Комплексная диагностика хронического панкреатита

• Рентгенологические или ультразвуковые признаки панкреатолитиаза (10%)

• Повторное выявление гиперамилаземии на высоте болевых приступов (26%)

• Выраженные внешнесекреторные нарушения (секретин-панкреозиминовый тест) (40%)

• Выявление псевдокист после завершения приступа

• Повышенное содержание панкреатических ферментов в левостороннем плевральном выпоте при обострении

Лечение обострения хронического панкреатита

Первые три дня – голод (по показаниям – парентеральное питание).

• При дуоденостазе – непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого тонким зондом, при рН < 4,0 каждые 8 ч. в/в Н₂-блокаторы (Ранитидин по 150 мг, Фамотидин по 20 мг);

• Невсасывающиеся антациды (в виде геля) внутрь каждые 2-3 ч;

• В/в капельные инфузии: полиглюкина 400 мл/сут, поливидон 200-400 мл/сут, 10% раствор альбумина 100 мл/сут, 5% раствор глюкозы 500 мл/сут

• При выраженном болевом синдроме – ненаркотические анальгетики (метамизол), холиноблокаторы (Пирензепин по 10 мг 2-3 р/сут, Платифиллин) или Сандостатин (октреотид) 50-100 мкг п/к 2 раза в сутки или в/в капельно инфузия 400 мг Лидокаина на 100 мл физ. раствора

• При некупирующемся болевом синдроме – наркотические анальгетики (Промедол, Трамадол). Морфин не желателен; в ряде случаев – антидепрессанты (Амитриптилин 75-150 мг/сут внутрь)

При персистирующем болевом синдроме небольшой выраженности:

• Панкреатические ферменты в высоких дозах (панкреатин 20-80 тыс. ЕД 4-6 раз в сутки, креон или панцитрат по 2 капсулы 4-6 раз в сутки) с последующим переходом на поддерживающие дозы

• Антисекреторные препараты (внутрь в 2 приема в сутки не менее 8 недель)

• Прокинетики (Домперидон по 10 мг 3-4 раз в сутки)

• Частый дробный прием пищи, полный отказ от алкоголя

• Снижение потребления жира до 50-75 г/сут

• При тяжелой стеаторее – жирорастворимые витамины и витамины группы В

Хронические гепатиты Определение

Хронические гепатиты – это хронические воспалительные заболевания печени продолжительностью более шести месяцев.

Классификация

1. По этиологии:

• Аутоиммунный гепатит

• Хронический вирусный гепатит В

• Хронический вирусный гепатит С

• Хронический вирусный гепатит D

• Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии

• Хронический гепатит, неклассифицируемый как вирусный или аутоиммунный

• Хронический лекарственный гепатит

• Первичный билиарный цирроз

• Первичный склерозирующий холангит

• Хронический гепатит при болезни Вильсона-Коновалова

• Хронический гепатит при недостаточности α₁-антитрипсина

2. По течению

• Мягкое течение (активность АЛТ < 3 норм)

• Умеренное течение (3 нормы < активность АЛТ ≤ 10 норм)

• Тяжелое течение (активность АЛТ > 10 норм)

Индекс гистологической активности

(ИГА рассчитывают суммированием цифр по первым 3 компонентам, 4 – отражает степень процесса)

Компоненты	Диапазон оценки
Перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них	0-10
Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз	0-4
Портальный некроз	0-4
Фиброз	0-4

Стадии

• 0 – Нет фиброза

• 1 – Слабовыраженный (портальных трактов) фиброз

• 2 – Умеренный (портальные и перипортальные септы) фиброз

• 3 – Тяжелый (септальный; фиброзные септы с нарушением архитектоники, но без признаков цирроза)

• 4 – Цирроз

Примеры формулирования диагноза

• Хронический вирусный гепатит В мягкое течение с умеренной активностью (9-12 б) и тяжелым фиброзом (3 стадия)

• Хронический вирусный гепатит С мягкое течение с минимальной активностью (1-3 б) и умеренным фиброзом (2 стадия)

Клиническая диагностика

1. Астеновегетативный синдром

2. Диспептический синдром

3. Болевой синдром

4. Гепатомегалия (спленомегалия при портальной гипертензии)

5. Холестатический синдром

6. Геморрагический синдром

7. Кожные симптомы (пальмарная эритема, телеангиэктазии)

8. Суставной синдром

9. Лихорадочный синдром (длительный субфебрилитет)

10. Синдром эндокринных расстройств (гинекомастия, гирсутизм, аменорея, стрии)

Лабораторная диагностика

• Цитолитический синдром (повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ5, ферритина, сывороточного железа)

• Мезенхимально-воспалительный синдром (СОЭ, С-реактивный белок, γ-глобулин, осадочные пробы, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, LE-клетки, антимитохондриальные АТ)

• Холестатический синдром (прямой билирубин, ЩФ, холестерин, ГГТ)

• Синдром печеночно-клеточной недостаточности (непрямой билирубин, снижение альбумина, протромбина, трансферрина)

• Синдром гиперспленизма

Общие принципы лечения

• Лечебный режим

• Лечебное питание (стол №5)

• Противовирусное лечение

• Иммунодепрессантная терапия (ГКС, цитостатики)

• Симптоматическая (метаболическая) терапия (витамины Е, В₆, липоевая кислота, рибоксин, лактулоза, эссенциале, силимарин)

• Дезинтоксикационная терапия (поливидон, кристаллоиды)

Показания к противовирусной терапии при хронических вирусных гепатитах

1. Фаза репликации (HBeAg, вирусная ДНК или РНК, ДНК полимераза,HBcAbIgM)

2. Выраженная гистологическая активность

Циррозы печени

Определение

Циррозы печени – это клинико-патоморфологический симптомо-комплекс, развивающийся в конечной стадии различных хронических прогрессирующих воспалительно- и дегенеративно-некротических процессов паренхимы или желчевыводящей системы печени, характеризующийся регенераторно-узловой и фибротической перестройкой структуры и сосудистой системы органа.

Классификация

1. По этиологии:

• Частые: хронические гепатиты (вирусные В и С, алкогольные, криптогенные);

• Нечастые: первичный билиарный цирроз печени, хр. аутоиммунный гепатит;

• Редкие: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность α₁-антитрипсина, вторичный билиарный цирроз печени, кардиальный цирроз печени (ХСН), тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари), некоторые паразитарные заболевания.

2. По степени активности:

• Активный цирроз печени

• Цирроз печени с минимальной активностью

2. По фазе компенсации (классы Чайлда-Пью):

• Компенсированный (А)

• Субкомпенсированный (В)

• Декомпенстированный (С)