KhB_34-51

Причиной развития является повышение портального давления до 270-300 мм.рт.ст. при наличии предсуществующего анастомозирования вен пищевода (система верхней полой вены) с венами желудка (воротная вена). Пусковой момент - аутоиммунный криз с участием пищевых антигенов, провоцирующий нарушения в системе гемокоагуляции.

Клиника.

-обильная рвота "полным ртом" неизмененной кровью темно-вишневого цвета;

-черный, дегтеобразный стул (при менее сильном кровотечении и скоплении крови в желудке - рвота типа "кофейной гущи"); -низкое АД; -учащенное сердцебиение;

-в тяжелых случаях - геморрагический шок. -Ощущение тяжести за грудиной

-Затруднение при глотании (дисфагия) -Отрыжка -Появление изжоги, жжения за грудиной

-асцит (резкое увеличение живота в объеме)

-расширение поверхностных вен передней брюшной стенки с формированием в околопупочной области «головы медузы».

-Кровотечение – появляется после нарушения диеты, физической нагрузки, во сне. В таких ситуациях из-за повышения внутрибрюшного давления усиливается приток крови в варикозно расширенные вены пищевода, стенка которых не выдерживает напряжения и разрывается.

Диагностика и диф. д-ка.

Флебэктазии делят на 3 степени:

I степень - вены кардии до 3-4 мм в диаметре

II степень - извитые вены кардии и свода желудка размером до 4-6 мм

III степень - большие гроздья > 6 мм.

1.Чаще болеют мужчины с алкогольным анамнезом или перенесенным гепатитом. В период обострения пациенты отмечают чувство давления и полноты в подложечной области, тошноту, похудание, неустойчивость настроения, кожный зуд, носовые кровотечения.

2.При объективном осмотре : красное лицо и относительно бледное, с хорошо развитой подкожной клетчаткой туловище с гинекомастией и оволосенением туловища и головы по женскому типу; эритема ладоней и подошв, сосудистые "звездочки" на верхних конечностях, лице, шее, спине и другие признаки эстрогенизации вследствие недостаточного разрушения этих гормонов в цирротичной печени. Иктеричность различной степени. Признаки авитаминоза - атрофия сосочков языка, изменеиия кожи типа пеллагры, нарушения со стороны нервной системы (парез малоберцового нерва - шлепающая стопа, сенситивная атаксия; парестезии различной локализации). Контрактура Дюпюитрена, опухание околоушных слюнных желез.

3.При осмотре живота - увеличенная и болезненная уплотненная печень и селезенка, асцит, расширение вен брюшной стенки.

4.Кровотечение проявляется обычно массивным срыгиванием алой или малоизмененной кровью пенящейся, без выраженных рвотных движений.

5.Резкое увеличение СОЭ, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, умеренная билирубинемия, уробилинурия, умеренное повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы и изоферментов.

6.Эзофагогастроскопия: гроздья варикозно-расширенных вен, дефекты и эрозии слизистой.

Дифференциальная диагностика.

•Кровавая рвота возникает при прорыве в пищевод аневризмы грудной аорты и при прорастании стенки пищевода опухолью. Рост такой опухоли сопровождается вначале сдавлением органов средостения: бронхов, пищевода., сдавление больших вен или прорастание их опухолью, что приводит к расширению подкожных вен верхней половины туловища, к отеку шеи и верхних конечностей, к их цианозу.

•При грыжах диафрагмы возникают вскоре после ущемления части желудка в грыжевом отверстии.

•пептический эзофагит - усиленное слюнотечение, на постоянные срыгивания пищей, кислой или горькой слизью, на болезненное глотание. Массивное кровотечение встречается редко п обычно у больных, страдающих, кроме того, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение.

Неотложная помощь: покой, лед на эпигастральную область, внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и викасола, госпитализация.

Лечение консервативные мероприятия:

•переливание крови, плазмы,

•внутримышечное введение аскорбиновой кислоты, витаминов В1, В6,В12,

•внутривенное введение 50—100 мл 40% раствора глюкозы с одновременным введением 8—10 ЕД инсулина подкожно.

