30 Целевой уровень АД
4.1.1 Целевой уровень АД
<140/90 мм рт. ст. у большинства пациентов c АГ
САД до 140 – 150 мм рт. ст.
×Существуют надежные данные, позволяющие рекомендовать больным АГ пожилого
истарческого возраста моложе 80 лет с уровнем САД ≥160 мм рт. ст. снижение САД до 140—150 мм рт. ст.
×У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, может быть целесообразным снижение САД до <140 мм рт. ст., в то время как у пациентов старческого возраста с ослабленным состоянием здоровья целевые значения САД следует выбирать в зависимости от индивидуальной переносимости
×У лиц старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт. ст. рекомендуется снижать САД до 140–150 мм рт. ст., при условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического
ипсихического здоровья
Базовые принципы:
Целевое значение САД <140 мм рт. ст.
ДАД < 85 мм рт. ст.
× В качестве целевого значения ДАД всегда рекомендуется <90 мм рт. ст., кроме больных диабетом, для которых рекомендуются целевые значения <85 мм рт. ст.
Тем не менее, следует учитывать, что значения ДАД от 80 до 85 мм рт. ст. безопасны и хорошо переносятся
[1] |
[2] |
[3] |
[4] |
[5] |
рекомендуется |
рекомендуется |
целесообразно |
целесообразно |
целесообразно |
больным с низким |
больным диабетом |
у больных, |
у больных ХБП |
у больных ХБП |
и средним |
|
перенесших |
|
диабетической |
сердечно- |
|
инсульт или ТИА |
|
и недиабетической |
сосудистым |
|
|
|
этиологии |
риском |
|
|
|
|
Выбор стартовой терапии |
31 |
для достижения целевого уровня АД |
4.1.2Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД
АГ. Низкий/средний риск
Монотерапия
Переход к другому |
|
Этот же препарат |
препарату |
|
в полной дозе |
|
|
|
Полнодозовая |
|
|
Комбинация из |
|
монотерапия |
|
|
2-х препаратов |
|
|
|
|
в полной дозе |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
АГ. высокий/очень высокий риск
Комбинация из 2-х препаратов
Эта же комбинация препаратов в полной дозе
Перевод на другую
комбинацию 2-х препаратов в полной дозе
Добавление 3 препарата
в стартовой дозе
Комбинация из 3-х препаратов в полной дозе
Базовые принципы:
[1] |
[2] |
комбинацию из двух препаратов |
У больных с очень высоким исход- |
При начале терапии с одного |
|
ным АД или имеющим высокий |
или с комбинации двух препара- |
или добавить третий препа- |
сердечнососудистый риск может |
тов, их дозы можно постепенно |
рат. В случаях резистентной АГ |
быть целесообразным начинать |
увеличивать, при необходимости, |
при добавлении каждого нового |
антигипертензивную терапию |
до достижения целевого АД |
препарата необходимо отслежи- |
с комбинации из двух препаратов |
или сразу перевести с моноте- |
вать результат и неэффективный |
|
рапии на комбинацию из двух |
или минимально эффективный |
|
антигипертензивных препаратов. |
препарат следует заменять, а |
|
Если на комбинации двух препа- |
не сохранять автоматически |
|
ратов в полных дозах целевое АД |
в рамках постепенного уси- |
|
не достигается, можно использо- |
ления многокомпонентной |
|
вать другую |
фармакотерапии. |
Алгоритмы ведения пациента c АГ |
Российское Кардиологическое Общество |
Возможные комбинации |
|
|
32 антигипертензивных препаратов |
|
|
4.1.3 Возможные комбинации |
|
|
антигипертензивных препаратов |
||
β-блокатор |
Тиазидный |
Блокатор |
|
диуретик |
рецепторов |
|
|
ангиотензина |
Другие |
|
|
антигипертен- |
|
|
зивные |
|
|
препараты |
|
|
(агонисты |
|
|
имидазолиновых |
Ингибитор |
Антагонист |
рецепторов, |
||
α-блокатор) |
АПФ |
кальция |
Предпочтительные комбинации |
|
|
Целесообразные комбинации (с некоторыми ограничениями) |
||
Возможные, но менее изученные комбинации |
||
Не рекомендуемая комбинация |
|
|
|
|
|
|
Возможные комбинации |
||
|
|
|
|
антигипертензивных препаратов 33 |
||
Базовые принципы: |
|
|
|
|
||
[1] |
|
[2] |
|
[3] |
|
|
Комбинация из двух блока- |
