Выписной эпикриз1

Выписной эпикриз

Больная Жугралина Б. 77лет, находилась на стационарном лечении в ГКБ №1 отд пульмонологии с 07.10.2015г-16.10.2015г.

На основании:

жалоб: чувства нехватки воздуха, выраженный одышка при умеренной физической нагрузке, сухой кашель приступообразного характера,боль в левой половине грудной клетки, головной боль, головокружение, общую слабость

анамнеза данной заболевания: страдает ХОБЛ в течение многих лет. Состоит Д учете. Обострение 1-2 раза в год.. Данной ухудшение в течение месяц. Лечилась в амб. условиях принимала антибитики, отхаркивающие препараты, без эфффекта. Учитывая состояние пациент госпитализирована в плановом порядке в пульм. Отд.для дальнейшего лечение.

Анамнеза жизни: Страдает ИБС. Артериальная гипертензией макс А/Д 170/100мм.рт.ст. адаптированное 120/80. Применяет индап при повышение АД. В детстве перенесла туберкулез легких.

Обьективных данных: Общее состояние средней тяжести. Правильного телосложнения удовлетварительного питание. Кожные покровы обычной окраски, умеренный цианоз губ. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без видимой патологии. Т=36,6 С

Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка обычной форме, обе половины симметрично участвует в акте дыхания. Голосовое дрожание проводиться одинаково с обоих сторон.

Перкуторно легочной звук. Экскурсия легких- ограничено.

Аускультативно- ослабленное везикулярное дыхание, рассеянное сухие хрипы, слева в нижним отд крипитация. . ЧД 19 раз в мин. Сатурация кислорода 95 %.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, умеренная тахикардия. АД 120/80 мм рт ст PS -90 в мин.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный .

Печень и селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный.

Мочеиспускание свободное безболезненное.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Лаб. данных: ОАК. 08.10.15г: эритроциты 4,12×10¹²/л, лейкоциты- 10,9; гранулоциты 79,5%. Нв- 1125г/л, Нт- 37%; тромбоциты - 262×10⁹ /л. СОЭ - 19 мм.час.

ОАМ. Амб.29.09.15г. уд.вес. 1020; белок –отр..

Б/х. Ан. 08.10.15г. глюкоза 5,84; АлАТ -16,2; АсАТ 14,0Е/л.

Ан.мокроты. 08.10.15г. серо-зеленный, гнойный., п/вязк, эпит 15-17; лейкоц 15-18п/з.

Бак.пасев мокроты. Высеяно: Золотистый стрептококк 10.6 и др.кл.родом кандида. 10.4.

Чувств: азитромицин, цефтриаксон, цефатоксим, левофлоксацин.

Ан. Мокроты на БК- 3х кр- отриц. От 12-13-13.10.15г.

Инструментального исследования. Спирография. Нарушение бронхиальной проходимости 1-2ст. по обструктивному типу.

ЭКГ.Ритм синусовая. ЧСС 85 в мин. Нормальная положение ЭОС. Гипертрофия правый предсердия. ГЛЖ.

Р.ОГК. 28.09.15г. Хронический бронхит. Осттаточный изменение твс легких справа.

Консультации фтизиатра: рецидив ТВС- отрицает. д/з: Группа риска.

и данных дифференциальной диагностики пациентке был выставлен следующий клинический диагноз:

Основное заболевание: ХОБЛ. Средне тяжелое течения (В –кат). Бронхитический тип, фаза обострение. ДН2.

Сопутств. ИБС. Стенокардия напряжения ФК2. Артериальная гипертензия 2ст.Р3.

Учитывая ведущий синдром (бронхообструкции) и наличие сопутствующих заболеваний, пациентке была назначена следующая терапия:

1. Режим-2;

2. Диета №10,

3. цефотоксим 1,0х2р №8,

4. эуфиллин 2,4%- 5,0+ дексаметазон 30мг на 100 мл физ.р/ре в/в кап. №10,

5. секразол 30мг х3р №8,

6. верошпирон 50 мг утром №8,

7. KCL 4%-10,0 мг+NaCl 10,0 в/в кап №3,

8. дигоксин 0,5 в/в №4,

9. фозиноприл 5мг №9,

10. асстромбин 50мг №9,

11. Вит С 4,0 в/в №4

В результате проведенного лечения состояние пациентки улучшилось: значительно уменьшилась одышка и кашель, уменьшилась степень АГ, отсутствуют приступы стенокардии.

Выписана в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

1. наблюдение по месту жительства у терапевта.

2. диета №10 .

3. Дыхательная гимнастика

4. Сальбутамол при необходимости.

5. Бередуал по 1вд х2р 1 мес.

6. Флуимуцил 600мг 3 месяц