При продолжающемся кровотечении для прижатия вен: зонд-баллон, представляющий тонкий резиновый зонд с двумя проходящими в нем каналами, через которые наполняют воздухом баллоны, расположенные на его конце. Малый баллон служит для прижатия вен кардии, большой — вен пищевода. Обильно смоченный раствором фурацилина или новокаина зонд с туго обернутыми вокруг него спавшимися баллонами вводят через носовой ход в желудок.В малый баллон через соответствующий ему канал вдувают 50— 100 мл воздуха из шприца Жане, завязывают шелковой ниткой недружный конец его канала и подтягивают его кверху, устанавливая у кардиального отдела желудка. большой баллон, расположенный выше малого, непосредственно в нижней трети пищевода.

При повторных кровотечениях - оперативное лечение портальной гипертензии, резекция кардиальных отделов П. и желудка с удалением селезенки и гастроэзофагоанастомозом.

Причиной развития варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка является повышение портального давления до 270-300 мм.рт.ст. при наличии предсуществующего анастомозирования вен пищевода (система верхней полой вены) с венами желудка (воротная вена). Пусковой момент - аутоиммунный криз с участием пищевых антигенов, провоцирующий нарушения в системе гемокоагуляции.

1.Холод, голод, покой.

2.Внутривенно: хлористый кальций, ЕАКК, викасол, фибриноген, плазма (лучше свежезамороженная), глюкоза с витаминами.

3.Питуитрин (вазопрессин) вызывает спазм артерий ЖКТ.

Вводится 20 ЕД на 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно в течение 20 минут. Через 40-60 мин после введения допустима повторная в/в инъекция 5-10 ЕД . Введение препарата можно проводить 2 раза в сутки. Эффективность примерно 75%. Возможно интраоперационное введение (фармакологическая портальная декомпрессия).

Противопоказания: гипертоническая болезнь, общий атеросклероз, тиреотоксикоз, бронхиальная астма, аллергическая реакция на препарат. М.Д.Пациора "74).

4.Зонд Блэкмора-Сентстакена.

5.Операция гастротомии с прошиванием вен желудка и пищевода (М.Д.Пациора)

-после лапаротомии желудок на протяжении 10-12 см вскрывают от дна к малой кривизне и опорожняют от жидкой крови и сгустков.

-в желудок вводят зеркало, приподнимающее его переднюю стенку, пальцами левой руки выводят расправленную слизистую желудка в рану, что позволяет обнаружить расширение вен малой кривизны в виде резко утолщенных, не меняющих свою форму складок слизистой, иногда с кровоточащими дефектами;

-утолщенные складки слизистой на малой кривизне, где в основном проходят расширенные коронарные вены, прошивают отдельными узловыми швами в шахматном порядке; подтягивая лигатуры и, отдавливая слизистую малой кривизны, прошивают выбухающие стволики вен нижнего отдела пищевода;

-после прошивания вен и остановки кровотечения рана желудка ушивается двухрядно; если позволяет состояние больного, перед гастротомией перевязывают левую желудочную и селезеночную артерии.

6. Операция Таннера-Петрова (в классическом варианте - доступ трансторакальный слева) и операция Фемистера и Хемфри (1947) - резекция абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с наложением гастроэзофагеального анастомоза.

7. При кровотечении из места впадения коротких сосудов желудка (по большой кривизне в области фундуса и тела) – спленэктомия с дополнительным прошиванием сосудов в стенке желудка.

№ 40 Эхинококк печени. Этиология. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения. Профилактика, лечение.

Эхинококкоз (гидатидный, однокамерный эхинококкоз) — гельминтоз, характеризующийся развитием эхинококковых кист в различных органах.

Этиология. Патогенез.

Заболевание вызывается личинкой — кистозной стадией развития ленточного глиста Echinococcus granulosus. Основным хозяином глиста является собака, промежуточным — человек, овцы, крупный рогатый скот. Наиболее часто эхинококкоз наблюдается в Австралии, Южной Европе и Северной Африке, Южной Америке, Исландии. Эндемичными районами по данному заболеванию также являются Крым, Южное Поволжье, республики Закавказья и Средней Азии. Попадая в организм человека с водой, овощами, яйца глистов внедряются в стенку тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких (наиболее частые места поражения). В начале - паразит это заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который увеличивается на 2—3 см в год. Стенка гидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружной (хитиновой или кутикулярной) оболочек, снаружи к ней предлежит плотная фиброзная оболочка, неотделима от здоровой паренхимы печени и от хитиновой оболочки. Функционально активная - внутренняя герминативная оболочка ги-датиды, которая образует новые зародышевые сколексы.

Клиника. Длительное время признаки заболевания отсутствуют. Симптомы болезни(при боооольшиих кистах):

-тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки.

-выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья

-Перкуторно расширение верхней и нижней границ печени (гепатомегалия)

-пальпации печени определяют округлое опухолевидное образование эластической консистенции.

-Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявляется в виде крапивницы, диареи.

-При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низкой непроходимости кишечника.

-При сдавлении воротной вены или ее магистральных ветвей у ряда больных развивается синдром портальной гипертензии.

Диагностика.

- сведения о проживании больного в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию.

-ОАК эозинофилия (до 20% и выше); положительные серологические реакции на эхинококкоз; реакция агглютинации с латексом, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ.

-R-графия: высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек кисты.

-О локализации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным радиоизотопного исследования (в месте проекции кисты виден дефект накопления изотопа). Достоверные данные при ультразвуковой эхолокации и компьютерной томографии.

Диф-я д-ка.

Эхинококков печени приходится дифференцировать с новообразованием, поликистозом, гемангиомой и другими очаговыми поражениями. Отличительные особенности злокачественных опухолей:

—быстрый рост опухоли;

—метастазы в другие органы;

—нередко — неправильная форма и нечеткие контуры опухоли;

—отсутствие кольца обызвествления;

—отрицательная РНГА.

Отличительные особенности доброкачественных опухолей:— практически отсутствуют интоксикация, аллергические реакции;

—отсутствует кольцо обызвествления вокруг опухолевидного образования;

—серологические реакции (РНГА, РСК) отрицательные.

Эхинококков легкого приходится дифференцировать прежде всего с опухолями, туберкулезом.

Главными признаками, отличающими опухоль, являются:

—нечеткость ее контуров;

—нередкое увеличение регионарных лимфатических узлов;

—наличие метастазов;

—отсутствие аллергических реакций.

Для туберкулеза, в отличие от эхинококкоза, характерны:

—преимущественная локализация процесса в верхних отделах легкого;

—наличие мелких округлых очагов;

—при наличии каверны — зона просветления над уровнем жидкости;

—хороший эффект от специфической противотуберкулезной терапии;

—положительная туберкулиновая проба;

—наличие в мокроте микобактерий туберкулеза.

Эхинококкоз мозга отличить от различных опухолей в большинстве случаев не представляется возможным. Нередко диагноз уточняют лишь во время операции.

Осложнения.

- Желтуха (обтурационная) связана со сдавлением кистой магистральных желчевыводящих путей или с прорывом мелких кист в просвет желчных протоков и последующей их обтурацией при частичном разрыве хитиновой оболочки и фиброзной капсулы.

-Разрыв гидатидной кисты может происходить с излиянием ее содержимого в свободную брюшную полость, в просвет пищеварительного тракта, в желчные протоки, в плевральную полость или бронх.

-перфорация кисты в свободную брюшную полость. При этом возникают симптомы шока и распространенного перитонита, весьма часты различные проявления аллергии. Перфорация кисты в брюшную полость приводит к диссеминации паразита с развитием в ней множественных кист.

Профилактика.

Людям, чья работа связана с собаководством, охотой, животноводством, и членам их семей необходимо в первую очередь с большим вниманием относиться к гигиеническим правилам:

•Своевременное мытье рук с использованием мыла после вышеописанных действий предотвратит попадание инфекции внутрь организма.

•воду из родников, колодцев и других природных источников кипятят.

•Тщательная термическая обработка мяса.

•Заболевшие эхинококкозом после проведенного лечения должны находиться на диспансерном учете, и посещать врача и обследоваться не реже 1 раза в 2 года. Диспансеризация проводится на протяжении 8-10 лет.

Лечение.

- Эхинококкэктомия - идеаль­ную эхинококкэктомию, при которой удаляют кисту без вскрытия ее просвета, применяют — при небольших размерах кисты, краевом распо­ложении. Чаще удаляют кисту вместе с герминативной и хитиновой оболоч­ками после предварительной пункции полости кисты, аспирации ее содер­жимого и последующей обработки полости противопаразитарными средст­вами. Этот прием позволяет избежать разрыва кисты при выделении и тем самым предотвратить диссеминацию зародышей паразита.

После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри повторно обрабаты­вают концентрированным раствором глицерина (85%) или 20% раствором хлорида натрия. Затем полость кисты ушивают отдельными швами изнутри и вворачивают наружные края фиброзной капсулы внутрь полости (капито-наж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальни­ком. В стенках плотной и толстой фиброзной капсулы иногда остаются до­черние мелкие пузыри. Поэтому при благоприятных анатомических услови­ях рекомендуют производить перицистэктомию, т. е. иссечение фиброзной капсулы, что делает операцию более радикальной, но более трудной и опас­ной для выполнения.

При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют. При больших размерах кисты, а также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вшиванию стенки кисты в переднюю брюш­ную стенку), которая в последние годы применяется исключительно редко. При прорыве паразитарной кисты в желчные пути с развитием механиче­ской желтухи необходимо вначале ликвидировать препятствие для нормаль­ного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопиче­ской папиллосфинктеротомии или выполнить наружное желчеотведение (холангиостомию под контролем ультразвукового исследования или

компь­ютерной томографии) и лишь в последующем прибегнуть к операции на са­мой кисте.

- использовании "закрытых" методов лечения эхинококкоза печени с использованием малоинвазивных технологий. При живом паразите и отсутствии обызвествления его оболочек под контролем ультразвукового метода или компьютерной томографии выполняют прицельную пункцию полости кисты тонкой иглой с последующим введением в ее просвет раз­личных антипаразитарных средств. После экспозиции 7—10 мин произво­дят наружное дренирование полости кисты, что позволяет добиться ее спа­дения уже через несколько дней после операции. В последующем наружный дренаж заменяют на более толстый (диаметром 8—10 мм), через просвет ко­торого с помощью фиброволоконного холедохоскопа удаляют хитиновую оболочку паразита.

41. Анатомо-физиологические сведения о селезенке. Травма, инфаркт селезенки. Тромбоз селезеночной вены. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Анатомо-физ особенности.Селезенка — непарный орган брюшной полости, расположенный в левом поддиафрагмальном пространстве, масса которого составляет в среднем 100—150 г. Селезенка фиксирована хо­рошо выраженным связочным аппаратом: диафрагмально-селезеночной, селезеночно-почечной, селезеночно-толстокишечной и желудочно-селезеночной связками.

Артериальное кровоснабжение осуществляет селезеночная артерия (ветвь чревного ствола). Венозный отток происходит по одноименной вене в систему воротной вены. Селезенка иннервируется ветвями чревного сплетения. Трабекулярные артерии входят как в красную, так и в белую пульпу селезенки. Белая пуль­па образована селезеночными лимфоидными узелками, а также лимфоидными периартериальными влагалищами, окружающими центральные артерии. Большинство клеточных элементов белой пульпы представлено лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Крас­ная пульпа состоит из трабекул ретикулярных клеток, образующих ячеистую структуру красной пульпы. Между трабекулами расположены извилистые сосудистые синусы, связывающие арте­риальную и венозную системы селезенки.

Функции. Она принимает участие в разрушении и фагоцитозе старых эритроцитов и тромбоцитов, в период эмбрионального развития она обладает функцией эритропоэза и лейкопоэза. Белая пульпа является основным местом образования лимфоцитов, моноцитов и плазматических клеток. Селезенка является основным депо тромбоцитов. В нор­ме около 30% их сохраняется в селезенке.

Селезенка участвует в выработке некоторых фракций иммуноглобулинов (в част­ности, IgM). Ретикулоэндотелиальные клетки задерживают имеющиеся в циркулирующей крови поврежденные и аномальные клетки, металлы, находящиеся в коллоидном состоянии, возбудителей некоторых инфекционных заболеваний. Селезенка также активно участвует в обмене железа в организме и гуморальной регуляции деятельности костного мозга.

