лекции по терапии 1 / Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит — воспалительное заболе­вание почек с преимущественным вовлечением в про­цесс интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной си­стемы.

Чаще болеют женщины в возрасте 20-40 лет.

Этиология и патогенез

Основной этиологический фактор — инфекционный, т.е. проникновение микроорганизмов в мочевыводящие пути.

Вызывать заболевание могут различные виды флоры. Чаще это кишечная палочка, протей, синегнойная па­лочка, стафилококк, энтеробактерии, стрептококк, реже — микоплазмы, вирусы, грибы.

Предрасполагающими факторами могут быть:

1. переохлаждение;

2. беременность;

3. сахарный диабет;

4. оперативные вмешательства на мочевых путях;

1. нарушение массажа мочи различного генеза (кам­ни, опухоли, аномалии строения, аденома предстатель­ной железы и др.);

2. рефлюксы на различных уровнях мочевыводящих путей;

7. заболевания простаты и парауретральных желез;

8. очаги хронической инфекции в организме;

9. наследственная предрасположенность;

10. предшествующие заболевания почек.

Микробы способны проникать в почку различными путями:

1. гематогенным — через кровь из отдаленного хро­нического очага инфекции (отит, тонзиллит, кариозные зубы, бронхит, фурункул и др.);

2. восходящим путем (урогенным) — по мочеточнику из мочевого пузыря.

Микроорганизмы, попавшие в почку, начинают вы­делять эндотоксины, оказывающее общее и местное по­вреждающее действие, в результате чего возникает вос­паление почечной ткани, формируется воспалительный инфильтрат. Развитию воспалительного процесса способ­ствует застой мочи. При далекозашедшем пиелонефрите и отсутствии адекватного лечения происходят деформа­ция и сморщивание почки.

Классификация

По происхождению пиелонефрит делится на:

1) первичный — не связанный с предшествующей об­струкцией мочевых путей;

2) вторичный — на фоне обструкции мочевых путей.

По локализации: односторонний, двусторонний.

Фаза заболевания: обострение, ремиссия.

Клинические формы: гипертоническая, септическая, гематурическая, анемическая, латентная, рецидивирую­щая.

Клиническая картина

Начало заболевания характеризуется общими симп­томами: недомоганием, слабостью, снижением работос­пособности, нарушением аппетита, сна, головными бо­лями.

Характерными специфическими симптомами явля­ются:

1. боли в поясничной области ноющего или тупого характера различной интенсивности, иногда с иррадиа­цией в нижние отделы живота, промежность;

2. частое и обильное мочеиспускание, иногда болез­ненное, сопровождающееся резями и дискомфортом;

3. повышение температуры тела (чаще до субфебрильных цифр), с ознобом.

Нередко обращают на себя внимание пастозность лица, более выраженная утром, проходящая к вечеру, блед­ность кожи и слизистых оболочек.

При поколачивании поясничной области определяет­ся болезненность с одной или двух сторон. В некоторых случаях заболевание сопровождается повышением арте­риального давления.

Диагностика

В общем анализе крови — нейтрофильный лейкоци­тоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, анемия; при биохимическом исследовании крови выявляются появление С-реактивного белка, повышение содержания фибриногена, сиаловых кислот, глобулинов; при разви­тии хронической почечной недостаточности — повыше­ние уровня креатинина и мочевины.

В общем анализе мочи — лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия обычно небольшая, гипостенурия (сни­жение плотности мочи), возможны цилиндрурия, бактериурия.

Проба Нечипоренко дает более точные сведения о ко­личественном содержании лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи (норме эритроцитов не более 1000, лейкоци­тов не более 2000). Проба Зимницкого определяет снижение плотности мочи в течение суток.

Ультразвуковое исследование почек дает представле­ние о состоянии чашечно-лоханочной системы, выявля­ет ее асимметрию, деформацию, неровность контуров, неоднородность паренхимы, камни, в далекозашедших случаях — сморщивание почки.

Экскреторная урография позволяет определить сни­жение выделительной функции почек, деформацию ло­ханок и чашечек, неровность контуров, нарушение то­нуса мочеточников.

Радиоизотопное сканирование почек уточняет разме­ры, структуру почек, характер изменений.

Лечение

Постельный режим рекомендуется только в тяжелых случаях. В любой фазе заболевания желательно избегать переохлаждений, чрезмерных физических нагрузок. Не­обходим контроль артериального давления.

При отсутствии осложнений питание мало отличает­ся от обычного рациона. Рекомендуется диета с доста­точным количеством белков, жиров и углеводов, вита­минов, минеральных веществ. Ограничивается прием острой пищи, специй. Разрешаются отварная рыба, мясо, молочно-растительная пища. Рекомендуется употреблять достаточное количество жидкости (2-3л в сутки).

При обострении заболевания показано ограничение поваренной соли.

В качестве этиотропной терапии применяют антиби­отики. В настоящее время препаратами выбора являются антибиотики из группы фторхинолонов:

1) ципрофлоксацин по 500мг 2 раза в сутки, продол­жительность 7-14 дней;

2) офлоксацин по 200-400мг 2 раза в сутки.

Альтернативными препаратами считаются цефалоспорины III поколения (амоксиклав, цефепим и др.), цефотаксим, цефтриаксон. Для улучшения почечного кровотока в некоторых случаях назначают трентал, курантил.

С целью повышения общей реактивности организма и иммунного статуса используют адаптогены (настойку женьшеня, лимонника китайского), поливитамины и иммуностимуляторы.

В комплексной терапии хронического пиелонефри­та применяются лекарственные растения, обладающие мочегонным, противовоспалительным, уросептическим действием, К ним относятся толокнянка, брусничный лист, березовые почки, можжевельник и др. Лечение длительное, обычно курсами по 10-12 дней. С помо­щью фитотерапии иногда можно добиться длительной ремиссии.

В летнее и осеннее время рекомендуется употреблять в пищу арбузы, обладающие мочегонным действием.

Из физиотерапевтических методов применяют элект­рофорез с лекарственными веществами, тепловые проце­дуры, грязевые аппликации, озокерит.

Санаторно-курортное лечение показано в период ре­миссии. Основной лечебный фактор — минеральные воды. Профилактическое противорецидивное лечение на­правлено на предупреждение обострения заболевания. Проводится оно по ротационной схеме: одну декаду каж­дого месяца применяется антибактериальная терапия, в следующую декаду показан прием растительных уросептиков, затем 10 дней пьют витаминные морсы.