Клинические рекомендации / Nablyudenie_gluboko_nedonoshennykh_detey_na_ambulatornom_etape

УДК613.221:616.155.194

БабцеваА.Ф.,

ЗаболотскихТ.В.,

РоманцоваЕ.Б.

, Юткина О.С.Харченко, М.В

.,

ВасильеваЕ..

Наблюдениеглубоко

недоношенныхдетейнаамбулаторном

этапе: учебнпособие.

- Благовещенск:Буквица , 2011 – 34с .

Рецензенты:

Зав.отделомохратеринстваныдетстваМЗАмурскойобласти,

к.м.н.доцент, Л.И.Моногарова.

доценткафдетскболезнейдрыФиПхГБОУПСК

ВПОАмурской

ГМА,к.м.н..В.Григоренко.

Высокаячастота

тяжеосложненийсмертностиых

диктуетнеобходимость

мультидисциплинаркатамнестическогоподходактактивыхажива ия

наблюдендетейрожденсОНМТиЭНМТянамбулаторномыхэтапе(3

-й

этап)Выживаемость. показателиздоровглубоконедоношенныхядетейв

катзависятмнезеотусловихнаблюденивыхажй, ивания

ипозволяет

ребенку,находитсявпсихологическикомфортныхдомашнусловиях,

предвозможноспределяетаннейвыпискиизстаць о

наров2

-го этапапри

наличиивысокойстеппрениемствен

носопециалистамити3

-гоэтапа.

Пособиепредназначеностудентовлялечебного

ипедиатрического

факультетов,ординаторов,асп,интрантов,перновдиатров.

Рекомендованопечати

ЦМК№3,ЦКМС

ГБОУВПОА

мурской ГМА, 2011

Переченьсокращений

БГМ

- болезньгиалиновыхмембран

БЛД

- бронхолегочнаядисплазия

ВЖК

- внутрижелудочковыекровоизлияния

ВПС

- врожденныйпороксердца

ВУИ

- внутриутробныеинфекции

ГБНгемолитическаяболе

зноворожденныхь

ГВ - гестационныйвозраст

ДЦП

-детскийцеребпаральныйич

ЖКТ

-желудочно-кишечныйтракт

ОНМТ

- оченьнизкаямассател(1001

-1500г)

ОРВИ

- острыереспираторно

-вирусныеинфекции

ПМР

- психомоторноеразвитие

ПЭП

- периэнцефалопатальная

атия

РДС

- респираторныйдистресс

-синдром

ЦНС

- центральнаянервнаясистема

ЭНМТ

- экстремнизкмассатеменее(лая1000ьног)

Наблюдение глубоконедоношенныхдетейвполиклиникеявляется

одной

изсамыхсложныхиважныхпроблем,

таккакнедоношенн

ыедетисоставляют

группувысокогорискапочастоте

заболеваемостимладенческойсмертности.

Всоответствии

критериямиВОЗ

регистрациирождений(

массател

более500гили(срокгестацииболее22полныхне,длинателельболее25см)

приналичиипризнаковживорожденно:дыхание,сердцебиен,пуль тиациея

пу,повроизвольныедвижения)

МЗРФзапланированпоэтапныйпереход

субъектовРФнасовр хнологиименныевыхажидетей,родившихсяания

срокиберемн22.иболееднностиили/

оченьнизкойОНМТ()

экстреманизкоймассойтеЭНМТ(л)ьно.

Эпидемиология.

По даннымВОЗвмиреежнедогодрождаютсяношеннымимлн20

.

детей.Изнихдетис

ОНМТ составляют1

-1,8%,адетисЭНМТ

- 0,4-0,5%. В

акушерскихстационарахРоссийскойФедерации

ежегодноро даетсяивыми

болтртысячедетейхЭНМТ.

Небольшойпроцентнедоношенныхдетей

формируетосновнчастьстрперинатальнойюктурысмертности(50

-70%).

Вероятнолетальногоисходаудемассойейтеламенее2500гвраз4

превышаеттаковую

удетейснормальноймассойтела,удетеймассойтела

менее1500г

- в200разивыше.Более90%изнихумираютвтече28днейие

послерождения,в2/3случаев

- впервые72часаитолько8%

детейсмассой

теламенее1000

гумираютпосле28дн. й

Ккон цувекаXXразвитыхстрезультанахсоциальноте

-

экономичразвития,успмедицинескхов,п явлениягоновыхспособов

диагностикипредупреждезаболева,такжесовниршенствованияй

методовтерапиитехнологийвыхаживаниямаловдетей,удалоссных

ь

достичьувеличевыживаемостинизаболеваемостиженияэтойгруппе

пациентов.

