khir

с передней полуокружностью привратника.

Применяют два основных метода пилоропластики -- метод Гейнеке -- Микулича и метод Финнея.

Ваготомия с дренирующей операцией на желудке -- малотрав-матичное вмешательство, адекватно снижающее желудочную секрецию.

Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при сочетанной форме язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка. Экономная резекция желудка показана при прободении хронической язвы желудка .

Заключительным этапом операций по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости (аспирация остатков экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков). Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы различна в зависимости от времени, прошедшего с момента прикрытия, состояния больного. При поступлении больного в стационар в первые 2 сут с момента после прикрытия язвы показана срочная операция независимо от состояния больного и выраженности клинических проявлений. Если после 2 сут с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной брюшной полости и надежное прикрытие места перфорации. Непосредственная угроза для жизни больного миновала, поэтому целесообразнее от операции воздержаться и лечить больного консервативно. Если в этот период предпринимают операцию, обнаруживают в гастродуоденальной области плотный массивный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении сращений. Во время операции возможно повреждение впаянных в инфильтрат органов - двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря и др. Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для выполнения операции. Лечение включает постоянную аспирацию желудочного содержимого через зонд, назначение медикаментов, снижающих секрецию желудочного сока, введение больших доз антибиотиков широкого спектра действия (7-10 дней), проведение противошоковых мероприятий, коррекцию водно-электролитного баланса, парентеральное питание. Перед удалением зонда больному дают водорастворимый контраст и рентгенологически определяют, имеется ли затекание контраста за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки.

22 Кровоточащая язва желудка и 12 кишки

Кровотечения бывают скрытыми и явными (умеренными и массивными) Источники

61

кровотечения артерии, вены, капилляры.

Степени тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову, Э. В. Луцевичу:

Степень 1 -- кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики. Общее состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5% от должного. Гемоглобин выше 100 г/л (10г%). Капилляроскопия: розовый фон, 3--4 капиллярные петли с быстрым гомогенным кровотоком.

Степень II -- выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние. Бледность кожных покровов. Значительное учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с однократной необильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефицит ОЦК 15% от должного, гемоглобина 80 г/л (8%). Капилляроскопия: бледный фон, уменьшение количества капилляров. Кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.

Степень III -- общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 60 мм рт. ст. Дефицит ОЦК 30% от должного, гемоглобина 50 г/л (5г%). Капилляроскопия: фон бледный, на нем 1-2 петли с трудно различимой артериальной и венозной частями. Частая рвота, дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным состоянием.

Степень IV -- обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30% от должного. Капилляроскопия: фон серый, открытые петли капилляров не видны. После проведенного эндоскопического исследования при отсутствии показаний к экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным.

Клиника

-общие признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обморок.

-Позже возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена. Характер рвотных масс при локализации источника кровотечения в желудке: кровь алого цвета и сгустки темно-вишневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. Кровавая рвота может отсутствовать при небольшом кровотечении из желудка, когда кровь успевает эвакуироваться из желудка. Кровавая рвота может наблюдаться и при

локализации источника кровотечения в двенадцатиперстной кишке вследствие заброса дуоденального содержимого в желудок.

Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного жидкого дегтсобразного стула наблюдается при массивном кровотечении.

Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, показатель продолжающегося кровотечения. Длительные промежутки между рвотой -- признак

62

возобновления кровотечения.

При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и непроизвольному акту дефекации кровьюили каловыми массами с примесью малоизмененной крови.

- перед возникновением кровотечения нередко отмечают усиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения -уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает или устраняет боль пептического характера в связи с тем, что, являясь буфером, связывает соляную кислоту.

- Данные физикального исследования. Больной испуган, беспокоен. Кожные покровы бледные и цианотичные, влажные холодные. Пульс учащен. Артериальное давление может быть нормальным, пониженным, низким.

Шоковый индекс (отношение пульса к систолическому артериальному давлению) больше 0,5 -- показатель снижения объема циркулирующей крови. При дефиците ОЦК до 30% шоковый индекс повышен до 1 (частота пульса и систолическое давление около 100), шоковый индекс, равный 2,0, соответствует дефициту объема циркулирующей крови до 70%.

