48Лечение артериальной гипертензии у пациентов особых категорий
4.4.Лечение артериальной
гипертензии у пациентов особых категорий
4.4.1Лечение артериальной гипертензии
упациентов с ИСАГ и пациентов пожилого возраста
ИСАГ |
|
|
× Тиазидный диуретик |
|
Пожилой возраст |
|
|
× Длительнодействующие АК |
|
|
|
|
|
|
АК + ТД АК /ТД + БРА/ИАПФ
АК + ТД + БРА/ИАПФ
Базовые принципы:
[1] |
[2] |
[3] |
[4] |
[5] |
Больным АГ по- |
У больных АГ |
У ослабленных |
У больных АГ |
По данным |
жилого и старче- |
в возрасте <80 |
больных пожилого |
пожилого и стар- |
большого числа |
ского возраста |
лет, находящихся |
и старческого |
ческого возраста |
рандомизирован- |
с уровнем САД |
в удовлетворитель- |
возраста рекомен- |
могут использо- |
ных исследований |
≥160 мм рт. ст. |
ном общем состо- |
дуется оставлять |
ваться любые ан- |
антигипертен- |
рекомендовано |
янии, антигипер- |
решение об анти- |
тигипертензивные |
зивной терапии |
снижение САД до |
тензивная терапия |
гипертензивной |
препараты, хотя |
у лиц пожилого |
уровня 140—150 мм |
может считаться |
терапии на усмо- |
при изолированной |
и старческого |
рт. ст. |
целесообразной |
трение лечащего |
систолической АГ |
возраста, в том |
|
при САД ≥140 мм |
врача, при условии |
предпочтительны |
числе у лиц старше |
|
рт. ст., а целевые |
наблюдения за |
диуретики и анта- |
80 лет, снижение |
|
уровни САД могут |
клинической |
гонисты кальция |
АД сопровождает- |
|
быть установлены |
эффективностью |
|
ся улучшением сер- |
|
<140 мм рт. ст., |
лечения |
|
дечно-сосудистых |
|
при условии хоро- |
|
|
исходов, при этом |
|
шей переносимо- |
|
|
в них среднее |
|
сти терапии |
|
|
достигнутое САД |
|
|
|
|
не было ниже |
|
|
|
|
<140 мм рт. ст. |
Лечение артериальной гипертензии |
49 |
у пациентов особых категорий |
4.4.2Лечение артериальной гипертензии у пациентов старше 80 лет
Возраст > 80 лет |
|
|
Индапамид |
|
|
Индапамид + ИАПФ |
||
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если ИАПФ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
противопоказаны |
|
|
Индапамид + ИАПФ + АК |
||
|
|
|
или не переносятся, |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
ЗАМЕНА на БРА II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Базовые принципы:
[1] |
[2] |
У больных старше 80 лет |
Когда больной АГ, |
с исходным САД ≥160 |
получающий антиги- |
мм рт. ст. рекомендуется |
пертензивную терапию, |
снижать САД до уровня |
достигает 80 лет, целе- |
140—150 мм рт. ст., |
сообразно продолжать |
при условии, если они |
эту терапию, если она |
находятся в удовлетво- |
хорошо переносится |
рительном состоянии |
|
физического и психиче- |
|
ского здоровья |
|
Алгоритмы ведения пациента c АГ |
Российское Кардиологическое Общество |
50Лечение артериальной гипертензии у пациентов особых категорий
4.4.3Лечение артериальной гипертензии при беременности
Беременность |
|
× Метилдопа |
|
Метилдопа + АК* |
|
|
×Длительнодействующие АК
×β-блокатор**
×Лабеталол***
×× ИАПФ ×× БРА II
×× Тиазидные диуретики
Базовые принципы:
[1]
Врачи должны рассматривать раннее начало антигипертензивной терапии при значениях АД >140/90 мм рт. ст. у женщин с гестационной АГ (с протеинурией или без нее), с уже имеющейся АГ, с наложившейся на нее гестационной АГ или с АГ и бессимптомным поражением органов-ми- шеней или наличием симптомов на любом сроке беременности.
[2]
Согласно существующим рекомендациям необходимо использовать метилдопу, лабеталол и нифедипин — единственный антагонист кальция, реально изучавшийся при беременности. Бета-блокаторы (которые могут вызы-
вать задержку роста плода на ранних сроках беременности) и диуретики (при уже имеющемся снижении объема циркулирующей плазмы) следует использовать с осторожностью.
[3]
Противопоказаны все препараты, влияющие на РАС (ингибиторы АПФ, БРА, ингибиторы ренина).
