ПМ Хирургия

расширить показания к раннему наложению ранних вторичных швов на рану при открытом способе лечения, что привело к сокращению сроков лечения больных в среднем на 2,1±0,8 суток.

ЛИТЕРАТУРА

1.Липатов К.В. Этиопатогенетические особенности хирургической инфекции мягких тканей / К.В. Липатов, Е.А. Стан, О.В. Введенская и соавт. // Хирург. — 2013. — №5. — С. 48-54.

2.de Godoy J.M. Hospital infection after major amputations / J.M. de Godoy, J.V. Ribeiro, L.A. Caracfnhas // Fnn Clin. Microbiol Antimicrob. — 2010. — Vol. 19. — P. 9-15.

3.Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете / С.А. Шляпников // Инфекции в хирургии. — 2003. — №1. — С. 14-21.

4.Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран / Л.А. Блатун // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2011. — №4. — С. 51-59.

5.Каншин Н.Н. Принципы закрытого аспирационно-промывно- го лечения загрязненных и нагноившихся ран / Н.Н. Каншин // Хирургия. — 1989. — №10. — С. 112-115.

6.Блатун Л.А. Флегмоны и абсцессы: современные возможности лечения / Л.А. Блатун // Лечащий врач. — 2002. — №1. — С. 30-40.

7.Измайлов С.Г. Применение внераневой программированной вульностомии в лечении гнойных ран / С.Г. Измайлов, А.А. Ботяков, В.В. Бесчастнов, О.В. Другова // Раны и раневая инфекция: материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (14-15 мая 2007 г.). — Ярославль, 2007. — С. 116-118.

8.Бесчастнов В.В. Совершенствование активной хирургической тактики лечения больных с инфицированными ранами мягких

тканей / В.В. Бесчастнов: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Нижний Новгород, 2014. — 231 с.

9.Раны и раневая инфекция: руководство для врачей / под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 592 с.

10.Krasner D. Wound care: how to use the Red-Yello-Blacr system // Am. J Nursing 1995. — Vol. 95(5). — Р. 44-7.

11.Eskes A.M., Gerbens L.A., van der. Horst C.M., Vermenlen H., Ubbink D.T. Is the red-yellov-black scheme suitable to classify donor site wounds? An inter-observer analisis Burns — 2011. — Vol. 37(5). — Р. 822-6.

12.Привольнев В.В. Основные принципы местного лечение ран

ираневой инфекции / В.В. Привольнев, Е.В. Каракулина // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2011. — Т. 13, №3. — С. 214-223.

13.Патент на изобретение №2261699. Средство, устройство и способ лечения гнойных ран и полостей / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, В.С. Резник, А.Г. Измайлов и соавт. // 10 октября 2005 г., выдан ФИПС РФ. — М., 2005.

14.Патент на изобретение №2348396. Композиция для лечения гнойных ран / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, С.В. Доброквашин, А.Г. Измайлов и соавт. // 10 марта 2009 г., выдан ФИПС РФ. — М., 2009.

15.Доброквашин С.В. Результаты лечения и пути профилактики гнойно-септических осложнений у больных острой тонкокишечной непроходимостью / С.В. Доброквашин, А.Г. Измайлов, Д.Е. Волков // Практическая медицина. — 2013. — №2(67). — С. 35-37.

16.Митрохин С.Д. Гнойные экссудаты, раны и абсцессы. Со-

временный алгоритм микробиологического исследования / С.Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. — №4(3). — С. 90-92.

17. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. — М.: МедиаСфера. — 2006.

пациентов перитонит развился на фоне панкреонекроза. У 2,8% оперированных был диагностирован распространенный гнойный перитонит, причиной появления которого стало формирование абсцессов брюшной полости. Факторами, способствующими возникновению данного осложнения, стали травматичность вмешательства у ослабленных онкологических больных и неадекватное дренирование брюшной полости [4].

Вработе И.Ф. Шишло был проведен анализ особенностей распространенного перитонита при типичных абдоминальных операциях. Было установлено, что гастрэктомия, включая экстирпацию резецированного желудка, являлась наиболее частым вмешательством, с которым ассоциировалось развитие данного осложнения. Частота распространенного перитонита после гастрэктомии составила 32,0% от общего числа операций, после которых развился перитонит. Летальность при распространенном перитоните после субтотальной дистальной резекции желудка была 50,0% [5].

У пациентов колопроктологического профиля наиболее часто распространенный перитонит возникал после проведении чрезбрюшной и брюшноанальной резекции — доля таких пациентов составила 25,0%. Доля пациентов с правосторонней

илевосторонней гемиколонэктомией и резекцией поперечно-ободочной и сигмовидной кишок в структуре перитонита была сопоставимой и не превышала 22%. Реже всего перитонит наблюдался у пациентов после проведения субтотальной колэктомии и эвисцерации органов малого таза — у 3,1

и2,3% пациентов соответственно. Летальность при перитоните после вмешательств на толстой кишке составила 28,1% и не различалась при поражении ободочной — 28,6% и прямой кишок — 27,3% [6].

По данным Е.А. Ерохиной и соавт., среди 1355 пациентов, оперированных по поводу колоректального рака, перитонит развился у 7,2%, при этом его частота была несколько выше у пациентов, оперированных в экстренном порядке по сравнению с плановыми. Также было отмечено, что при экстренных операциях летальность вследствие полеоперационного перитонита достоверно выше, чем при плановых: 8,3 и 4,3% соответственно (p<0,05) [7, 8].

А.Х. Керимов и М.Ч. Велибекова, анализируя результаты хирургического лечения рака прямой кишки, выявили, что при радикальных операциях по поводу осложненного течения заболевания распространенный перитонит возникал почти в два раза чаще, чем при симптоматических операциях. Чаще всего послеоперационные осложнения отмечались после проведения операций Иноятова и Гартмана — Иноятова. Авторами также отмечено, что перитонит в качестве причины летального исхода в основном наблюдался после симптоматических операций при неудаленном опухолевом процессе [9].

Таким образом, у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости на развитие распространенного перитонита и его исход влияют тип операции, ее срочность, наличие предоперационной подготовки.

Впатогенезе заболевания известно, что распространенный перитонит вызывает страдание основных органов и систем — мультисистемную дисфункцию [10-12]. Особую озабоченность вызывают пациенты с наибольшей ее выраженностью, при которой устранение источника поражения брюшины не приводит к выздоровлению [13]. Тяжелое течение

перитонита обусловлено стремительной каскадно прогрессирующей системной воспалительной реакцией и развитием полиорганной недостаточности, являющейся причиной летальных исходов [9]. Важнейшим компонентом полиорганной недостаточности считается дисфункция системы иммунитета [14, 15]. Прогрессирующий микроциркуляторно-мито- хондриальный дистресс-синдром служит причиной снижения синтеза АТФ в иммунокомпетентных клетках, что приводит к дисфункции внутриклеточных ферментных систем, гипоэргозу иммуноцитов с дальнейшим нарушением их работы [15, 16]. Нарушение клеточной иммунореактивности неизбежно влечет за собой появление структурных дефектов в иммунной системе [17]. Прогрессирование иммунных нарушений сопровождается ростом эндотоксикоза, развитием тяжелого сепсиса, полиорганной недостаточности [18-20].

Наличие выраженных морфологических, биохимических и патофизиологических сдвигов в организме онкологических больных обуславливают трудности в выборе оптимальной хирургической тактики [21]. При этом важно подчеркнуть, что положительный результат лечения больных с распространенным перитонитом лишь на 20% зависит от интенсивной терапии, и на 80% определяется выбором оптимальной хирургической тактики [22, 23].

Современная хирургическая концепция подразумевает следующие задачи при ведении пациентов с распространенным перитонитом: устранение или изоляция его источника, интраоперационная санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия пареза кишечника, создание условий для пролонгированной санации брюшной полости и влияния на пути проникновения и распространения токсинов в послеоперационном периоде [24].

При распространенном перитоните выделяют следующие способы (методы) ведения брюшной полости: закрытый, лапароскопический, полузакрытый, полуоткрытый и открытый [24]. В настоящее время применяются в основном три из них: полузакрытый, комбинированный и полуоткрытый [25, 26]. Полузакрытый метод (лапаротомия, устранение источника перитонита, санация, дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны наглухо) лечения распространенного перитонита является наиболее распространенным и часто используемым. Однако, несмотря на давнее применение этого способа, особенности выполнения отдельных его этапов вызывают разногласия между специалистами [27]. Среди преимуществ данного способа — снижение риска присоединения внутрибольничной инфекции по сравнению с другими способами. Из недостатков можно назвать ограниченные возможности контроля за воспалительно-инфекционным процессом в брюшной полости и трудности в активном воздействии на него влекут за собой повышенную вероятность интраабдоминальных осложнений и развитие дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде [27, 28].

При комбинированном способе на первом этапе выполняется традиционное хирургическое вмешательство, целью которого является устранение источника перитонита, а на втором — программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости. Имеющийся опыт использования данного способа свидетельствует о следующих преимуществах данной технологии: малая травматичность, возможность динамического контроля за воспали-

тельным процессом в брюшной полости, низкая частота релапаротомий, ранняя реабилитация паци-

ента [27, 28].

Многие исследователи говорят о комбинированном способе как об альтернативе программируемым ревизиям брюшной полости. Однако использование лапароскопии при перитоните имеет определенные ограничения из-за невозможности проведения адекватной санации при массивной бактериальной контаминации, также при данной методике затруднительно удаление массивных фибриновых отложений на брюшине и выполнение манипуляций при парезе кишечника [28, 29].

Сравнивая эффективность релапаротомии и инструментальных методов лечения, стоит подчеркнуть, что вовремя проведенная лапаротомия, несмотря на ее радикальность, при развитии послеоперационного перитонита из-за несостоятельности кишечного шва является практически единственным спасительным средством. Однако травматичность хирургического доступа ассоциирована с целым рядом тяжелых осложнений и, соответственно, увеличением длительности реабилитации больных и частоты неблагоприятных исходов [29].

Все более широкое применение в последнее время получает полуоткрытый способ. В его основе проведение первичной операции с устранением источника перитонита, временном закрытии лапаротомной раны с помощью «застежки молнии» и выполнение нескольких повторных ревизий и санаций брюшной полости до полной ликвидации симптомов внутрибрюшной инфекции. Применение данного способа показано при распространенном перитоните с высокой бактериальной контаминацией аэроб- но-анаэробной микрофлоры, при наличии формирующихся абсцессов брюшной полости; сложностях одномоментного устранения источника воспаления, крайне тяжелом состоянии пациента, препятствующем проведению одномоментной операции; при сомнениях в состоятельности кишечных швов и анастомозов [29]. Среди преимуществ полуоткрытого способа — качественная санация и динамический контроль состояния органов брюшной полости, благодаря чему появляется возможность препятствовать развитию внутрибрюшных осложнений [30]. Однако необходимость повторных вмешательств обуславливает и ряд серьезных недостатков методики: неоднократные операционные травмы, длительная интубация полых органов и катетеризация магистральных сосудов, высокая вероятность присоединения внутрибольничной инфекции, риск развития рецидивирующих кровотечений и формирования кишечных свищей [30, 31].

Несмотря на обилие хирургических методик при распространенном перитоните, его исход у онкологических больных во многом определяется качеством хирургической санации брюшины и ликвидацией источника инфицирования. Необходимым условием радикальности санирующей операции при распространенном перитоните являются: ранняя диагностика перитонита; своевременная и адекватная санация брюшной полости; полное устранение источника инфицирования брюшины. Основным методом санации брюшной полости считается ее промывание различными растворами, в результате чего вредоносные микроорганизмы, токсические вещества, инородные тела и др. удаляются механическим путем. При помощи промывания значительно уменьшается количество бактерий в экссудате, благодаря чему создаются благоприятные условия

для полного устранения инфекции [31]. Однако до сих пор не создан «идеальный» антисептик, использование которого ликвидировало бы гнойновоспалительный процесс при однократном применении в качестве завершающего этапа хирургической операции [32, 33].

Использование ультразвука для интраоперационной санации брюшной полости, лазерного облучения брюшной полости, озонотерапии, гипербарической оксигенации, а также длительного послеоперационного промывания брюшной полости (лаважа) и др. тоже не до конца оправдало надежды клиницистов [33].

Многолетний опыт свидетельствует, что квалифицированно выполненное оперативное вмешательство в сочетании с комплексом органо-реанимаци- онных мер в абдоминально-спланхнической сфере может оказать решающее влияние на развитие болезни и ее исход.

Появляющиеся на страницах медицинской литературы многочисленные дискуссии о различных видах санирующих растворов, различных способах завершения операций (в том числе санационных релапаротомиях, лапаротомии) свидетельствуют о неудовлетворенности хирургов результатами однократных санаций брюшной полости при тяжелых формах перитонита. В связи с чем было введено понятие достаточной и недостаточной санации.

«Достаточная санация» — адекватно проведенная операция, после которой для устранения воспалительных изменений достаточно консервативных мероприятий. «Недостаточная санация» — адекватно проведенная операция, при которой требуются повторные оперативные вмешательства из-за ярко выраженного воспалительного процесса в брюшной полости. Важно отметить, что в обеих ситуациях оперативное вмешательство проведено правильно и адекватно. Недостаточность санации обусловлена тем, что при серьезном перитонеальном процессе сама брюшина способствует прогрессированию процесса и становится главным источником эндотоксикоза, при этом ликвидация этого источника является невозможной, поэтому даже при проведении оперативного вмешательства бригадой высококлассных хирургов однократной санации может быть недостаточно. Понимание этого факта является весьма значимым для разрушения психологического барьера, с которым сталкиваются хирурги при использовании метода программируемых санаций брюшной полости в лечении распространенного перитонита [34].

В целом нельзя не отметить, что своевременная диагностика осложнений и адекватно выполненное санирующее вмешательство позволяет повысить удельный вес радикальных санаций и тем самым улучшить непосредственные результаты лечения распространенного перитонита при абдоминальной онкологической патологии.

Обязательной составляющей полуоткрытого метода является кишечная декомпрессия. При выполнении данной манипуляции предпочтение отдается интестинальным, которые оставляются на период восстановления двигательной функции кишечника. Применение декомпрессии дает возможность снизить травматичность оперативного вмешательства, уменьшить внутрибрюшное давление, улучшить кровообращение и микроциркуляцию в кишечной стенке, содействует предотвращению несостоятельности кишечных анастомозов [35].

Таким образом, распространенный перитонит у онкологических больных является грозным осложнением хирургического вмешательства по поводу основного заболевания и ассоциирован с высокой летальностью пациентов в послеоперационном периоде. Прогноз больных определяется множеством факторов, среди которых тяжесть состояния, локализация опухоли, выбор хирургической методики ведения перитонита и способов санации. Именно поэтому при ведении таких пациентов перед хирургами стоит множество технических задач, что требует серьезных интеллектуальных затрат и высокого профессионализма.

ЛИТЕРАТУРА

1.Ерохина Е.А. Комплексная диагностика внутрибрюшных осложнений в хирургии колоректального рака / [и др.] // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. М.И. Мечникова. — 2014. — Т. 6, №2. — С. 73-77.

2.Здзитовецкий Д.Э. Анализ частоты распространенного перитонита и результатов его лечения в многопрофильном стационаре [Электронный ресурс] / Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов // Современные проблемы науки и образования: электронный научный журнал. — 2012. — №2. — Режим доступа: http://wmv.science- education.ru/102-5771/.

3.Булыгин Г.В. Возможности повышения эффективности терапии гнойной хирургической инфекции / Г.В. Булыгин, Н.В. Камзалакова, Ю.Р. Солончук // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2010. — №5. — С. 65-71.

4.Савельев В.С. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Анналы хирургии. — 2009. — №4. — С. 5-10.

5.Robledo F.A. Open versus closed management of the abdomen in the surgical treatment of severe secondary peritonitis: a randomized clinical trial / F.A. Robledo // Surg. Infect. — 2007. — Vol. l. — P. 68-72.

6.Вишневская А.Н. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационного перитонита / А.Н. Вишневская, К.В. Стегний, В.Г. Раповка // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2011. — №1. — С. 34-36.

7.Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context: an observational prospective study (CIAOW Study) / M. Sartelli [et al.] // World J Emerg Surg. — 2013 Jan 3. — Vol. 3, N8. — P. 12-19.

8.Гаврилюк В.П. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении аппендикулярного перитонита у детей / В.П. Гаврилюк, А.В. Караулов, А.И. Конопля // Иммунология. — 2011. — №4. — С. 213-216.

9.Керимов А.Х. Непосредственные результаты хирургического лечения осложненного рака прямой кишки / А.Х. Керимов, М.Ч. Велибекова // Сибирский онкологический журнал. — 2010. — №5(41). — С. 59-63.

10.Малков И.С. Диагностика и лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений / И.С. Малков, А.П. Киршин, Е.К. Салахов // Практическая медицина. — 2010. — №8(47). — С. 66-69.

11.Койчев Е.А. Применение раствора октенисепта как санационной среды в хирургическом лечении распространенного гнойного перитонита / Е.А. Койчев // Украинский журнал хирургии. — 2014. — №2(25). — С. 118-123.

12.Utzolino S. Postoperative sepsis: diagnosis, special features, management / S. Utzolino, U.T. Hopt, M. Kaffarnik // Zentralbl Chir. — 2010 Jun. — Vol. 135, №3. — P. 240-244.

13.Ларичев А.Б. Результаты лечения распространенного гнойного перитонита с декомпенсацией полиорганной дисфункции // А.Б. Ларичев, Е.Ж. Покровский, А.А.Дыленок // Новости хирургии. — 2013. — Т. 21, №5. — С. 50-57.

14.Rakic M. Comprassin of On-demand vs Planned Relaarotomy for treatment of Severe Intra-abdominal / M. Rakic // Infections. Croat. Med. J. — 2005. — Vol. 6. — P. 957-963.

15.Лубянский В.Г. Основные патогенетические механизмы развития перфорации кишечника у больных с послеоперационным перитонитом / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2012. — №4(86). — С. 51-55.

16.Невожай В.И. Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка / В.И. Невожай, Т.А. Федоренко, Е.В. Худченко // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2014. — №1. — С. 52-55.

17.Плоткин Л.Л. Релапаротомия у пациентов с разлитым гнойным перитонитом, аспекты агрессологии / Л. Л. Плоткин // Вестник хирургии.— 2008. — №3. — С. 11-15.

18.Байчоров Э.Х. Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. — 2009. — №11. — С. 18-22.

19.Байчоров Э.Х. Прогнозирование гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальной резекции / [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2014. — Т. 9, №3. — С. 231-234.

20.Шуркалин Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита // Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский // Хирургия. — 2007. — №2. — С. 24-28.

21.Галимаянов Ф.В. Этапная тактика хирургического лечения больных третичным перитонитом и тяжелым абдоминальным сепсисом / Ф.В. Галимаянов, М.И. Прудков, Т.М. Богомягкова // Инфекции в хирургии. — 2010. — №1. — С. 19-21.

22.Basic principles of diagnosis and treatment of secondary secondary peritonitis — recommendations of experts with the support of SIS / R. Gürlich [et al.] // Rozhl Chir. — 2014. — Vol. 93, N6. — P. 334-352.

23.Жидков С.А. Прогнозирование необходимости повторной санации брюшной полости при лечении распространенного перитонита / [ и др.] // Новости хирургии. — 2010. — Т. 18, №2. — С. 50-55.

24.Савельев В.С. Программируемые релапаротомии в лечении распространенного перитонита. Варианты тактических решений [и др.] // Инфекции в хирургии. — 2009. — №4. — С. 26-31.

25.Secondary peritonitis prognosis assessment / P. Novák [et al.] // Rozhl Chir. — 2011. — Vol. 90, №10. — P. 543-548.

26.Сараев А.Р. Современные аспекты диагностики перитонитов // А.Р. Сараев, К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов // Известия Академии наук Республики Таджикистан. — 2010. — №2(171). — С. 83-88.

27. Рябков М.Г. Структура периоперационных осложнений распространенного перитонита / [и др.] // Медицина и образование в Сибири. — 2014. — №4. — С. 38-42.

28.Суковатых Б.С. Новый подход к выбору способа лечения распространенного гнойного перитонита // Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов // Новости хирургии. — 2011. — Т. 19, №3. — С. 51-56.

29.Суковатых Б.С. Новые способы лечения распространенного перитонита / Б.С. Суковатых // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2014. — №2. — С. 165-176.

30.Тимербулатов Ш.В. Реперфузионный синдром в абдоминальной хирургии / Ш.В. Тимербулатов, М.В. Тимербулатов, А.У. Султанбаев // Медицинский вестник Башкортостана. — 2010. — №5. — С. 145-151.

31.Шишло И.Ф. Типичные абдоминальные онкологические операции и исход послеоперационного перитонита / И.Ф. Шишло // Новости хирургии. — 2010. — №6. — С. 66-74.

32.Analysis of organ failure and mortality in sepsis due to secondary peritonitis / J. Hernández-Palazón [et al.] // Med Intensiva. — 2013. — Vol. 37, №7. — P. 461-67.

33.Bacteriological aspects implicated in abdominal surgical emergencies / Israil A.M. [et al.] // Chirurgia (Bucur). — 2010. — Vol. 105. — P. 779-787.

34.Матусевич Е.А. Метаболическая коррекция T-клеточного иммунитета и эндогенной интоксикации при распространенном гнойном перитоните / Е.А. Матусевич // Новости хирургии. — 2015. — Т. 23, №1. — С. 77-84.

35.Косинец А.В. Патогенетические аспекты комплексного лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом / В.А. Косинец // Вестник ВГМУ. — 2014. — Т. 13, №4. — С. 63-69.

Молочная железа является символом привлекательности, женственности и материнства, в результате чего оказывает огромное влияние на самооценку женщины, определяя общие закономерности ее поведения и мышления [1]. Поэтому отсутствие молочной железы или ее утрата по причинам ятрогенного и не ятрогенного характера приводит к стойким психоэмоциональным нарушениям и социальной дезадаптации женщин [2].

Молочная железа может отсутствовать вследствие наличия врожденных аномалий и пороков развития, таких как синдром Поланда, аплазия, амастия. В постнатальном периоде потеря груди может быть обусловлена обширным ожогом, гнойно-некроти- ческими процессами, травматическим повреждением. Радикальная мастэктомия по поводу рака молочной железы (РМЖ) остается на сегодняшний день основной причиной утраты молочной железы

[2].Согласно отчету Международного агентства по исследованию онкологических заболеваний, 1,67 миллиона случаев впервые выявленного РМЖ зарегистрировано в 2012 г.; кроме этого, на учете находилось 6,2 миллиона женщин с диагнозом РМЖ, установленным в период с 2007 по 2012 год

[3].В структуре заболеваемости женского населения России злокачественными новообразованиями РМЖ занимает ведущую позицию. По данным ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена, 60 717 случаев впервые диагностированного РМЖ выявлено в 2013 г., что составляет 20,9% всех злокачественных новообразований [4].

Несмотря на увеличение заболеваемости, совершенствование методов медикаментозного, лучевого и хирургического лечения РМЖ позволило добиться достаточно высоких показателей выживаемости пациентов. В современных онкологических центрах 5-летняя выживаемость при I стадии рака состав-

ляет 96%, при IIА — 90%, при IIВ — 80%, при IIIА

— 87%, при IIIB — 67% [5]. Радикальная мастэктомия, несмотря на все достижения современной медицины, в большинстве случаев поражения молочной железы раком по-прежнему остается необходимым компонентом лечения. Однако возникающий в результате потери молочной железы физический, психологический и социальный ущерб представляет собой новую серьезную проблему, без решения которой лечение этой категории пациентов нельзя считать завершенным [6, 7]. Потеря молочной железы приводит не только к инвалидизации пациенток, но и вызывает психологические нарушения у 96,1% больных [8]. Утрата груди способствует появлению чувства неполноценности, развитию депрессии у 90% больных, половое влечение исчезает у 30% пациенток, ухудшение личностно-семейных отношений в 22,4% приводит к распаду семьи. Это состояние плохо поддается психотерапевтическому воздействию и медикаментозной терапии, применение экзопротезов молочной железы, как правило, также оказывается неэффективным [9].

С целью решения вопросов реабилитации пациентов с отсутствием молочной железы успешно используются способы ее реконструкции, ставшие необходимым компонентом в комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий этой категории женщин [8]. Реконструктивные операции не только устраняют асимметрию тела за счет восстановления формы органа, но также имеют доказанную многочисленными исследованиями эффективность при восстановлении психологического статуса и самооценки женщины, что способствует регрессу невротической симптоматики [1, 10, 11]. Сравнение психологического состояния пациентов до и после отсроченной реконструкции показало, что после реконструкции груди психологический статус улуч-

шался на 80-90% [8].

Главной целью реконструктивной хирургии на современном этапе развития является не только восстановление конуса молочной железы, по объему соответствующего контрлатеральной груди, но и формирование максимально симметричной формы, учитывая конституциональные особенности и возрастные изменения в виде птозирования здоровой молочной железы. Такая симметрия, насколько это возможно, должна быть достигнута только за счет самой реконструкции, без вмешательства на здоровой молочной железе [13].

Для реконструкции молочной железы было разработано множество методов как с применением

аутологичных тканевых комплексов, так и с использованием искусственных материалов. Согласно отчету Американского общества пластических хирургов, на долю реконструкций с применением аутологичных тканей в 2013 г. приходилось 20,4% от всех видов реконструктивных операций, тогда как двухэтапная методика с использованием тканевых экспандеров и имплантов применялась в 71,8% случаев, одноэтапная методика с использованием только импланта использовалась в 7,8% случаев

[14].

Двухэтапный метод реконструкции, при котором на первом этапе производят установку тканевых экспандеров, создающих мягкотканный конверт для установки на втором этапе перманентного импланта благодаря своей простоте и эффективности на сегодняшний день является самым популярным методом реконструкции молочной железы [15]. Однако в связи с первоначальной заданностью формы эндопротеза существует проблема создания симметрии молочных желез, с целью достижения которой на контралатеральной груди выполняются корригирующие операции, такие как редукция, мастопексия, аугментация или мастопексия с аугментацией. Несмотря на применение одной из вышеназванных процедур, в большинстве случаев не удается добиться хорошей симметрии, что связано с разницей формы, обусловленной отсутствием инфрамаммарной складки (ИМС) на реконструируемой груди

[16].

В многочисленных исследованиях было доказано, что ИМС играет важную роль в образовании и поддержании формы молочной железы [18], в результате чего хорошо выраженная стабильная ИМС является важным компонентом эстетически нормального внешнего вида груди [17]. ИМС, которая является естественной нижней границей груди и представляет собой фиксированное анатомическое образование, препятствует смещению паренхимы молочной железы книзу по грудной стенке [16], а также обеспечивает нижнюю поддержку для субпекторально расположенных эндопротезов, что препятствует их смещению [19]. Кроме опорной функции, ИМС также оказывает и формообразующую роль. Слабость фасциальной поддержки в ретромаммарном пространстве и действие силы тяжести приводит к естественному провисанию груди, которое наблюдается практически у каждой женщины. При смещении паренхимы молочной железы книзу она опирается на ИМС, которая препятствует ее дальнейшему соскальзыванию книзу, что приводит к нависанию тканей молочной железы над складкой, образуя индивидуальную форму груди [18]. Таким образом, ИМС является одним из ключевых элементов в естественном проявлении птоза груди, которая в значительной степени также определяет форму молочной железы при ее реконструкции и аугментации.

Отсутствие ИМС, ее несимметричное расположение или при смещении складки в послеоперационном периоде оказывает негативное влияние практически на все остальные контуры, включающие расположение груди на грудной клетке, форму верхнего и нижнего полюса и степень симметрии с контрлатеральной молочной железой [20].

Таким образом, ИМС является анатомическим образованием, влияющим на эстетический вид груди при ее аугментации и реконструкции, поэтому разработка и применение хирургических методов, которые надлежащим образом восстанавливают и

сохраняют позиции этой важной структуры, является крайне необходимым компонентом успешного эстетического результата операции [20].

Во время реконструкции молочной железы ИМС является одной из самых сложных анатомических структур для восстановления [17]. Поэтому понимание строения ИМС является основой, без которой невозможно ее полноценное восстановление и сохранение во время радикального лечения.

Изучение строения ИМС берет начало с публикации работы A. Cooper в 1845 г.: «...на границе с абдоминальной областью железа загибается на себя и образовывает нечто вроде подогнутого края» [21]. Дальнейшее изучение строения ИМС привело к развитию двух концепций ее строения:

1)Формирование складки происходит за счет сращения листков поверхностной фасциальной системы молочной железы. Подкожно-жировая клетчатка человеческого тела на всю толщину пронизана коллагеновыми трабекулами, которые соединяют кожу с глубокой фасцией, эта фасциальная сеть называется «поверхностная фасциальная система». Соединительнотканная фасция Скарпа делит подкожно-жировую клетчатку на богатый стромой поверхностный и более рыхлый глубокий слой. Поверхностный слой прочно соединен с кожей, вместе

скоторой составляет покров для остальных тканей молочной железы, за счет наличия множества прочных поперечно-ориентированных соединительнотканных волокон, в промежутках между которыми заключены маленькие дольки подкожного жира. Глубже фасциальные волокна расположены радиально и носят название куперовских связок, которые соответствуют протоково-дольковой структуре и участвуют в поддержании и формировании формы груди. Фасциальных волокон глубокого жирового слоя, в ретромаммарном пространстве, гораздо меньше, между ними находятся крупные дольки жира, в результате чего происходит достаточно легкое скольжение молочной железы по грудной стенке. В области ИМС глубокий жировой слой отсутствует, а поверхностный слой прилегает непосредственно к глубокой фасции. Фактически кожа прирастает к фасции глубжележащей мышцы, которая внешне выглядит как продольная борозда [18].

2)Формирование складки обусловлено наличием истинной связки в области ИМС. Bayati and Seckel в своей работе впервые описывают истинную связку в области ИМС. В результате своих исследований они обнаружили, что связка возникает как уплотнение фасции наружной косой и передней зубчатой мышцы латерально и фасции прямой мышцы живота медиально. Латеральная часть инфрамаммарной связки берет начало от фасции между 5-м и 6-м ребром, в то время как медиальная — от надкостницы 5-го ребра, после чего она врастает в глубокие слои дермы в области ИМС. Гистологическое строение связочных структур, образующих инфрамаммарную связку, отличается от строения связок Купера [22].

Несмотря на отсутствие полного согласия относительно гистологического и анатомического строения ИМС, сторонники обеих концепций сходятся во мнении, что ИМС является анатомическим образованием, которое играет значительную роль в образовании и поддержании формы молочной железы, поэтому отсутствие или несостоятельность ее восстановления приводят к получению неудовлетворительного эстетического результата как во время реконструкции груди, так и в эстетической маммопластике [17].

Методы реконструкции

Во время реконструкции молочной железы одной из наиболее сложных анатомических структур для восстановления является ИМС, однако именно она в большей степени определяет оптимальный эстетический вид реконструированной груди [17]. В 1977 г. Pennisi подчеркнул эстетическое значение и необходимость восстановления ИМС, и описал способ ее формирования, используя наружный доступ. При этом доступ для восстановления ИМС осуществляется согласно предоперационной разметке. Далее выполняют деэпителизацию верхнего края инфрамаммарного разреза на ширину 2 см, после чего деэпитализованный лоскут подтягивают под протез и фиксируют к мышечной фасции

[23].

Впоследствии Ryanмо дифицировал способ, предложенный Pennisi, за счет подшивания деэпитализированного грудного лоскута не к мягким тканям, а к надкостнице ребер [24]. Вышеописанные способы позволяют реконструировать хорошо выраженную ИМС, тем не менее у них имеются некоторые недостатки: 1) в результате деэпителизации и инвагинации происходит потеря части кожи, что уменьшает объем кармана для установки эндопротеза; 2) наличие дополнительного инфрамаммарного рубца на коже; 3) повышается риск инфицирования импланта; 4) во время операции нельзя отступать от предоперационного плана и разметки; 5) возможны сосудистые осложнения поперечной порции кожи, расположенной между верхним мастэктомическим и нижним инфрамаммарным рубцами [25].

Bostwiсk описал метод формирования ИМС через наружный короткий горизонтальный разрез, при котором подкожную клетчатку нижнего грудного лоскута фиксируют к мягким тканям грудной клетки на уровне соответствующем предоперационной разметке [26]. Применение этого метода позволяет сформировать выраженную складку, однако к недостаткам этой методики относятся: сложность в достижении выраженной складки на всем протяжении, наличие дополнительного рубца на коже, уменьшение интракапсулярной полости, маленькая проекция и отсутствие возможности формирования выраженного птоза [25, 17].

Метод, предложенный Versaci, осуществляется через внутренний доступ, при котором на предполагаемом уровне новой ИМС осуществляется полулунный разрез задней капсулы, далее отделяют нижнюю треть заднего листка капсулы. Мобилизованный абдоминальный лоскут становится нижней поверхностью новой груди и подшивается к надкостнице ребер на предполагаемом уровне [27]. Автор отмечал, что даже если способ выполнен технически правильно, зона реконструированной ИМС выглядит громоздко, имеются умбиликации на коже и, в некоторых случаях, потеря контурируемости складки [25]. В дальнейшем Pinella предложил использовать липосакцию нижнего грудного лоскута с целью уменьшения громоздкости зоны ИМС [28].

Основываясь на технике Versaci, Seckel предложил способ, осуществляемый на этапе замены экспандера. После извлечения эндопротеза и удаления переднего листка капсулы осуществляют диссекцию и мобилизацию мягких тканей, начиная от пятого или шестого ребра книзу на 8-10 см. Затем производят тракцию мобилизованного торакоэпигастрального лоскута кверху и накладывают

фиксирующие швы между внутренней поверхностью глубоких слоев кожи лоскута на уровне, соответствующем предоперационной разметке новой ИМС, и надкостницей пятого-шестого ребра [17]. Применение данного способа позволяет сформировать хороший уровень птоза, однако громоздкость зоны ИМС и наличие умбиликаций на коже в проекции наложения фиксирующих швов ухудшают полученный эстетический результат.

М. Nava описал метод, доступ для которого осуществляется через постмастэктомический рубец на втором этапе реконструкции молочной железы. Предполагаемая линия ИМС маркируется иголками, вдоль которых рассекается капсула эндопротеза и глубжележащие мягкие ткани перпендикулярно коже до поверхностной фасции, которая пересекается на всем протяжении будущей складки. Завершают формирование складки подшиванием нижнего свободного края поверхностной фасции к мягким тканям грудной клетки на предполагаемом уровне новой ИМС [25]. Применение вышеописанного метода позволяет сформировать контрастную складку с отсутствием умбиликаций на коже, однако недостатком данной методики является маленькая проекция и, как следствие, плохо формируемое состояние птоза груди.

Формирование ИМС выполняют также с использованием переднего и заднего листков капсулы эндопротеза. Для этого производят удаление переднего и заднего листков капсулы, начиная от нижней переходной складки (место перехода переднего листка капсулы на задний) кармана эндопротеза кверху, до предполагаемого уровня новой ИМС. После чего нижние свободные края переднего и заднего листков капсулы сшиваются между собой [29]. Описанный метод позволяет избежать наличия умбиликаций на коже, однако маленькая проекция и отсутствие эстетически приемлемого птоза ограничивают возможности его применения.

При реконструкции ИМС c применением заднего листка капсулы эндопротеза после капсулэктомии переднего листка производят удаление заднего листка, начиная от нижней переходной складки кармана эндопротеза кверху до предполагаемого уровня новой ИМС. Завершают формирование складки подшиванием кожи с подкожно-жировой клетчаткой нижнего грудного лоскута к нижнему свободному краю заднего листка капсулы [30]. Описанный метод позволяет сформировать хорошо выраженную складку, однако его недостатками являются плохо формируемое состояние птоза груди и наличие умбиликаций на коже в проекции наложенных швов.

Рассмотрев основные способы реконструкции ИМС, описываемые в работах отечественных и зарубежных коллег, нельзя с уверенностью склониться к выбору определенного метода, что связано с некоторыми недостатками, наиболее распространенными из которых являются маленькая проекция, плохо формируемое состояние птоза, умбиликации в проекции наложенных швов, наличие дополнительных рубцов при применении наружного доступа. Таким образом, разработка и применение хирургических методов, которые надлежащим образом восстанавливают ИМС, являются актуальной задачей и необходимым компонентом для достижения оптимального эстетического результата.

ЛИТЕРАТУра

1.Аляутдин С.Р. Маммопластика при дефектах грудной клетки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2015. — С. 125.

2.Галич С.П. Современные принципы мастэктомии и реконструкции груди. Реконструктивная хирургия груди. — Киев:

—Книга-Плюс, 2011. — C. 38-52.

3.Официальный сайт «The International Agency for Research on Cancer» (http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx)

4.Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). — Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. — 2015. — 250 с.

5.Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Рак молочной железы. Онкология: учебник с компакт-диском. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 242-268.

6.Шарова О.Н. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и формирование при них механизмов психологической защиты: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Челябинск, 2000. — С. 132.

7.Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии. — М.: Губернская медицина, 2000. — 96 с.

8.Васильев С.А. Восстановительная хирургия как компонент комплексного лечения онкологического больного: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Челябинск, 2002. — С. 505.

9.Герасименко В.Н., Малыгин Е.Н., Артюшенко Ю.В.,

Тхостов А.Ш. Роль реконструктивно-пластических операций в реабилитации больных раком молочной железы. — 1990. — №1(1). — С. 42-45.

10.Вишневский А.А., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железы. — М.: Медицина, 1987. — С. 224.

11.Пухов И.А., Сидоров С.В., Малыгин Е.Н. Психологические ориентиры при комплексном подходе в реконструктивном лечении больных раком молочной железы // The First International Symposium Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology. — Москва, 1997.

12.Panettiere P., Marchetti L. Aesthetic breast reconstruction // Aesthetic plastic surgery. — 2002. — Vol. 1, №226. — Р. 429-435.

13.Plastic Surgery Statistics Report // American society of plastic surgeons. — 2013.

14.Fan J., Raposio E., Wang J. Development of the Inframammary Fold and Ptosis in Breast Reconstruction with Textured Tissue Expanders // Aesthetic Plastic Surgery. — 2002. — Vol. 26. — Р. 219-222,

15.Persoff M.M. Achieving symmetry in the tissue-expanded breast reconstruction // Aesthetic Plastic Surgery. — 1991. — Vol. 15. — Р. 133-139.

16.Brooke R. Seckel, Shawkat A. Sati, W. Thomas McClellan The Inframammary Crease // Breast augmentation, principles and practice, Springer ред. — 2009. — Р. 51-55.

17.Саруханов Г.М., Боровиков А.М. Фасциальная система молочнойжелезы.Новыйвзгляд.Часть1.Анатомияихирургическое значение складки молочной железы // Пластическая хирургия и косметология. — 2011. — №4. — С. 587-596.

18.Achuh F., Cericatto R,, Bittelbrunn A.C., Cavalheiro J.A., Biazus J.V. Inframammary fold reconstruction // Oncoplastic and Reconstructive Breast Surgery, Springer. — 2013. — Р. 325-330.

19.Hammond D.C. Chapter 4. Breast augmentation // Atlas of Aesthetic Breast Surgery. — SAUNDERS, 2009. — Р. 221.

20.Cooper A.Р. On the Anatomy of the Breast, London: Longmans, 1845.

21.Bayati S., Seckel B.R. Inframammary crease ligament // Plastic and Reconstractive Surgery. — 1995. — Vol. 1, №295(3). — Р. 501-508.

22.Pennisi V.R. Making a definite inframammary fold under a reconstructed breast // Plastic Reconstrurctive Surgery. — 1977. — Vol. 60(4). — Р. 523-525.

23.Ryan J.J. A lower thoracic advancement flap in breast reconstruction after mastectomy // Plastic and Reconstructive Surgery. — 1982. — Vol. 70(2). — Р. 153-160.

24.Nava M., Quattrone P., Riggio E. Focus on the breast fascial system: a new approach for the inframammary fold reconstruc - tion. —1998. — Vol. 102(4). — Р. 1034-1045,

25.Bostwick J. Finishing Touches. Plastic and Reconstructive Breast Surgery // St. Louis, Quality Medical Publishing. — 1990. — P. 1126.

26.Versaci A.D. A method of reconstructing a pendulous breast utilizing the soft tissue expander // Plastic and Reconstractive surgery. — 1987. — Vol. 80(3). — Р. 387-395,

27.Pinella J.W. Creating an inframammary crease with a liposuction cannula (letter) // Plastic and Reconstructive Surgery. — 1989. — Vol. 83(5). — Р. 925.

28.Shestak K.C. Revision of Implant Breast Reconstruction // Reoperative Plastic Surgery of the Breast. — Lippincott Williams & Wilkins. — 2006. — Р. 238-301.

29.Rodby K.A., Quinn K.P., Mehrara B., Anuja K.A. Current Advances for Aesthetic Improvement in Breast Reconstruction: Mimicking the Augmented Breast Surgery // Current Research. — 2014. — Vol. 4:5:202.