Дыхание учащено. При значительной кровопотере больной испытывает жажду (признак клеточной дегидратации), отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюшной стенки может быть при пенетрации язвы за пределы органа. Диурез снижен.

При тяжелой постгеморрагической анемии и продолжающемся кровотечении исследование больного должно проводиться при одновременном переливании крови и других гемостатических средств (эпсилон-аминокапроновой кислоты, фибриногена и др.). Немедленно провести следующие мероприятия:

1)катетеризацию подключичной вены, проведение восполнения дефицита объема циркулирующей крови, измерение центрального венозного давления: 2) зондирование желудка, промывание желудка холодной водой;

3)экстренную эзофагогастродуоденоскопию;

4)кислородотерапию

5)аутотрансфузию (бинтование ног);

6)кардиотерапию;

7)определение степени кровопотери;

8)постоянную катетеризацию мочевого пузыря.

При выраженной артериальной гипотонии основная задача первой помощи - восполнение ОЦК.

Трансфузионную терапию начинают с внутривенного введения кровезаменителей (препаратов декстрана, крахмала, желатины, поливиниловых соединений). Переливание крови производят после определения группы крови и резус-фактора.

63

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3--4 л) производят с диагностической и гемостатической целью. Введение зонда в желудок позволяет диагностировать кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта и определить количество крови, находившейся в желудке. Промывание желудка до получения чистой воды создает необходимые условия для тщательного осмотра всех его отделов во время эндоскопического исследования.

Следующим диагностическим мероприятием является экстренная эзофагогастродуоденоско-пия или рентгенологическое исследование. Эзофагогастродуоденоскопия -могут быть проведены местные лечебные мероприятия, направленные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или лазерная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами, применение пленкообразующих аэрозольных препаратов и биологического клея). Источники кровотечения, выявляемые во время эндоскопии при пептической язве, различны. Арозия стенки крупного сосуда в дне язвы обычно сопровождается обильным кровотечением. Образующиеся свежие тромбы не обеспечивают надежного гемостаза. Повторность кровотечения в этих случаях обусловлена тем, что в каллезной язве стенки арозированного сосуда воспалительно изменены, уплотнены, малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются. На образующиеся свежие тромбы оказывает переваривающее действие желудочный сок. При арозии крупного сосуда в дне каллезной язвы консервативные мероприятия не могут обеспечить стойкий гемостатический эффект. Кровотечение из поврежденных капилляров и венозных сосудов грануляционной ткани, окружающей язву, редко бывает массивным. Консервативное лечение обычно дает гемостатический эффект. Диффузное кровотечение из слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки при геморрагическом гастродуодените, сочетающемся с кровоточащей или с хронической язвой, может быть умеренным или обильным. Оно может явиться показанием к экстренной операции в случае неэффективности консервативного лечения. Острые язвы иногда сопровождаются обильным кровотечением.

Причиной внезапного кровотечения может быть продольный разрыв слизистой оболочки кардиоэзофагеальной зоны (синдром Меллори -- Вейса). Появлению кровотечения предшествует обильная рвота, чаще после приема алкоголя. Объективная оценка тяжести состояния больного и величины кровопотери возможны при учете клинических данных в сочетании с показателями ОЦК и его компонентов, в частности глобулярного объема.

Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интравенозное восполнение дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, кровь, растворы кристаллоидов); 2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия; 5)аутотрансфузия (бинтование ног); 6) подавление желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина), антациды; 7) низкое положение головы; 8) очистительные

64

клизмы для удаления излившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потери тепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пузыря.

Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в зависимости от степени гиповолемии, сроков, прошедших после начала кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400--500 мл введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция для нситра лизации цитрата натрия. При массивных гемотрансфузиях возможно токсическое действие нитратной крови. При вливании крови от нескольких доноров возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным исходом. Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями. При потере ОЦК (20%) и гематокрите 30% достаточно введения препаратов крови (плазма, альбумин и др.). Кровопотери до 1500 мл (25--35% ОЦК) возмещают эрит роцитной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы).

Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют большую опасность для жизни больного: используют цельную кровь, после восполнения--глобулярного объема и плазменного объема крови в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жидкости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (для уменьшения метаболического ацидоза). Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изменений ОЦК и его компонентов в различные периоды после кровотечения. В первые 2 сут наблюдается гиповолемия в результате дефицита ОЦК и объема циркулирующей плазмы. Показано переливание цельной крови и кровезаменителей. На 3 5-е сутки наблюдается олигоцитемическая нормоили гиповолемия, поэтому целесообразно переливать эритроцитную массу. После 5-х суток показано переливание эритроцитной массы, цельной крови. Коррекция волемических нарушений должна проводиться под контролем измерения центрального венозного давления (ЦВД).

Средства консервативной терапии:

местное физическое воздействие (промывание желудка холодной водой, введение в

желудок вазоконстрикторов, эндоскопические методы остановки кровотечения), быстрое восполнение дефицита ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления, допустимого уровня кислородной емкости, восполнение реологических и коагулирующих свойств крови, препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов.

Для предотвращения лизиса тромба желудочным соком вводят питательные смеси (охлажденное молоко, сливки, белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который служит и для контроля за рецидивом кровотечения.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству: бесперспективность или

65

безуспешность консервативного лечения (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); массивность к ровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением; неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами) ; пожилой возраст больного.

Методы операций При язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащего сосуда (или

иссечение язвы передней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка -- ваготомия с пилороантрумэктомией.

При язве желудка: 1) резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у больных с относительно небольшой степенью операционного риска; 2) у пожилых больных с высокой степенью операционного риска -- иссечение язвы в

сочетании с пилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой.

В тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть использованы щадящие операции, направленные на спасение жизни больного: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии. Если гемостатическая терапия эффективна, кровотечение не возобновилось, больных при наличии показаний к хирургическому лечению язвенной болезни оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки в течение 10--12 дней. Больным с коротким анамнезом язвенной болезни или без него, с кровотечением I--II степени, после остановки кровотечения показана консервативная терапия.

23 Показания к оперативному лечению ябж

Абсолютные: -перфорацию язвы

-профуз-ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, -пилородуоде-нальный стеноз и -грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения:

1)часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; 2)длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы,

сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

66

3)повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; 4)каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; 5)рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;

6)множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7)социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни хирургическим способом; 8)непереносимость компонентов медикаментозной терапии

Методы операции:

1.Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. ваготомия . При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные виды ваготомии получили название органосберегающих операций.

2.Резекция 2/3—3/4 желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше

кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции желудка (рис. 11.12). 3.Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции подавляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резер-вуарной функции желудка.

Бильрот-1:

1 После мобилизации желудка определяют дистальную границу отсечения желудка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене Мейо, проходящей в поперечном направлении относительно оси желудка.

2На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают кишечный жом.

3Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима.

4На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима.

5После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступив на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней

стенкой двенадцатиперстной кишки.

6 Нити наложенных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками.

7 Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом.

8 На культю желудка накладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. 9 Закончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и

67

двенадцатиперстной кишки под жомами.

10 На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на передние губы. Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышеч- ных швов. После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной и печеночно-желудочной связках. Прямой гастродуоденальный анастомоз.

В зависимости от методики формирования соустья между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой варианты типа Бильрот I могут быть разделены на четыре группы 1.Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в конец:

-у большой кривизны желудка; -у малой кривизны желудка;

-с сужением просвета культи желудка.

2.Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в бок со всем просветом желудка. 3.Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в конец.

4.Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в бок не получил распространения из-за технической сложности.

Преимущества и недостатки. В функциональном отношении операция наиболее полноценна. Большим преимуществом операции по типу Бильрот I является то, что всѐ вмешательство происходит над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако резекцию по типу Бильрот I в классическом виде производят редко, главным образом из-за трудности мобилизации двенадцатиперстной кишки и несоответствия просветов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Различия между резекцией по типу Бильрот I и Бильрот II заключаются: -в методике закрытия культи желудка, -подшивания петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомия),

-в способе расположения еѐ по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или позадиободочный гастроэнтероанастомоз).