[4]
В неотложных случаях (преэклампсия, эклампсия) препаратом выбора является внутривенно вводимый
лабеталол. Так же, можно использовать нитропруссид натрия или нитроглицерин в виде внутривенной инфузии.
[5] |
[7] |
При тяжелой гипертонии |
Женщинам с высоким |
у беременных (САД >160 |
риском преэклампсии це- |
мм рт. ст. или ДАД >110 мм |
лесообразно назначать |
рт. ст.) рекомендуется ме- |
малые дозы аспирина |
дикаментозная терапия |
с 12 недели беременно- |
[6] |
сти и вплоть до родов, |
при условии низкого |
|
Медикаментозная |
риска желудочно-кишеч- |
терапия также может |
ных кровотечений |
быть целесообразной |
|
у беременных со стойким |
|
повышением АД до |
|
≥150/95 мм рт. ст., а |
|
также у пациенток с АД |
|
≥140/90 мм рт. ст. при на- |
|
личии гестационной АГ, |
|
субклинического пора- |
|
жения органов-мишеней |
|
или симптомов |
|
*препарат выбора лозартан
**предпочтительны небиволол или бисопролол
***согласно международным рекомендациям
Лечение артериальной гипертензии |
51 |
у пациентов особых категорий |
4.4.4Лечение артериальной гипертензии, ассоциированной с инсультом
Острый период инсульта:
от возникновения до 72 часов
онмк тиа
Острый ишемический инсульт
Цель — АД< 140/90 мм рт. ст.
Комбинация ИАПФ / диуретик предпочтительна
Снижение экстремального повышения АД (САД > 220 мм рт. ст., ДАД > 120 мм рт. ст.) на 15-25% за первые 24 часа с постепенным снижением далее.
Если показано, тромболитическая терапия у пациентов с высоким АД (>185/110 мм рт. ст.)
Избегать чрезмерного снижения АД, которое может усугубить ишемию
Базовые принципы: |
|
Целевой уровень АД: |
|
[1] |
[4] |
[1] |
[4] |
Тактика коррекции АД |
Для больных АГ, в анам- |
Рекомендуемый целевой |
Рекомендуемый |
в острой фазе инсульта |
незе у которых имеется |
уровень АД у пациентов |
целевой уровень АД |
продолжает оставаться |
ТИА или инсульт, целевые |
с предшествующей АГ: |
у пациентов c АГ, на- |
предметом обсуждения. |
значения САД |
около 180/100 мм рт. ст. |
ходящихся на антиги- |
[2] |
целесообразно устанав- |
[2] |
пертензивной терапии |
(она продолжается): |
|||
В первую неделю после |
ливать на уровне <140 мм |
Рекомендуемый целевой |
180-220/<120 мм рт. ст. |
острого инсульта антиги- |
рт. ст. |
уровень АД у пациентов |
[5] |
пертензивное вмешатель- |
[5] |
без АГ: 150/100 мм рт. ст. |
|
ство не рекомендуется, |
[3] |
Только при повышении |
|
независимо от уровня АД, |
У больных АГ старческого |
АД >220/120 мм рт. ст. |
|
хотя при очень высоких |
возраста, в анамнезе |
Рекомендуемый целевой |
рекомендуется в/в |
значениях САД следует |
у которых имеется ТИА |
уровень АД у пациентов |
введение антигипер- |
действовать по клиниче- |
или инсульт, значения |
с АГ, но без антигипертен |
тензивных препа- |
ской ситуации |
САД, при которых на- |
зивной терапии и уровнем |
ратов до уровня АД |
[3] |
значается антигипертен- |
АД< 160/120 мм рт. ст.: |
180—220/100—120 мм |
зивная терапия, а также |
антигипертензивные пре- |
рт. ст. |
|
Больным АГ, в анамнезе |
целевые значения могут |
паратыне наз начаются |
|
у которых имеется ТИА |
быть несколько выше |
в первые 4 дня |
|
или инсульт, рекоменду- |
[6] |
|
|
ется антигипертензивная |
|
|
|
терапия, даже если |
Для профилактики |
|
|
исходное САД находится |
инсульта рекомендуются |
|
|
в диапазоне |
любые схемы антигипер- |
|
|
140–159 мм рт. ст. |
тензивной терапии, ко- |
|
|
|
торые обеспечивают эф- |
|
|
|
фективное снижение АД |
|
|
Алгоритмы ведения пациента c АГ |
Российское Кардиологическое Общество |
52Лечение артериальной гипертензии у пациентов особых категорий
4.4.5Лечение резистентной артериальной гипертензии
Резистентная АГ |
|
+ ИСАГ |
ИАПФ/БРА II |
+ СД |
+ ТД* |
+ МС |
+ АК |
+ ИБС |
ИАПФ + β-блокатор + АК |
+ инсулинорезисте- |
БРА II/ИАПФ |
теность |
+ Индапамид |
+ ожирение |
+ АК /моксонидин |
+ ЧСС |
БРА II / ИАПФ + β-блокатор/ |
>75 уд/мин |
моксонидин +индапамид |
Если давление по-прежнему не контролируется или есть побочные |
|
эффекты в тройную/четвертную комбинацию могут добавлять- |
|
сядругие классы антигипертензивных препаратов: антагонисты |
|
минералокортикоидных рецепторов, альфа-блокаторы, агонисты |
|
имидазолиновых рецепторов (моксонидин) |
|
* предпочтителен индапамид
АГ считается резистентной к лечению, если адекватное изменение образа жизни в сочетании с терапией диуретиком и двумя другими антигипертензивными препаратами разных классов в адекватных дозах (антагонист минералокортикоидных рецепторов в этот список не входит) не позволяет снизить показатели САД и ДАД до <140 и 90 мм рт. ст., соответственно.