ВыживаемостьдетейЭНМТ

ОНМТ вСША,Япониистран

ах

ЗапаЕвропыдостиглоной80

-95%. Но стольвпечатляющиепоказателиуровня

выхаживаглубоконедодетейнвияошенных

странахвысокойбюджетной

подздравоержкс провождаютсяхраненияйтревожнойинформацией

достаточнонеблагоприятнотдаленпрогнозездоровьядет, мдившихсямй

соченьнизкоймассойтела.

Рискрождениябольребенкаапрямуюого

зависитотсрокагес

тации.Так,например,дети,рожденныес отоке32до37

недель,имеютзначительноменьшепроблем,чемдоношенные,которые

появилисьнаперинеделиетотд2332беременности.

Практически

каждпятребенокы,родивший смассойтела1500г,имся

еетоднуили

несколькопричинранинвалидизациией

. У 8

-10%выжившихдетей

развивается ДЦП,у15

-44% - БЛД,у5

-8% - умственнаяотсталость, 3

-5% -

гидроцефалия,у2

-3% - эпилепсия,у3%

- слепота,у1%

- тугоухость.

Поданнымотечественнойлите,сратуры

едетейисэкстремальнонизкой

инизкоймассойтеладолявыжившприближаетсяк 50%,введущих

ПеринаценМосквытиальнрахСанктх

-Петербурга до80%Вмсте,это.стем

привелокроступеринатальнойзаболеваемостиувелч детейслачению,

имеющихтяже

лыеневрологивремякиеисх.Вт дыкакчиздоровыхсло

в2004

-2005гг

- выжило70%детейсЭНМТ,изнинвалидовх

- 40%;

в2008

-2009гг

- выжило 75-80%,изнинвалидых

- 15-19%.

неблагоприятныхфа,которыеказываютроввли

янразвитиеадетей.

Преждевременодытражаютсостояздоровьябеременнойыеженщины.

1. Социально-экономические факторы:

- профессиональныевредности

(работанавредномпроизводстве,

компьютерами,ссолятяжме,химреактивамиталловлых.д.)

;

- уробразованиявеньродителей

(чемнижеуробразованиявень,как

матери,тако, цавышеемвероятностьрождениянедоношенногоребенка);

- отношженщременностикб :ны

вслучаяхнежеланной

берем,ужен,несостоящихщинностивбраке,преждеврем

енноерождение

ребенканаблюдаетсявразачаще2 ;

- курение родителей являетсяфакторомрискарожденияребенснизкаой

массойтела.Укурящихженщинотмечаетсяпредлежание

и/или

преждевременнаяотсплацентыойка.Болвсфакторгокурениясказывается

на рождениидетейсОНМТ(31нед.гестациименее);

- употреблениеалкоголя/илинаркотиков

.

2. Социально-биологическиефакторы:

- возрастматери

(до 17летис арше30лет)

иотца (мо17л);ожеет

- субклиническаяинфекция;

- «дефицитное»питание

беременнойженщины.

- антифосфсиндромлипидный

уматери;

- хроническзаболеваниямочеполовойсистемы

матери;

- оперативныевмешат

ельствавовремябеременности;

- психологифизическиетравмы;

- гестозпродолжительностьюболее4

-х недель.

4. Экстракоплодотворениерпоральое

.

5. Многоплоднаябеременность

.

Преемствакушерсконность

-гинекологическойслужбы

педиатрической. Сведенияобеременныхгруппыриска

необходимо

передавать вдетскуюполиклинепоздникуее

10дней смоментапостановки

женщины научетвженск

ой консультации.

Педиатросуществляетк

беременной женщине группыриска

3дородовыхпатронажа.

Заболевания, характерныедля

глубоко недоношенныхдетей

,

возникающиепостнатальномпериоде.

Поражениекожисклерема( ,пролежни,

кандидоз идр. );

•

Ретинопатиинедоношенных

;

•

Рананемияяяедоношенногоре

бенка.

Факторыриска,

увеличения смертноснедоношенныхдетей: и

•кровотуматерип родамич; ние

•многоплодбеременность; ая

•родыпритазовомпредлежании;

•отсутствстероиднойтераматерип(иирофилактикаСДР);

•перинатальнаяасфик

сия;

•мужскойпол;

•гипотермия;

•синдромдыхательныхрасстройств

I типаСДР(,РДС

,БГМ).

Факторы, позитивновлияющи

е, напрогноздетей

:

проведение

антенатальнпрофилактикиРДС,род путемразрешениейкесарев

а сечения,

антенаантальнаяибиотикотерапи

я.Изпостнатальныхфакторов

-

профилактикаРДСвведение( сурфактанта),профилактикагипотермии,ацидоза

прождеи,минимизацияазначенияиистер,позволяющаяидовснизить

количесобширныхинтворавентркрово. изликулянийрных

Выживаемость ипоказателизд

оровьяглубоко

недоношенныхдетейв

катзависятмнезеотусловийихвыхаживания,которыеявляются

оптимальнымивспециалкл перинатальныхз кахрованныхцент

рах.