Классический способ резекции желудка по типу Бильрот II имеет лишь историческое значение. В современной хирургии обычно используют его различные модификации. Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие рубцовых изменений в двенадцатиперстной кишке.

Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки- "золотым стандартом".

В клинической практике распространены стволовая ваготомия с пилоропла-стикой по

68

Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле. Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и

пересечением мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей.

Селективная проксимальная ваготомия (рис. 11.18) заключается в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечивает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимого.

Чтобы селективная проксимальная ваготомия была полноценной, необходимо соблюдать следующие условия:

1)пересечь все мелкие ветви вокруг пищевода на протяжении 6—7 см, не повреждая стволы вагуса (при скелетизации рецидивов на протяжении 2—3 см резко возрастает частота рецидивов вследствие неполной денервации фундального отдела);

2)пересечь ветви нерва Латарже, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка по малой кривизне, до уровня, отстоящего от привратника на 6—7 см;

3)пересечь правую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 6 см от привратника.

Дренирующие желудок операции (пилоропластику по Гейнеке—Мику-личу, гастродуоденостомию по Жабуле или дуоденопластику) применяют при селективной проксимальной ваготомии, если имеется стеноз привратника.

Дополнение ваготомии операцией, дренирующей желудок, связано с разрушением привратника. Разрушение привратника (пилоропла-стика) или его шунтирование (гастродуоденоанастомоз) создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса и "щелочного" рефлюкс-гастрита. Поэтому "идеальной" операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (операцией выбора) считают стандартную селективную проксимальную ваготомию (СПВ).

Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирующей желудок операции. При стенозе в луковице двенадцатиперстной кишки рекомендуется производить дуоденопластику, так как она позволяет значительно лучше сохранить функцию привратника.

Дренирующая операция снижает положительные качества СПВ, поэтому при дуоденальном стенозе, по возможности, необходимо выполнять дуоденопластику (аналог пилоропластики по Гейнеке—Микуличу или Финнею, но только в пределах деформированной и стенозированной луковицы двенадцатиперстной кишки).

24 Осложнения язвенной болезни:

1)кровотечение (5—10%),

2)перфорация (у 10%),

69

3)стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки (10—40%),

4)пенетрация язвы (5%).

25 Предоперационная подготовка у больных с ябж

Перед хирургическим вмешательством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гигиеническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов.

Послеоперационный период:

Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гимнастику и раннее, полноценное питание, что предупреждает развитие осложнений и ускоряет процессы регенерации.

26 Предоперационная подготовка у больных с заболеваниями желудка:

Перед любой операцией у больного должен быть очищен желудочно-кишечный тракт.

Послеоперационный период :

-восполнено недостающее количество жидкости. Нередко вводят физиологический раствор в первые дни после операции под кожу или в вену по 500-600 мл 2 раза в сутки -Для уменьшения ощущения сухости во рту больным дают полоскать рот водой, следя

за тем, чтобы они не глотали ее, или обтирают губы и язык влажной марлей - При операциях на желудке и кишках назначают специальную диету; в течение

первых дней дают только жидкую пищу (бульон, разболтанное с водой сырое яйцо, жидкий кисель). проф. С. И. Спасокукоцкий предложил введение питательной смеси во время операции непосредственно в кишечник. Смесь состоит из 1-2 стаканов молока, масла, сахара, 50,0-100,0 спирта, 2 яиц. Смесь подогревают, в теплом виде набирают в шприц и хирург вводит ее во время операции через троакар в тонкую кишку.

На 3-5-й день после желудочно-кишечных операций разрешают кашицеобразную пищу (яйцо всмятку, манную кашу, пюре из овощей), с 7-го дня постепенно переходят к обычной слабой диете.

Послеоперационные осложнения:

1.Желудочно-кишечное кровотечение

2.Послеоперационное кровотечение в свободную брюшную полость

3.Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки

4.Несостоятельность анастомозов

70