Резистентная АГ сопровождается высоким риском сердечно-сосудистых и почечных событий. Распространенность резистентной АГ находится на уровне менее 10%.
Базовые принципы:
[1]
У больных резистентной АГ врачам рекомендуется проверить, оказывает ли множество препаратов, входящих в текущих режим полифармакотерапии у конкретного больного, гипотензивное действие, и при его отсутствии или минимальном эффекте – отменить их.
Больные с резистентной АГ требуют тщательного наблюдения: офисное АД необходимо измерять по возможности более часто, а амбулаторное АД – не реже одного раза в год. Целесообразно также частое домашнее измерение АД и ежегодное обследование для оценки состояния и функции внутренних органов (в частности, почек).
Лечение артериальной гипертензии |
53 |
у пациентов особых категорий |
[2] |
[4] |
[5] |
В отсутствие противопо- |
До появления большего |
Рекомендуется рассма- |
казаний целесообразно |
объема доказательных |
тривать возможность |
назначать антагонисты |
данных об отдаленной |
применения инвазивных |
минералокортикоидных |
эффективности и безо- |
методик только у боль- |
рецепторов, амилорид |
пасности денервации |
ных с истинно рези- |
и альфа-блокатор |
почек и стимуляции |
стентной АГ, с офисными |
доксазосин. |
барорецепторов реко- |
показателями САД ≥160 |
[3] |
мендуется выполнять |
мм рт. ст. или ДАД ≥110 |
эти процедуры только |
мм рт. ст. и повышением |
|
При неэффективности |
руками опытных хирур- |
АД, подтвержденным |
лекарственной терапии |
гов, а диагностику и ди- |
при СМАД |
можно рассмотреть |
намическое наблюдение |
|
целесообразность |
осуществлять только |
|
инвазивных процедур, |
в специализированных |
|
таких как денервация |
центрах по АГ |
|
почек и стимуляция |
|
|
барорецепторов |
|
|
Препараты всех классов, |
При увеличении объема |
АД, сопровождающееся |
чей механизм действия |
циркулирующей крови |
ишемическим пораже- |
частично полностью |
амилорид оказывает |
нием органов-мишеней |
отличается от механизма |
аддитивный эффект по |
(сетчатки, почек, сердца |
действия трех препара- |
отношению к ранее на- |
или головного мозга). |
тов, которые больной |
значенному тиазидному |
Терапия злокачествен- |
уже получает, может |
диуретику. Но его прием |
ной АГ базируется |
снизить АД, по крайней |
может способствовать |
на препаратах, которые |
мере, у некоторых лиц |
развитию гиперкалиемии |
можно назначать |
с резистентной АГ. |
и противопоказан па- |
внутривенно с титрова- |
|
циентам с выраженным |
нием дозы, что позволяет |
У пациентов оправда- |
снижением рСКФ. |
действовать быстро, но |
на замена тиазидов, |
Следует различать |
плавно, во избежание |
хлорталидона и ли |
резкой гипотонии и усугу- |
|
индапамида на петлевой |
понятия резистетеной |
бления ишемического |
диуретик при нарушении |
и злокачественной АГ, |
поражения органов-ми- |
функции почек. |
которая является неот- |
шеней (см. алгоритм |
|
ложной ситуацией при АГ |
лечения гипертонических |
|
и клинически определя- |
кризов). |
|
ется как очень высокое |
|
Алгоритмы ведения пациента c АГ |
Российское Кардиологическое Общество |