Правильнаяорганизпренпостнатальногоцияведения

недоношенныхноворожденныхп

озволяетзначиснизитьрисктяжелыхельно

осложненийсмесредиглубокотности

недоношенныхноворожденных.

Высчастотасложненийкаядиктуетнеобходимостьмультидисциплинарного

подходактактикевыхаживания

катамнестичнаблюденияского

детей

рожденных сОНМТиЭНМТнаамбулаторномэтапе(

3-й этап)Цель.

создания

отделепоследу« нийабл»илиюотделений«щдениякатамнезаго»состоитв

индивипокнедоношенномуходовуализацсниженииребенку, тяжести

послеренесеннойдствийнеонпатиумеальогииной

ьшениечастоты

инвалидизирующихсост.Такиеоянийтдпредставляютлениясобой,прежде

всегоамбулатзвено,чтоопределяетвозможрноеребе,нахвокастьдится

психологическикомфортныхдомашнусловиях,предопределяет

возможностьраннейвыпискиизстац о

наров2

-го этапаприналичиивысокой

степпрениемствен

носопециалистамити3

-гоэтапа.

Дляреализацииблагоприсходаразвитиямятногоксимальной

компенсациинедоношеребеважзначкаимеетоеногопсихологическийние

статусвсемье,надеждаиуверенн

остьродителей,ихвзаимопонимание

поддержка.Необходимопод,чтоеркнуть

существующеевнастоящеевремя

раздельноенаблюдение

затакимидетьмипедиатрамиспециалистами

(неврологами,гастроэн,нефрологамит.д.ерологамисопряжено)

назначениемдетям

массыпреп,иногдаратовнтагонистическогодействия.

Наамбулэтапн торныйблюдениянедоношдетейпер, еводятнных

основыванасосторебенка.Еслиямассаниисьребе

нкадостигла2

300г,малыш

активнососетгрудьприбавлявесе,онможетбытьвыписанизстационара

(2-йэтапвыхаживаннаблюдения)приусловактиви домуогопедиатром

ипатронажноймедицинскойсестрой.

Недоношприсрок34енные

-37 - детивыписы

ваютсяизроддомана7

-10

деньжизни,приуслпоздоровьялноговииактивногососания.

НедоношГВнед33именвыписываютсялиныееесо 2

-гоэтапа

выхаживания - при достижениимассытела1800

-2000г

.

Средняяпродолжитнахожденияребенкальность2

-омэ

тапе

выхаживаниясоставляет:ГВ31

-33недели - 1-2мес.ГВ; 28

-30недель - 1,5-2,5

мес.ГВме, 28недель

- 2,5-3,5мес.

Задачиучасткпедиатраорганизациивогомедицинскойпомощи

глубоко недоношеннымдетям

1.

Созданиеоптимальныхусловийвнешнейсреды

.

2.

Максимальнодлительноесохранениегрудноговскармливания

.

3.

Контрользавыполрежимаднпитанияением

.

4.

Провидениепрофилактическмероприятийучетоминдив дуальных

особреннобенкамас( тел,термосатейид.)р.егуляция

5.

Повышениеиммпуренитетам

гулярногозакаливанияпрогулки( ,водные

процедуры,общиймассаж

).

Сроки

наблюдения

глубокон

едоношенныхдетейучастковым

педиатром.

Срокичастотанаблюдениязаглуб

око недоношеннымидетьмивусловиях

поликлиники(3

-йэтапреабилитации)определяется

постконцептуальным

возрастом ребенкаиналичиемунего

постнатальныхосложнений

(БЛД,

анем,ретинопат,поражениея ЦНС,рах,д язбиоздрт.).

«Постконцептуальныйвозрас

т»

-

общийт.е.гестационный( плюс

постнатальный)возрастнедоношенногоребвнеделяхнканачалапоследнего

менструальногоцикламатери.Например, 7

-недельныйреб( нокбенкумес1.

3нед.),родившийсяна25

-йнеделегестации,трактуетсякакребенок

постконцептуальнымвозрастомнедели32.Знаниепостконцептуального

возрастанедоношенногореб обходнкадляправильнойоценкимо

соотвегон врологическоготствиястатусаважного( показателясостояния

недоношенногоноворож)истиннзрелостиданногй го

к группамриска

оребенка.

