к фарме / Chastnaya_farmakologia

леваниях с выраженным воспалительным компонентом. Однако отмеченные препараты всасываются при накожном нанесении и, оказывая резорбтивное действие, вызывают нежелательные побочные эффекты. В связи с этим возникла необходимость в препаратах, плохо всасывающихся при местном применении. Такие глюкокортикоиды были синтезированы. Это производные преднизолона, содержащие в своей молекуле по два атома фтора: синафлан (флуоцинолона ацетонид) ифлуметазона пивалат. Они обладают высокой противовоспалительной, противоаллергической и противозудной активностью. Применяют их только местно в мазях, кремах. Они очень мало всасываются через кожу и практически не оказывают резорбтивного действия. Следует, однако, учитывать, что, помимо терапевтического эффекта, такие препараты снижают сопротивляемость кожи и слизистых оболочек и могут быть причиной суперинфекции. Поэтому считают рациональным сочетать их с противомикробными средствами, например с неомицином (мази "Синалар-Н", "Локакортен-

Н").

Побочные эффекты, как правило, являются проявлением основных свойств глюкокортикоидов, но степень их превышает физиологические нормы. Так, наличие минералокортикоидной активности, приводящее к нарушению электролитного баланса, может быть причиной задержки в тканях избыточных количеств воды, развития отеков, повышения артериального давления. Возможно значительное увеличение содержания сахара в крови, нарушение распределения жира. Замедляется процесс регенерации, может быть изъязвление слизистой оболочки желудочнокишечного тракта, возможен остеопороз. Снижается сопротивляемость к инфекциям. Отмечены психические расстройства, нарушения менструального цикла и другие нежелательные эффекты.

Нестероидные противовоспалительные средства.

I. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы-1 и -2 (ЦОГ-1 + ЦОГ-2) Производные салициловой (орто-оксибензойной) кислоты Кислота ацетилсалициловая. Производные антраниловой (ортоаминобензойной) кислоты Кислота мефенамовая Кислота флуфенамовая

Производные пиразолона Бутадион Производные индолуксусной кислоты Индометацин Производные фенилуксусной кислоты Диклофенакнатрий Производные фенилпропионовой кислоты Ибупрофен Производные нафтилпропионовой кислоты Напроксен Оксикамы Пироксикам

II. Избирательные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) Мелоксикам

Большинство нестероидных противовоспалительных средств оказывае противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие. Механизм противовоспалительного действия эти препаратов связывают с их ингибирующим влиянием на фермент циклооксиге назу, необходимую для синтеза циклических эндопероксидов. В результат уменьшается продукция простаноидов. Это приводит к снижению таких проявлений воспаления, как гиперемия, отек, боль. Механизм анальгетического действия связан с угнетающим влиянием это группы веществ на синтез простагландинов (в результате ингибирования фермента циклооксигеназы). Как известно, простагландины вызываю гиперальгезию — повышают чувствительность ноцицепторов к химическим механическим стимулам. Поэтому угнетение синтеза простагландинов предупреждает развитие гиперальгезии. Порог чувствительност к болевым стимулам при этом повышается.

Значение противовоспалительных свойств веществ в снижении боли обусловлено также и чисто механическими факторами. Уменьшение отека, инфильтрации тканей снижает давление на рецепторные окончания и способствует ослаблению болевых ощущений.

Нестероидные противовоспалительные средства характеризуются жаропонижающим действием. Последнее также связано с нарушением синтеза простагландинов и уменьшением их пирогенного действия на центр теплорегуляции, расположенный в гипоталамусе. Особенно активным пирогеном является простагландин E.

Показания к применению.

Салицилаты – в качестве противовоспалительных средств при лечении острых и хронических ревматических заболеваний, а также анальгетических при невралгиях, миалгиях, суставных болях.

Производные пиразолона – болеутоляющие, противовоспалительные, жаропонижающими свойствами. Применяют амидопирин и анальгин в качестве анальгетиков при головной, зубной боли, невралгиях, миалгиях. Бутадион – при неспецифическом инфекционном полиартрите, а также при острой подагре.

Производные антраниловой кислоты – применяются для угнетения процесса воспаления при хронически текущих ревматических заболеваний.

Производные индолоуксусной кислоты – при ревматоидном артрите и других хронических ревматических заболеваниях. Производные фенилуксусной кислоты – наиболее активное противовоспалительное действие.

Производные фенилпропионовой кислоты – как бутадион.

