнаяформаГБН

– выявляенаиболеечасто: ся

• крайнередкоп ожденииотмечаются

желтушноокрашенные

околвоболочки, плодныедыпупов,

ны

первороднаясмазка;

• участидетейприпервичномосмотревыявляетсяумеренно

выраженныйгепатолиенальныйсинд, ркакуомдругихя

увеличениепальпаторазмепечеисрлезенкиоввыявляетсяыхия

спустя6

-12часовпослерождения

;

• восехлучаях

характернораннееразвитиеж лтухи

(отмомента

рождения, до 24часовжизни;

• бледнокоживидимыхслизистыхтьоболочек

прождении

умеренная,новрядеслучаевбыстронарастаетпослерождения

;

степеньувеличения

печиселезенкини

,выявляединамикеая

наблюдения,какправилокоррелируетсостепеньюснижения

концгемоглнтвкрипацовбчасовымиприростомна

билирвпервыесужбтки. знина

3. АнемическаяформаГБН

-

наименеераспространенная

наиболеелегкформаз болевая

ния:

• бледнкожныхп ;стькровов

• вялость,плохоесосание;

• тахикардия;

• приглушенностьтоновсердца;

• систолическийшум;

• увелпечисчениелезнки

,какправ, ождениило

отсутствует; гепатолиенальныйсиндромвыявляетсядинамике

наблюдения; степеньвы

раженности - умеренная.

ДляопределениястепенитяжеГБНзаоснмтиобытьжетвузята

классификация,представле

ннвтаяблице3

.

Таблица 3

КлассификациятепенитяжестиГБН[

16]*

Степень

Гемолиз

Анемия

Гемоглобин у

Билирубин**

тяжести

новорожденного

в пуповинной

крови

Легкая

Положительный

+/-

> 140г/л

< 68,5мкмоль/

прямой

(отсутствует

антиглобулиновый

илине

тест

выражена)

минимальным

гемолизом

Средняя

Гемолиз

++

< 140г/л

> 68,5мкмоль/

(умеренно

выраженная)

Тяжелая

Гемолиз,отечная

+++

Уровень

> мкмоль68,5/

формаГБН,гибель

(выраженная)

гемоглобина

плода

ниже

нормальных

значенийдля

гестационного

возрастаболее

* - таблицамодифицированная

КарповымН.Ю.

чемна70г/л

** - произведенпересчетуровнябил спользованиемрубинакоэффициентах17,104

2Осложнения.6. желтушнойформыГБН

1. БилирубиноваяэнцефалопатияБЭ()

(МКБ -10 – Р57)

– поражение

нервнойсистемы

,

возникающеевследствиеповреждения

неконъюгирбилирубинейронов,с ставляющихваннымядра

головногомозга.Какправило,раз периодиваетсяпо47

-10сутки

ж,изнисторическивыделяютфазытечения4 БЭ: