KhB_69-82

внутрибольничной инфекции. Входными воротами являются трещины сосков, протоки (при сцеживании молока, кормлении). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока.

Патологоанатомическая картина. Различают следующие фазы развития острого мастита: серозную, инфильтративную и абсцедирующую. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов, характерное для местной реакции на воспаление. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы. Реакция организма на такое воспаление принимает системный характер — в этих случаях развивается синдром системной реакции на воспаление, фактически болезнь протекает как сепсисе. Особой тяжестью течения отличаются множественные и гангренозные формы мастита. По локализации абсцессы делят на подкожные, субареолярные, интрамаммарные, ретромаммарные.

Клиническая картина и диагностика. Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, в ней четко определяются болезненные очаги плотной инфильтрированной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. В крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ. Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гнойную происходит быстро — в течение 4—5 дней. Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при множественных абсцессах, флегмонозном и гангренозном мастите. Оно обусловлено переходом контролируемой иммунной системой местной реакции в тяжелый синдром системной реакции на воспаление, при котором контроль иммунной системы ослабевает. В связи этим появляются характерные для тяжелого синдрома системной реакции на воспаление признаки — повышение температуры тела до 39°С и выше пульс учащается до 100— 130 в 1 мин, увеличивается частота дыхания, молочная железа становится резко болезненной, увеличивается в объеме. Кожа над очагами воспаления гиперемирована, появляются участки цианоза и отслойки эпидермиса. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при посеве крови иногда удается выделить бактерии. В моче определяется белок. Клиническая картина болезни этот период сходна с таковой при сепсисе (гнойный очаг, бактериемия, тяжелый синдром системной реакции на воспаление, полиорганная дисфункция жизненно важных органов). На этом фоне часто развивается полиорганная недостаточность со смертельным исходом.

Обследование при гнойном мастите:

При обнаружении указанных симптомов необходимо обратиться к врачу-хирургу поликлиники или дежурного хирургического стационара. После осмотра, необходимо будет сдать общий анализ крови и мочи, анализ крови на уровень сахара для исключения наличия сахарного диабета. В клиническом анализе мочи отмечается

повышение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоформулы влево, повышение СОЭ. Из инструментальных методов для диагностики абсцесса в молочной железе наиболее информативным методом является ультразвуковое исследование. Последнее позволяет диагностировать скопление гноя в тканях молочной железы, определить локализацию и размеры гнойного очага, выполнить пункцию с последующим бактериологическим исследованием пунктата.

Лечение. В начальном периоде острого мастита применяют консервативное лечение: возвышенное положение молочной железы, отсасывание молока молокоотсосом. До определения возбудителей инфекции показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. После бактериологического выделения возбудителя препараты назначают с учетом чувствительности микрофлоры. Параллельно с этим проводят интенсивную терапию для коррекции метаболических сдвигов. При любой форме мастит кормление грудью прекращают, чтобы не инфицировать ребенка. Сцеженное из здоровой груди женщины молоко используют для кормления ребенка лишь после пастеризации.

После излечения мастита несколько раз делают посев молока. При отсутствии роста микрофлоры разрешают восстановить кормление ребенка грудью. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации Назначают препараты, ингибирующие секрецию пролактина: бромокриптин (парлодел), комбинацию эстрогенов с андрогенами; ограничивают при ем жидкости. Тугое бинтование груди нецелесообразно. Показанием к по давлению лактации является быстро прогрессирующий мастит, особенно гнойный (флегмонозный, гангренозный).

При абсцедирующем гнойном мастите необходимо хирургическое лечение — вскрытие абсцесса, удаление гноя, рассечение перемычек между гнойными полостями, удаление всех нежизнеспособных тканей, хорошее дренирование двухпросветными трубками для последующего промывания гнойной полости.

Операцию производят под наркозом. Лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. В зависимости от локализации абсцесса разрез выполняют над местом наибольшего уплотнения или флюктуации. При подкожном и интрамаммарном абсцессах производят радиальный разрез, при околоареолярном — дугообразный по краю ареолы. При ретромаммарном абсцессе разрез Барденгейера по нижней переходной складке молочной железы дает оптимальные возможности для вскрытия ретромаммарного гнойника и близко расположенных гнойников в ткани железы, иссечения нежизнеспособных тканей и дренирования ретромаммарного пространства, при этом появляется возможность вскрыть и глубоко расположенные абсцессы в задних отделах молочной железы, прилегающих к грудной стенке. Во время операции удаляют гной, все некротические ткани и ликвидируют перемычки и затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют одной или двумя двухпросветными трубками, через которые в последующем осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, не обеспечивает достаточное дренирование. От применения однопросветной трубки, а также тампонов, резиновых выпускников и пункционного

метода лечения следует отказаться, так как при этом не удается провести полноценную санацию гнойной полости.

Профилактика гнойного мастита включает в себя ряд мероприятий.

•Повышение сопротивляемости организма путем полноценного питания богатого белками, углеводами и витаминами.

•Соблюдение правил личной гигиены. Необходимо дважды в день принимать теплый душ, менять нижнее белье. После кормления молочные железы необходимо обмывать теплой водой без мыла, вытирать махровым полотенцем и оставлять открытыми 15 минут. Между лифчиком и соском прокладывают стерильную марлевую салфетку, которую меняют при пропитывании молоком. Лифчик должен быть из хлопчатобумажной ткани, его нужно ежедневно стирать, одевать после проглаживания горячим утюгом. Он не должен сдавливать грудь.

•Следует своевременно лечить трещины сосков, при появлении которых необходимо прекратить грудное вскармливание с больной стороны, молоко сцеживать в бутылочку и кормить через соску. Отверстие в соске следует делать швейной иглой, раскаленной на огне. Получившееся отверстие должно быть небольшим, в противном случае ребенок может отказаться брать грудь. Для лечения трещин сосков применяют различные ранозаживляющие мази и кремы (например, солкосериловая мазь, крем бепантен).

•Следует отдавать предпочтение ручному сцеживанию молока, особенно из наружных квадрантов молочной железы, где чаще возникает застой молока

Хронический мастит (неспецифический) может быть либо исходом острого при неправильном его лечении, либо самостоятельным первичным заболеванием, вызванным маловирулентной инфекцией.

Диагностика основывается на данных анамнеза (перенесенный острый мастит, склонность к рецидивам воспаления), объективного обследования (рубцы или свищи после вскрытия бывшего абсцесса, инфильтрация ткани). Для дифференциальной диагностики с опухолью необходимо провести биопсию пальпируемого образования и гистологическое исследование полученного материала.

Лечение. При гнойном процессе гнойник вскрывают, иссекают измененные ткани, дренируют двухпросветным дренажем и ушивают рану. При воспалительном инфильтрате проводят физиотерапевтическое лечение (УВЧ).

82.Доброкачественные опухоли молочной железы. Клиника. Диагностика. Дифф. Д. Лечение.

Болезненное нагрубание груди за несколько дней до менструации является, как правило, следствием доброкачественной патологии — фиброзно-кистозной мастопатии. Мнение о дисгормональной природе данной патологии разделяют многие ученые. Эти влияния определяют сложные взаимодействия гормонов яичников, коры надпочечников и гипофиза.

Доброкачественные опухоли растут, раздвигая окружающие ткани. Они не распространяются за пределы молочной железы и не поражают другие органы и ткани. Обычно они легко излечиваются.

Доброкачественные опухоли могут иметь различную форму, консистенцию и размер.

Киста — это наполненная жидкостью тонкостенная опухоль. Обычно определяется как эластичное или туго-эластичное, округлой формы образование с четкими границами.

Фиброаденома — это опухоль из соединительной ткани и железистого эпителия железы. На ощупь опухоли похожи на твердые шарики с четкими границами, подвижные и безболезненные.

Внутрипротоковая папиллома. В кистозно расширенных крупных протоках, располагающихся вблизи соска и за ареолой, могут возникать папилломатозные разрастания эпителия. Эти образования вызывают самопроизвольные серозные или кровянистые выделения из соска.

Мастит — наиболее часто возникающий в период лактации и кормления воспалительный процесс в груди.

Патологоанатомическая картина. Опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери-и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны — от микроскопических до гигантских (листовидная опухоль молочной железы).

Клиническая картина и диагностика.

1. Фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Пальпация ее безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами. Более информативно УЗИ, так как позволяет выявить полость кисты и тем самым помочь дифференциальной диагностике между кистой и фиброаденомой. У пожилых женщин в фиброаденоме на фоне выраженного фиброза могут быть выявлены отложения кальция. При гистологическом исследовании отмечаются разные составляющие повышенного риска малигнизации, особенно у молодых женщин.

Фиброаденома (аденофиброма) — доброкачественная опухоль молочной железы, наиболее часто встречающаяся в возрасте 15—35 лет в основном (90%) в виде одиночного узла. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям.

Различают периканаликулярную, интраканаликулярную и смешанную фиброаденому. симптомы - это одиночное образование. В 10-20% фиброаденомы бывают множественными, часто двусторонними. Примерно в половине случаев опухоль располагается в верхнем наружном квадранте. Размеры фиброаденомы обычно не превышают 2-3 см. Форма ее чаще овальная.

Эхографически фиброаденома - это солидное образование с четкими ровными контурами. При сдавливании датчиком отмечается симптом "соскальзывания" - смещение опухоли в окружающих тканях, что подтверждает раздвигающий характер роста фиброаденомы. В зависимости от размеров фиброаденомы ультразвуковая картина имеет свои особенности. Так, при размерах до 1 см отмечается правильная

округлая форма, однородная внутренняя структура пониженной эхогенности. Контуры ровные, четкие или нечеткие. Гиперэхогенный ободок по периферии отмечается примерно в 50% случаев. Фиброаденома молочной железы симптомы - более 2 см чаще имеют неправильную округлую форму, четкий ровный или неровный контур. Чем больше размеры и длительность существования фиброаденомы, тем чаще определяется гиперэхогенный ободок, обусловленный дегенерацией окружающих тканей. Более чем в половине случаев отмечается неоднородность внутренней структуры на фоне общего снижения эхогенности. В 25% случаев отмечаются микро- и даже макрокальцинаты. Нередко определяются жидкостьсодержащие включения. Гигантской называют фиброаденому более 6 см. Эта опухоль характеризуется медленным развитием и появлением больших коралловидных петрификатов с выраженной акустической тенью. По эхогенности фиброаденома может быть гипоэхогенной, изоэхогенной и гиперэхогенной. Выявляемость фиброаденом с помощью эхографии зависит от эхогенности окружающих тканей.

Гипоэхогенная фиброаденома плохо дифференцируется в молочной железе с повышенным содержанием жировой ткани. В то же время хорошо отграниченная и выделяющаяся на фоне окружающих тканей гипоили изоэхогенная жировая долька может имитировать фиброаденому.

Отграниченная зона фиброза или склерозирующего узлового аденоза может также имитировать фиброаденому.

Узи изображение фиброаденома молочной железы может маскировать, особенно у молодых, хорошо отграниченную злокачественную опухоль (чаще медуллярный рак). Дегенеративные изменения в структуре фиброаденомы в виде акустических теней позади кальцинатов, неоднородность внутренней структуры, неровность контуров могут имитировать симптомы рака молочной железы у женщин старшего возраста. Фиброаденомы при наличии крупных кальцинатов хорошо дифференцируются при рентгеновской маммографии. При отсутствии кальцинатов рентгеновская маммография не может отличить симптомы фиброаденомы молочной железы от кисты.

Важным диагностическим критерием при эхографии может стать оценка васкуляризации опухоли. Васкуляризация определяется примерно у 36,0% фиброаденом (средний возраст женщин составил 38,5 лет). Выявленные сосуды располагались по периферии узлов в 67,0-81,1%, по всему узлу - в 13,6%, неравномерное распределение сосудов было выявлено лишь в одном случае (4,6%). Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и небольшим количеством окружающей молочную железу ткани. У молодых женщин при операции следует позаботиться о косметическом результате. Разрез рекомендуют делать по краю ареолы. Затем несколько туннелируют ткань для доступа и удаления аденомы. При удалении ее одновременно убирают минимум здоровой ткани для получения хорошего косметического результата. Швы в глубине раны не накладывают. В Европе при уверенности в диагнозе фиброаденомы небольших размеров не удаляют. Фиброаденомы больших размеров (около 5 см в диаметре), наблюдающиеся иногда у молодых женщин, подлежат удалению и срочному гистологическому исследованию.

По клиническим данным фиброаденому почти невозможно отличить от гамартомы. В таких случаях опухоль подлежит удалению.

2.Листовидная опухоль молочной железы является разновидностью периканаликулярной фиброаденомы. Она имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет. Часто она спаяна с кожей, быстро увеличивается в размерах. При достаточно больших размерах опухоли появляются истончение и синюшность кожи над ней. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злокачественному перерождению и метастазирует в кости, легкие и другие органы.

Лечение. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения. Объем операции зависит от размеров опухоли. При малых размерах производят секторальную резекцию, при новообразованиях диаметром более 8—10 см — простую мастэктомию. Удаленная опухоль подлежит срочному гистологическому исследованию. При злокачественном перерождении производят радикальную мастэктомию по Пейти. Дальнейшее лечение определяется данными гистологического исследования удаленных лимфатических узлов.

3.Аденома, гамартома молочной железы встречаются редко. Обе опухоли плотные, имеют округлую форму, их трудно отличить от фиброаденомы. Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Уточнение диагноза возможно лишь после гистологического исследования макропрепарата. гамартома - это редкая доброкачественная опухоль молочной железы. Она может располагаться как в самой железе, так и на расстоянии от нее. Ультразвуковое изображение гамартомы очень вариабельно и зависит от количества жира и фиброгландулярной ткани в виде гипоэхогенных и эхогенных участков. Эффект дистального псевдоусиления или ослабления определяется в зависимости от структуры опухоли. При рентгеновской маммографии определяется хорошо отграниченное инкапсулированное образование с неоднородной структурой 3.Кровоточащая молочная железа. Патологическое выделение кровянистого

содержимого из соска наблюдается при внутрипротоковой папилломе, которая может возникнуть как в крупных протоках, связанных с соском, так и в более мелких. Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является выделение из сосков желтовато-зеленой, бурой или кровянистой жидкости, иногда сопровождающееся сильными болями в молочной железе.

Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания.

Окончательный диагноз ставят на основании данных цитологического исследования вьделении из соска и гистологического исследования удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы.

4.Липома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани, обычно располагается над тканью молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых женщин. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани. Истинные липомы представляют

собой узел зрелой жировой ткани, окруженный соединительнотканной капсулой. При пальпации в молочной железе определяется мягкое подвижное образование. Ультразвуковая картина липомы напоминает жировую ткань молочной железы - гипоэхогенная, однородная, сжимаемая. При наличии фиброзных включений структура липомы менее однородная, с гиперэхогенными включениями, может выявляться гиперэхогенный ободок. Липому бывает трудно выделить в молочной железе с повышенным содержанием жировой ткани. При эхографии липому надо дифференцировать с фиброаденомой, с очень контрастной жировой долькой или иными жировыми включениями.

Аденолипома, фиброаденолипома являются вариантом фиброаденомы и представляют собой инкапсулированную опухоль, состоящую из жировой, фиброзной ткани и эпителиальных структур. Аденолипомы могут достигать больших размеров. При эхографии аденолипомы имеют неоднородную структуру с гипо- и гиперэхогенными включениями.

Фиброангиолипома может быть очень эхогенной. У пожилых женщин выявляется прозрачное образование в плотной фиброзной капсуле. Отсутствие капсулы не позволяет дифференцировать липому от окружающей жировой клетчатки. Опухоль может достигать больших размеров.

Лечение. Удаление опухоли. 4. Папиллома

Папилломатоз - это неопластическое папиллярное разрастание внутри млечного протока. Эти папиллярные разрастания представляют собой доброкачественную пролиферацию некоторых клеток протокового эпителия. Чаще всего они возникают в возрасте 40-45 лет в виде единичного включения внутри концевого протока или в млечном синусе. Большинство солитарных внутрипротоковых папиллом являются доброкачественными. Единичные внутрипротоковые папилломы проявляются в виде образований, которые трудно дифференцировать с фиброаденомой. Они редко бывают более 1 см.

Эхографическое изображение внутрипротоковой папилломы может быть четырех типов:

o внутрипротоковое; o внутрикистозное; o солидное;

o специфическое (многополостное и крапчатое изображение).

Узи изображение внутрипротокового типа папилломы может быть в виде изолированного расширения протока или солидного образования округлой формы, различной эхогенности, без эффекта дистального ослабления на фоне изолированного расширения протока.

Внутрикистозный тип может быть представлен узи изображением кисты с солидными включениями по внутреннему контуру. Солидный компонент может быть различных размеров и эхогенности.Солидный тип характеризуется наличием образования солидной структуры небольших размеров (максимальный размер - 9 мм) с соединяющимся или близкорасположенным дилатированным млечным протоком.

Большинство солидных образований имеют заднее усиление; никогда не бывает акустической тени. Характерны высокие показатели соотношения П и ПЗ. Диффузный внутрипротоковый папилломатоз характерен для поражения концевых, периферических млечных протоков. Являясь заболеванием молодых женщин, имеет второе название - ювенильный папилломатоз. В 40% случаев он сопровождается атипической гиперплазией эпителиальных клеток подозрительного гистологического характера. Вот почему при диффузном папилломатозе высок риск возникновения рака молочной железы. Эхографическая картина ювенильного папилломатоза характеризуется наличием плохо отграниченной неоднородной массы без эффекта дистального ослабления, с небольшими анэхогенными участками по краям или вокруг образования. При ультразвуковом исследовании необходимо оценивать ровность и четкость как наружного, так и внутреннего контура, при выявлении кистозного расширения - взбалтываемость содержимого. Маммография не информативна. Галактография является главным методом визуализации внутрипротоковых образований. Введением контраста удается обнаружить не только обтурацию, но и очень маленький дефект стенки протока. Появились данные о проведении эхогалактографии с ультразвуковой оценкой контрастированных протоков.