Побочные эффекты при назначении салицилатов проявляются преимущественно диспепсическими явлениями. Так, довольно часты тошнота

ирвота. Объясняются они в основном центральным влиянием веществ (на хеморецепторы пусковой зоны рвотного центра) и частично раздражением слизистой оболочки желудка.

Привыкания и лекарственной зависимости к салицилатам не развивается.

При остром отравлении салицилатами наблюдаются нарушения со стороны ЦНС (головная боль, звон в ушах, расстройства зрения, психики), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, боли в эпигастральной области), кислотно-основного состояния (респираторный алкалоз или метаболический ацидоз). Хроническое отравление (салицилизм) обычно наблюдается при длительном применении салицилатов

исвязано с некоторой передозировкой их. Неблагоприятные эффекты при употреблении бутадиона наблюдаются очень часто (примерно в 50% случаев). Бутадион противопоказан при воспалительных и язвенных процессах в пищеварительном тракте, сердечной недостаточности, заболеваниях органов кроветворения, недостаточности печени.

Диклофенак, ибупрофен, напроксен, индометацин, мелоксикам, целекоксиб, набуметон, преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, флюоцинолона ацетонид.

ОРТОФЕН (Ortophenum).

Натриевая соль 2-[(2, 6-дихлорфенил)- амино] -фенилуксусной кислоты.

Синонимы: Вольтарен, Диклофенак-натрий, Реводин, Фелоран, Aflamin, Batafil, Delimon, Diclofenac-natrium, Diclofenac sodium, Diclogesic, Diclomax, Diclonak, Dicloreum, Diklofenak, Diralon, Feloran, Inflanac, Linobol, Prophenatin, Rewodina, Sofarin, Sorelmon, Valetan, Veral, Voltaren,

Voltarol, Vonafec, Votaxil, Votrex, Youfenac и др.

Препарат обладает характерными для нестероидных противовоспалительных препаратов свойствами: оказывает противовоспалительное, аналгезирующее и жаропонижающее действие. По силе противовоспалительного и аналгетического действия превосходит ацетилсалициловую кислоту, бутадион и ибупрофен. По эффективности при ревматизме и болезни Бехтерева не уступает преднизолону и индометацину.

При приеме внутрь препарат хорошо всасывается. При курсовом лечении больных ревматоидным артритом интенсивно проникает в полости суставов.

Применяют ортофен при остром ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите (болезни Бехтерева), артрозах, спондилоартрозах.

Назначают внутрь взрослым в виде таблеток. Курс лечения продолжается обычно 5 - 6 нед. Таблетки проглатывают, не разжевывая, во время еды или непосредственно после еды.

Применяют также в виде внутримышечных инъекций. Эффект наступает быстрее и более выражен. Обычно вводят в мышцы в течение 2 - 5 дней (до 2 нед), затем переходят на прием таблеток внутрь.

Препарат обычно хорошо переносится и редко вызывает побочные явления. Возможны, однако (особенно в начале лечения), боли в эпигастральной области, отрыжка, рвота, понос, а также головные боли и легкое головокружение. Эти явления обычно проходят самостоятельно. В отдельных случаях возможны кожные аллергические реакции.

Препарат противопоказан при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и в первые 3 мес беременности.

Осторожность необходима при назначении препарата лицам, страдающим желудочно-кишечными заболеваниями, поражениями печени и почек.

При длительном применении препарата необходимо контролировать картину крови.

Не рекомендуется назначать ортофен совместно с ацетилсалициловой кислотой, так как при этом снижается концентрация ортофена в плазме крови.

ИБУПРОФЕН (Ibuprofenum). d, 1-2-(4-Изобутилфенил)-пропионовая кислота.

Синонимы: Бруфен, Algofen, Anflagen, Artofen, Artril, Brufanic, Brufen, Bufigen, Burana, Dolgit, Ebufac, Iborufen, Ibumetin, Inflam, Lamidon, Mortifen, Motrin, Napacetin, Nobfen, Nuprin, Nurofen, Paxofen, Rebugen, Relcofen, Reumafen, Ruprin, Seclodin, Sednafen и др.

Препарат является одним из современных нестероидных противовоспалительных препаратов. Обладает противовоспалительной, аналгетической и умеренной жаропонижающей активностью.

В механизме действия ибупрофена существенную роль играет его ингибирующее влияние на биосинтез простагландинов.

Имеются данные о стимулирующем влиянии ибупрофена на образование эндогенного интерферона (см. Интерфероны) и его способности оказывать иммуномодулирующее действие и улучшать показатель неспецифической резистентности организма.

Ибупрофен оказывает при ревматоидном артрите более выраженное действие в начальных стадиях воспалительного процесса без резких изменений суставов. По силе действия он несколько уступает ортофену, индометацину, но лучше переносится.