Целесообразно применять |
За исключением блокатора |
||||
торов РАС не рекомендуется |
и другие комбинации, которые |
рецепторов ангиотензина |
||||
и должна отменяться. |
могут быть эффективными в за- |
и антагониста кальция, которые |
||||
|
|
висимости от степени снижения |
никогда систематически не ис- |
|||
|
|
АД. Однако предпочтительными |
пользовались в исследованиях |
|||
|
|
являются комбинации, которые |
с конечными точками, все другие |
|||
|
|
показали эффективность в кли- |
комбинации применялись как ми- |
|||
|
|
нических исследованиях |
нимум в одной группе активной |
|||
|
|
|
|
терапии в рандомизированных |
||
|
|
|
|
контролируемых клинических |
||
|
|
|
|
исследованиях. |
|
|
Доказательная база применения различных |
|
|
|
|||
комбинаций по данным рандомизированных |
|
|
|
|||
клинических исследований |
|
|
|
|
||
Комбинация |
Комбинация |
Комбинация |
Комбинация |
Комбинация |
Комбинация |
|
ингибитора АПФ |
блокатора |
антагониста |
ингибитора АПФ |
бета-блокатора |
двух блокато- |
|
и диуретика |
рецепторов |
кальция |
и антагониста |
и диуретика |
ров РАС /ин- |
|
|
ангиотензина |
и диуретика |
кальция |
|
гибитора АПФ |
|
PROGRESS |
и диуретика |
|
|
Coope |
+ блокатора |
|
|
FEVER |
SystEur |
рецепторов |
|||
ADVANCE |
|
& Warrender |
||||
SCOPE |
ангиотензина |
|||||
ELSA |
SystChina |
|||||
HYVET |
SHEP |
или блокатора |
||||
LIFE |
||||||
CONVINCE |
NORDIL |
РАС + ингиби- |
||||
CAPPP |
|
|||||
VALUE |
STOP |
тора ренина |
||||
VALUE |
INVEST |
|||||
|
STOP 2 |
|
||||
|
|
|
||||
|
|
|
ASCOT |
ONTARGET |
||
|
|
|
CAPPP |
|||
|
|
|
ACCOMPLISH |
ALTITUDE |
||
|
|
|
|
|||
LIFE
ALLHAT
CONVINCE
NORDIL
INVEST
ASCOT
Применение фиксированных комбинаций двух антигипертензивных препаратов в одной таблетке предпочтительно, так как уменьшает число таблеток, которые ежедневно принимает пациент и улучшает приверженность лечению.
Алгоритмы ведения пациента c АГ |
Российское Кардиологическое Общество |
34 Выбор фармакотерапии при АГ
4.1.4 Выбор фармакотерапии при АГ
Противопоказания для конкретного класса антигипертензивных препаратов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тиазидные |
|
|
Длительно- |
|
|
|
|
ИАПФ: |
|
|
|
β-блокатор: |
|||||||||||||||||
|
|
диуретики: |
|
|
действующие АК: |
|
× Беременность* |
|
|
|
× Бронхиальная астма* |
||||||||||||||||||||
× Подагра* |
|
|
× АВ блокада (2 или 3 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
× Ангионевроти |
|
|
|
× АВ блокада |
||||||||||||||||||||||||
× Метаболический |
|
|
степени, трифасци- |
|
|
ческий отек* |
|
|
|
(2 или 3 степени) |
|||||||||||||||||||||
|
|
синдром |
|
|
кулярная блокада)* |
|
× Гиперкалиемия* |
|
|
|
× Метаболический |
||||||||||||||||||||
× Нарушение толе- |
|
|
× Тяжелое нарушение |
|
× Двусторонний |
|
|
|
синдром*** |
||||||||||||||||||||||
|
|
рантности к глюкозе |
|
|
функции левого |
|
|
стеноз почечных |
|
|
|
× Нарушение |
|||||||||||||||||||
× Беременность |
|
|
желудочка* |
|
|
|
|
артерий* |
|
|
|
толерантности |
|||||||||||||||||||
× Гиперкальциемия |
|
|
× Сердечная |
|
|
|
× Женщины, |
|
|
|
к глюкозе*** |
||||||||||||||||||||
× Гипокалиемия |
|
|
недостаточность* |
|
|
способные |
|
|
|
× Спортсмены |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
× Тахиаритмия** |
|
|
|
|
к деторождению |
|
|
|
ифизи чески |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
× Сердечная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
активные пациенты |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточность** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
× ХОБЛ*** |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БРА II: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Антагонисты минерало- |
|
|||||||||||||||||||
|
|
× Беременность* |
|
|
|
|
|
|
|
|
кортикоидных рецепторов: |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
× Острая или тяжелая почечная недо- |
|
||||||||||||||||||||
|
|
× Гиперкалиемия* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
× Двусторонний стеноз почечных артерий* |
|
|
|
статочность (рСКФ <30 мл/мин) |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
× Женщины, способные к деторождению |
|
|
|
|
× Гиперкалиемия |
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сопутствующие факторы риска? Или ПОМ/осложнения? |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Или Сопутствующие заболевания/состояния? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение при отсутствий показаний |
|
|
Специфические |
|
|
|
Индивидуализированная |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
к специфической терапии |
|
|
|
|
показания |
|
|
|
|
|
|
|
терапия |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Базовые принципы:
Основные преимущества антигипертензивной терапии обусловлены снижением АД и принципиально не зависят от того, какие именно классы и конкретные препараты для этого используются. Мета-анализы, в которых утверждается превосходство одного класса препаратов перед другим по ряду конечных точек используют смещенный выбор исследований для анализа. Крупные мета-анализы не выявили клинически значимых различий между разными классами препаратов. Поэтому, диуретики (включая тиазидные, хлорталидон и индапамид), бетаблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина БРАII) в равной степени подходят для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, как в виде монотерапии, так и в виде определенных комбинаций. Однако в ряде
ситуаций целесообразно использовать конкретные препараты, поскольку некоторые из них использовались предпочтительно в исследованиях при конкретных клинических ситуациях или показали более заметную эффективность при конкретных разновидностях поражения органов-мишеней.
Врачи должны обращать внимание и активно выявлять любые побочные эффекты антигипертензивных препаратов поскольку они сильно влияют на приверженность к терапии.
* абсолютные противопоказания ** для дигидропиридиновых АК
***(кроме вазодилатирующих бета-блокаторов, прежде всего, небиволола)
Лечение гипертензии 35 без сопутствующей патологии
4.2Лечение гипертензии
без сопутствующей патологии
ЦЕЛЬ <140/90 мм рт. ст. |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комбинация двух препаратов первого |
|||
Модификация образа жизни |
|
|
|||||||
|
|
ряда может рассматриваться в качестве |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
начальной терапии, если САД > 20 мм рт. ст. |
|||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
или ДАД > 10 мм рт. ст. выше целевого или |
|||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
у пациента АГ высокого/очень высокого |
|||
Стартовая терапия |
|
|
риска |
||||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тиазидные |
|
ИАПФ * |
|
БРА II* |
|
Длительно- |
|
БАБ** |
|
|||
диуретики |
|
|
|
|
|
|
действующие |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
АК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Двойная комбинация
Учитывать:
× Отсутствие приверженности Комбинация 3 препаратов*** × Симптоматическую АГ
× Прием других препаратов или образ жизни × Эффект белого халата
Комбинация 4 препаратов
* ИАПФ, БРА II и прямые ингиби- |
** БАБ менее эффективны в качестве |
*** Если АД по-прежнему не кон- |
торы ренина противопоказаны |
препаратов первой линии у пациен- |
тролируется, или есть побочные |
при беременности, назначаются |
тов старше 60 лет, более эффектив- |
эффекты, могут добавляться |
с осторожностью у женщин |
ны у лиц молодого возраста |
другие классы антигипертензив- |
при планируемой/возможной |
|
ных препаратов (альфаблока- |
беременности |
|
торы, препараты центрального |
|
|
действия) |
Алгоритмы ведения пациента c АГ |
Российское Кардиологическое Общество |