Травмы. Открытые повреждения могут быть трансабдоминалъными и транстора­кальными, а по характеру ранящего предмета — огнестрельными, колото-резаными и т. п. В большинстве случаев отмечают повреждение соседних

органов брюшной или грудной полости (желудок, толстая кишка, поджелу­дочная железа, почки, диафрагма, левое легкое).

Клиническая картина и диагностика.

• симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериаль­ного давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК).

-симптомы раздра­жения брюшины, а при трансторакальных ранениях — симптомы гемото­ракса.

-при скопления крови в поддиафрагмальном пространстве боль­ной предпочитает сидеть с приведенными к животу ногами или лежать на левом боку. При изменении положения тела он занимает прежнее положе­ние вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины (симптом "ваньки-встаньки" В. Н. Розанова).

-Значительное количество излившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно.

-При пальпации определяют резистентность или легкое напряже­ние мышц передней брюшной стенки.

-При повреждении полых органов с эазвитием распространенного перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса клиническая картина может изменяться.

Значительные трудности в диагностике могут возникнуть в случае изоли­рованного повреждения селезенки, когда бурные клинические проявления кровотечения отсутствуют. В такой ситуации весьма информативными могут оказаться экстренная лапароскопия, а при технической невозможности ее выполнения — лапароцентез с введением в брюшную полость "шарящего" катетера. При этом для обнаружения крови производят фракционное промывание брюшной полости. Если из левого поддиафрагмального про­странства по катетеру получена кровь, следует думать о повреждении ткани селезенки. Диагноз уточняют при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии.

Лечение. Осуществляют экстренное оперативное вмешательство для соз­дания надежного гемостаза и предупреждения инфицирования брюшной полости. Поврежденную селезенку обычно удаляют. При небольших повреждениях, особенно в области од­ного из ее полюсов, а также при поверхностных повреждениях можно при­менить шов селезенки (для предотвращения прорезывания швов используют участок большого сальника или синтетические материалы), резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии. Эффективно также применение специального медицинского клея, фибриногена. Органосохраняющие операции не могут быть выполнены при обширных повреждениях селезенки, при ее размозжении, разрыве в области ворот и отрыве селезе­ночной ножки.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальной селезенки. Они чаще наблюдаются при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярия, инфекцион­ный мононуклеоз).

Особое место занимают случайные повреждения селезенки во время операций на органах верхнего этажа брюшной полости (гастрэктомия, резекция желудка, ободочной кишки и т. п.). При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмоментный разрывы селе­зенки. При одномоментном разрыве с самого начала образуется дефект кап­сулы органа, и в этом случае на первый план выступают симптомы внутрен­него кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмомент-ном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома без нарушения це­лостности капсулы селезенки, и лишь спустя некоторое время (от несколь­ких дней до нескольких недель) под влиянием даже незначительной физи­ческой нагрузки происходит разрыв капсулы селезенки с опорожнением ге­матомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотечения. Такой механизм наблюдают почти у 15% пострадавших. В подобных случаях ус­тановление диагноза может представлять определенные трудности. Важная роль в диагностике повреждений принадлежит тщательно собранному анам­незу, выяснению факта закрытой травмы живота, физикальному и инстру­ментальному (ультразвуковое исследование, лапароскопия) исследованиям.

Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы при закрытой травме живота с повреждением селезенки зависят (так же, как и при открытых повреждениях) от объема излившейся в живот крови и от сочетанных травм других внутренних органов. Скопление жидкости в брюшной полости можно обнаружить при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии.

Лечение. Повреждения селезенки требуют экстренного оперативного вмешательства. При двухмоментном разрыве операцией выбора является спленэктомия; при случайном повреждении селезенки во время операций на соседних органах брюшной полости применяют как спленэктомию, так и органосохраняющие вмешательства. Используют также аутотранспланта-цию фрагментов селезеночной ткани в "карман", выкроенный из большого сальника. Обследование в отдаленные сроки после аутотрансплантации подтвердило наличие функционирующей селезеночной ткани, а частота различных инфекционных осложнений у этой группы больных была меньше, чем у пациентов, перенесших аналогичные операции на органах брюшной полости со спленэктомией. При разрыве увеличенной вследствие каких-либо заболеваний селезенки выполняют спленэктомию.

Инфаркт селезенки. Причиной развития инфаркта служат тромбоз или эмболия сосудов этого органа. Инфаркт селезенки развивается при бакте­риальном септическом эндокардите, стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, портальной гипертензии, брюшном тифе.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание начинается внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье, сопровождающихся лихо­радкой, тахикардией, рвотой, парезом кишечника. Выраженность клиниче­ской картины зависит от обширности инфаркта. Мелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или бессимптомно. В большинстве случаев наступает самоизлечение с организацией и руб­цеванием зоны инфаркта. Реже наблюдаются инфицирование и гнойное расплавление пораженной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста.

Хронический тромбоз селезеночной вены (тромбофлебитическая спленомегалия). Весьма условно различают так называемый первичный хронический тромбоз селезеночной вены, когда патологический процесс с самого начала возникает в этом участке портальной венозной сети, и тромбоз селезеночной вены, развивающийся вторично, на фоне и в результате ранее существовавших общих или местных заболеваний в брюшной полости.

Причины

Тромбоз селезеночной вены возникает при сепсисе, скарлатине, ревматизме, септическом эндокардите, сифилисе, туберкулезе, малярии, склеротических изменениях сосудов. Местные процессы, разыгрывающиеся вблизи селезеночной вены, как, например, хронический ограниченный перитонит, перивисцерит, панкреатит, язвенная болезнь, также могут вызывать это заболевание. Иногда причиной тромбоза селезеночной вены может явиться травма.

Симптомы

Клиническая картина заболевания характеризуется хроническим течением. Начало болезни иногда почти незаметно и подчас его невозможно установить. Больные жалуются на небольшие боли и чувство тяжести в левой половине живота. Иногда заболевание протекает с повышением температуры, довольно интенсивными болями в левом подреберье или эпигастральной области с отдачей в грудину, левую лопатку. Боли и лихорадка большей частью связаны с воспалительным процессом в стенках сосудов и окружающих тканях, а также растяжением капсулы, увеличивающейся в объеме (в результате венозного застоя крови) селезенки.

Увеличение селезенки (спленомегалия — один из основных признаков заболевания) обычно развивается постепенно, незаметно для больного, который может случайно обнаружить в левой половине брюшной полости плотное тело или ощущает неловкость, тяжесть в левом подреберье при движениях, работе. Иногда увеличение селезенки впервые устанавливает врач при исследовании больного по поводу интеркуррентного заболевания. Относительно редко, преимущественно при септической этиологии, селезенка увеличивается в сравнительно короткий срок. Обычно спленомегалия достигает значительных размеров. Селезенка безболезненна или несколько чувствительна при ощупывании, гладка, умеренно подвижна. Иногда подвижность ее ограничена из-за спаечного процесса. В дальнейшем в результате инфарктов селезенки больной может испытывать довольно сильные боли — спонтанные или при пальпации. В этих случаях поверхность селезенки становится негладкой, в редких случаях пальпаторно (легче аускультативно) можно обнаружить шум трения (периспленит).

Другим признаком, закономерно наблюдающимся при тромбозе селезеночной вены, являются кровотечения: кровавая рвота, нередко повторная (преимущественно из расширенных нижних вен пищевода и желудка), кишечные кровотечения (дегтеобразный кал), реже носовые кровотечения. Причина кровотечений — значительное расширение венозных коллатералей, стенка которых истончается и разрывается.

Большие кровотечения нередко, очевидно, в результате гидремии приводят к возникновению преходящего асцита. Асцит обычно быстро нарастает, но может относительно скоро исчезнуть. Однако в тех случаях, когда тромбозирование распространяется и на ствол воротной вены, скопление жидкости в брюшной полости оказывается стойким. Удаление жидкости проколом дает только временное облегчение больному из-за упорного каждый раз нарастания асцита. Для