Всенедоношенныедетиносятся

(рисквозникновения

патологииЦНС,

ВУИ игнойно -воспалительзаболеваний,рискразвитияых

трофическврожденныхнарушений,разв пороковтияоргановисистем,

такжесоциальномуриску,

т.е.всем5

-тигруппамриска)Онитребуют.

повышенвниманияого

участковоговрача

-педиатра.

Первыйпатронаж

кнедоношеннымдетямосуществляется

наследующий

день послевыпискиизродильндомастационарали(готделения1этапа2

выхаживания)Далпервом. на меся

цеврач

-педиатросматривает

недоношенногоребенка

1развнеделю,

отдо1месяцев6

- 1развнедели2 ,

6-

12месяцев - 1раз

в месяц,

показаниям

- чаще.Первые3

-4месяцапедиатр

осматривает ребенканадому,такженадомуивпериоэпидемийы

инфекционныхзаболеваний.

Антропометрия ианализдинамфизразвитияческогоки

проводитсяпри

каждомосмотре

ребенка.Рекомендуродителямприобрестидетскиевесы. я

Отгодадо1 лет4

- осмотрпедиатра

1развквартал.

С 4лет - 1развгод

.Болеечастогонаблюд

ения(2 -3разавгод)требуют

детив5

-7лети11

-15лет,таккаквпериодинтенроунсможетитахвного

развитьсянарушениегармонфизическогоразвитиячности.

Надиспансучетерном

недодетинахошенныед дятся

7лет .

Наблюденспециалистамиврачами

Напервойнедележизнинедондетиобытьшелжосмотрены:ные

неврологом,ортопедокулистом, ,от ларингологом.

Глубоконедоношедети ношенные

свыявленнойпатологией

берутсянадиспансерныйучет

,иосматривспецисогатьсялиа нотами

индивидуальномупланудисп нсерногоблюдения.

Ортопед осматривает ежемесячно впервыемесяца3,затем

1разв

квартал.

Офтальмолог,ЛОР

-врач - на1 -месяцежиз,повторнонеменееи2

-3раз

вгод

(1 развквартал).

Осмотрневрологаежемесячно

напервомгодужи

зни.

Вгод1

ив послдекретированныедующиесроки

недоношенныхдетей

осматривают:нев, ,топедлогкулист,хирург,отоларинголог,

эндокринолог,слет2

- стома, ле3 толог

- логопед,слет6

- психоневролог.

ПривыявлениинарушенийсостороныЦНС,опо

рно-двигательного

аппарата,слуха,нарушениязрениянедодетинахошенныеподится

индивидуальнаблюдеспе ниемым

циалистасоответствующегопрофиля.

Попоказаниямперед(прививками,частыезаболевания)

- консультация

иммунолога.

Консультации врача-ЛФКифи

зиотерапевта показаниям.

Лабораторныеисследования

Контрольклиническогоанализакрови

иобщегоанализа

мочипоказан

недоношеннымдетямввозрастегода1

- ежемесячно,первыйанализкрови

-

вмесяц1 ; до1лет3

- 1развмесяца3

,затем 1разв

год.

Анализ калавобычныесроки.

Объемврачебногонаблюдения

1Оценка. физическнервного

-психическогоразвитияподанным

антропометриипсихометрии.

2Конт. икорвскармливанияольрекция.

Расчетпитр1вмесяцнияз

.

3Назначения. :ЛФК,массаж,закали

ваниепрочее.

4Направление. наконсультациюспециалистамклинико

-

диагностическиекабинеты.

5Контроль. завыполназначений. ением

6Раннее. выявлениезаболеванийчение.

7Оценка. эффективнпроводимыхмер. стиятий

Организацияухода

глубоко недоношеннымидетьмисучетом(

функциональныхособенностей):

Комфотемпрежимтныйпредусматриваетратурныйследующее:

- температуравоздуха

вквартире

должна быть впределах 22-24°С,

кроватка

ребенкаразмаксимальвещаетсяотдалеоконииом

дверей;

- детям1

-гомесяцажизнитребуется

дополнитобогреванильое

(с

помощьюисточникалучистоготе)припеленаниила,подмываниидругих

манипуляциях.Бельеребпеленаниемреднкаолжнобытьсогре

то;

- в течпегоданиервого

гигиеническиеванны

проводят

ежедневно,

температураводыдляново

рожденных - 38-37,5°Скмес2

.

-

37-З6°С,

продолжительванныость

- 5-7минут.Прираздранакоидожениях

эпителизациипупочнранкииспользуютй

отварытрав

(ромашка,шалфей

и

др. 2-3стололожкина1выеоды),

добавляяих

вваннускипяченойводой

;

- одеждаребенкатолько

хлопчатобумажная;

- сквозное проветривание комнатывотсутствииребенка

- 5-6развсутки;