Сведения о представительстве некоммерческой организации

(полное наименование создаваемой некоммерческой организации)

1.

Адрес (место расположения) представительства некоммерческой организации на территории Российской Федерации

1.1.

Почтовый индекс

1.2.

Субъект Российской Федерации

1.3.

Район

1.4.

Город

1.5.

Населенный пункт

1.6.

Улица (проспект, переулок и т.д.)

1.7.

Номер дома

(владение)

1.8. Корпус

(строение)

1.9. Квартира

(офис)

2.

Адрес (место расположения) представительства некоммерческой организации за пределами Российской Федерации

2.1.

Страна места расположения

2.2.

Адрес места расположения

3.

Контактный телефон

3.1. Код города

3.2. Телефон

3.3. Факс

4.

Данные о руководителе представительства некоммерческой организации^*

4.1.

Фамилия

4.2.

Имя

4.3.

Отчество

4.4.

Дата рождения

4.5.

ИНН (при наличии)

5.

Данные документа, удостоверяющего личность руководителя представительства некоммерческой организации*

5.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

5.2.

Серия

5.3. Номер

5.4. Дата выдачи

5.5.

Кем выдан

5.6.

Код подразделения

-

6.

Адрес места жительства руководителя представительства некоммерческой организации (при отсутствии указывается место пребывания)^*

6.1.

6.1.1. Почтовый индекс

6.1.2. Субъект Российской Федерации

6.1.3. Район

6.1.4. Город

6.1.5. Населенный пункт

6.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

6.1.7. Номер дома

(владение)

6.1.8. Корпус

(строение)

6.1.9. Квартира

(офис)

Заявитель

(подпись)

Примечание. Лист Д заполняется отдельно на каждое представительство.

Страница

0

1

Форма №

Р

Н

0

0

0

1

Лист Е