2.2. Методики магнитно-резонансной холангиографии

Особое внимание в этом разделе уделено принципиальным методическим особенностям МРХГ вне зависимости от физи­ ческих и программных параметров протоколов. Эти особенно­ сти заключаются в предложении рационального сочетания ме­ тодик МРХГ с получением одного проекционного изображе­ ния (так называемого толстого блока) и тонких срезов (с воз­ можностью постпроцессорного анализа), наиболее оптималь­ ного позиционирования срезов и последовательности оценки полученных изображений. МРТ брюшной полости выполняется в утреннее время на­ тощак, при этом последний прием пищи рекомендуется боль­ ным накануне не позже 19 часов. Необходимо отметить, что исследование может выполнять­ ся в любое время суток, при этом по неотложным показани­ ям — даже после приема пищи. Однако при анализе получен­ ных изображений следует помнить, что после приема пищи в гепатобилиарной системе происходят физиологические изме­ нения, заключающиеся в сокращении желчного пузыря и уве­ личении диаметров желчных протоков. К тому же свободная жидкость в желудке и кишечнике существенно ограничивает диагностическую ценность полученных МР-холангиограмм и требует обязательного анализа тонких срезов с построением прицельных М1Р-реконструкций. Учитывая небольшие диаметры желчных протоков, МРХГ рекомендуется выполнять с применением поверхностных ка­ тушек . Поверхностную катушку необходимо устанав­ ливать электронным блоком каудально, а пациентов помещать 3 — 3761 33 в тоннель магнита в по­ ложении на спине голо­ вой вперед. При наличии в столе пациента встро­ енной катушки для по­ звоночника с целью бо­ лее отчетливой визуали­ зации дорсальных отде­ лов брюшной полости одновременно активиру­ ются ее соответствующие сегменты. Первичное центриро­ вание пациента прово­ дится по положению осевых линий поверхно­ стной катушки и свето­ вой метки по срединной линии живота дисталь- нее мечевидного отрост­ ка на 5—10 см. Началь­ ную топограмму получа­ ют с использованием бы­ строй поисковой про­ граммы для желудочно- кишечного тракта, как правило, без задержки дыхания. Полученные при этом изображения в корональной и аксиальной плоско­ сти используют для последующего прицельного позициониро­ вания срезов.

К выполнению МРХГ можно приступать сразу. Однако большинство авторов вначале рекомендуют проведение тради­ционной МРТ. При ви­зуализации верхних от­ делов живота, как при исследовании любой другой анатомической области, получаются Т,- и Т2-ВИ. Затем выполня­ют МРХГ, при этом по­зиционирование целесо­образно осуществлять по аксиальным и корональным Т2-ВИ, на которых отчетливо

визуализиру­ются элементы желчевыводящих путей. При адекватной комплектации пакет про­граммного обеспечения МРХГ, как правило, представлен протокола­ми с двумя методиками — толстого блока (по типу TSE) и тон­ких срезов (по типу HASTE). Для наглядности рассмотрим пу­ти оптимизации программ с учетом их типовых физических параметров. Первой целесообраз­но применять методику толстого блока (TS Е М РХ Г). Особенность физических параметров протокола состоит в дли­тельном времени повто­рения (TR), порядка 4200—4500 мс, и време­ни эха (ТЕ)-900-94 0 мс, большом угле наклона вектора намагничен­ности (FA) в пределах 165°. Толщина блока (слаба) определяется ис­ходя из целей исследования и составляет 30—80 мм. Поле обзора зависит от конституциональных особенностей и находится

в пределах 300— 500 мм. Из всех перечис­ленных параметров ра­диолог может изменять лишь последние два. Следует помнить, что при очень большом поле обзора (до 500 мм) полу­ чаются изображения с невысоким качеством, при этом его уменьшение может приводить к эффекту наложения (наворачивания) по краям, особенно у тучных больных. При большой толщине блока (60—80 мм) даже у полных пациен­тов удается визуализировать практически все билиарное дерево, однако на его изображение час­ то наслаивается сигнал от жидкости в желудке и кишечнике. В целом методика толстого блока в течение 4—6 с обеспечивает це­лостное изображение билиарных протоков и желчного пузыря в од­ной плоскости с доста­точным пространствен­ным разрешением. Она может выполняться даже без задержки дыхания, что особенно важно при обследовании па­циентов с неконтролируемой двигательной активностью, на­ пример в острой стадии болезни или послеоперационном пе­риоде. Анализ изображений не требует дополнительной пост­процессорной обработки. Традиционными недостатками методик толстого блока считают низкую чувствительность к незначительным дефек­там наполнения и мелким стриктурам протоков (вследствие большого поля обзора), чувствительность к двигательным ар­тефактам, а также получение изображения только в одной плоскости. Следует отметить, что за счет небольшого диаметpa визуализировать неизмененные желчные про­токи на всем протяже­нии при использовании этой методики удается примерно в 60—80% слу­чаев. При этом в случае расширения желчевы водящие пути отчет­ливо определяются практически у всех пациентов . Указанные недостатки могут быть нивелированы следующими методи­ческими приемами: во- первых, изменяется ори­ентация срезов в косой корональной плоскости и аксиальной плоскости (рис. 5, а, б), во-вторых, уменьшается толщина блока (до 20 мм) (рис. 6, а, б), в-третьих, увеличи­вается количество повто­рений последовательно­сти (до 2—3), что увели­чивает время исследования, однако значительно повышает качество изображений. Наконец, полученные изображе­ния могут быть подвергнуты фильтрации, что также улучшит их качество.