Применяют для лечения ревматоидного артрита, деформирующего остеоартроза, анкилозирующего спондилита и при различных формах суставных и внесуставных ревматоидных заболеваний, а также болевого синдрома при некоторых воспалительных поражениях периферической нервной системы.

Назначают внутрь в виде таблеток.

Рекомендуется первую дневную дозу принимать утром до еды (для быстрого всасывания), запивая чаем, а остальные дозы - в течение дня после еды (для более постепенного всасывания).

Препарат обычно хорошо переносится, не вызывая раздражения слизистой оболочки желудка, что рассматривается как основное его преимущество по сравнению с салицилатами. В отдельных случаях возможны, однако, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, а также кожные аллергические реакции. При выраженных побочных явлениях уменьшают дозу или прекращают прием препарата.

Ибупрофен противопоказан при острых язвах и обострениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, а также при заболеваниях зрительного нерва.

Осторожность следует соблюдать при назначении препарата лицам, перенесшим в прошлом язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, при гастритах, энтеритах, колитах, хронических гепатитах, циррозе печени.

НАПРОКСЕН (Naproxenum). 2-(6-Метокси-2-нафтил) -пропионовая кислота.

Выпускается также в виде натриевой соли.

Синонимы: Наликсан, Напросин, Норитикс, Anaprox, Apranax, Artagen, Flanax, Floginas, Inaprol, Methoxypropriocin, Nalixan, Nalyxan, Naprosine, Naprosyn, Naxen, Noritix, Proxen, Xenar и др.

Оказывает противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. По сравнению с ортофеном обладает менее сильной противовоспалительной, но более выраженной аналгезирующей активностью. Оказывает более продолжительное действие, чем другие противовоспалительные препараты, в связи с чем его принимают 2 раза в сутки. Суточные дозы напроксена превышают, однако, дозы ортофена.

Показания к применению те же, что для ортофена.

Препарат обычно хорошо переносится. Иногда возможны изжога, боли в области эпигастрия, головная боль, потливость, аллергические кожные реакции.

Препарат не следует назначать беременным, детям в возрасте до 16 лет, женщинам в период кормления грудью, лицам, страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, перенесшим в прошлом желудочнокишечное кровотечение, страдающим сердечной недостаточностью, заболеваниями печени, при наклонности к аллергическим реакциям.

ИНДОМЕТАЦИН (Indometacinum)*. 1-(пара -Хлорбензоил)-5 -метокси-2-метилиндол-3-уксусная кислота.

Синонимы: Индоцид, Метиндол, Algometacin, Articin, Artrizinal, Artrocid, Bonatol, Cidalgon, Cinodocin, Cosmocalm, Dolopas, Dolovin, Elmetacin, Fortarthrin, Inacid, Indacin, Indocid, Indometacin, Indomethacin, Indomin, Indopal, Indren, Inteban, Melitex, Metacen, Mataril, Matartril, Methacid, Mathindol, Metindol, Nuricon, Peralgon, Phenotacin, Rumacid, Reumadolon, Reumatin, Sadoreum, Valicent, Vellopan и др.

Индометацин относится к производным индолуксусной кислоты. Является одним из наиболее активных нестероидных противовоспалительных препаратов. Сильный ингибитор биосинтеза простагландинов. Обладает выраженной аналгезирующей активностью.

Индометацин является активным противовоспалительным средством, эффективным при ревматоидном артрите, периартритах, анкилозирующем спондилите, остеоартрозах, подагре, воспалительных заболеваниях соединительной ткани костно-мышечной системы, тромбофлебите и других заболеваниях, сопровождающихся воспалением. Используется также при нефротическом синдроме.

Применяют индометацин внутрь в виде таблеток или капсул. Принимают индометацин внутрь после еды.

Как и другие противовоспалительные препараты, индометацин назначают обычно длительно; преждевременное прекращение приема препарата может привести к возобновлению болезненных явлений.

Длительность лечения зависит от эффективности и переносимости.

При применении индометацина возможны побочные явления: головная боль, головокружение, сонливость.

Могут появляться тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в подложечной области. Препарат может оказать ульцерогенное действие: в отдельных случаях могут наблюдаться изъязвления в желудке и кровотечения из желудочно - кишечного тракта.

Для предупреждения и уменьшения диспепсических явлений следует принимать препарат во время или после еды, запивая молоком, использовать антацидные препараты. В случае появления аллергических реакций (кожной сыпи и др.) назначают противогистаминные препараты.

Препарат противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и других язвенных процессах в кишечнике и пищеводе, при бронхиальной астме. Не следует назначать препарат женщинам при беременности и кормлении грудью. Надо предупреждать больных о возможности появления головокружения, особенно это необходимо учитывать при назначении индометацина водителям транспорта, лицам, работающим у станков, и т. п.

Мазь индометацина применяют для втираний при острых и хронических полиартритах, невритах, плекситах, радикулитах, тромбофлебите, артропатическом псориазе.

Общее количество мази для взрослых в сутки не должно превышать 15 см, выдавливаемых из тубы, и половинного количества для детей.

СИНАФЛАН (Synaflanum). 6 a , 9 a -Дифтор-16 a , 17 a -изопропилиден-диоксипрегна-1, 4-диен- 11 b , 21диол-3, 20-дион, или 6 a , 9 a -дифтор-16 a -оксипреднизолон-16, 17ацетонид.

Синонимы: Флюоцинолона ацетонид, Flucort, Fluocinolone acetonide, Fluocinoloni acetonidum, Localyn, Synandone, Topiclyn и др.

Белый или белый с кремоватым оттенком кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, растворим в спирте.

Близок по строению к преднизолону, дексаметазону, триамцинолону, но содержит в молекуле два атома флора в положениях С (6) и С (9) . Является действующим началом мази синафлана, аналогичной по действующему началу и лечебному эффекту мази << Синалар >>

(Synalar).

Применяют при местных воспалительных заболеваниях кожи, при зуде, аллергических заболеваниях кожи и слизистых оболочек, экземе, ограниченном псориазе и др.

Наносят тонким слоем на пораженные участки 2 - 3 раза в день, слегка втирая в кожу. В связи с малой всасываемостью синафлана препарат при наружном применении не оказывает существенного общего действия на организм.

Мазь-синафлана (как и другие глюкокортикостероиды) противопоказана при туберкулезных, грибковых, сифилитических и вирусных заболеваниях кожи, кожных реакциях после вакцинации. Не следует ее назначать для лечения заболеваний глаз. Длительное применение препарата, особенно на обширных участках кожи, не рекомендуется; не следует также применять препарат на обширных участках пораженной кожи у детей.

67. Основные противоаллергические средства.

При аллергии (гиперчувствительности) немедленного типа применяют следующие группы препаратов.

1. Средства, препятствующие высвобождению из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ. Считают, что такой эффект является компонентом противоаллергического действия глюкокортикоидов, кромолин-натрия и кетотифена, веществ с -адреномиметической активностью (адреналин и др.), эуфиллина.

2.Средства, препятствующие взаимодействию свободного гистамина с чувствительными к нему тканевыми рецепторами: противогистаминные средстваблокаторы гистаминовых H-рецепторов (димедрол, дипразин и др.).

3.Средства, устраняющие общие проявления аллергических реакций типа анафилактического шока (имеется в виду прежде всего резкое падение артериального давления и бронхоспазм):

а) адреномиметики (адреналин и др.)

б) бронхолитики миотропного действия (эуфиллин и др.).

4.Средства, уменьшающие повреждение тканей.

С этой целью обычно используют стероидные противовоспалительные средства.

Противогистаминные средства, блокирующие Н-рецепторы, устраняют или уменьшают следующие виды действия гистамина: повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, матки; понижение артериального давления (частично); увеличение проницаемости капилляров с развитием отека; гиперемию и зуд при интрадермальном введении гистамина или при освобождении в коже эндогенного гистамина. Эти вещества не влияют на стимуляцию гистамином секреции желез желудка. Этаноламины — димедрол (дифенгидрамина гидрохлорид, бенадрил), тавегил (клемастин), этилендиамины — супрастин (хлоропирамин) фенотиазины — дипразин (прометазина гидрохлорид, пипольфен) производные хинуклидина — фенкарол (квифенадин) тетрагидрокарболины — диазолин (мебгидролина нападисилат, омерил) производные пиперидина — терфенадин (селдан), лоратадин (кларитин).

При заболеваниях печени и почек противогистаминные средства следует использовать с осторожностью.

При работе сотрудников фармацевтических предприятий и медперсонала с дипразином необходимо соблюдать меры предосторожности, так как могут возникать аллергические поражения кожных покровов и слизистых оболочек.

Глюкокортикоиды. Кромоглициевая кислота, кетотифен, антигистаминные средства, зафирлукаст, фенспирид, аминофиллин, эпинефрин (адреналин), соли золота, пеницилламин. Иммуносупрессанты.

КЕТОТИФЕН (Кеtоtifenum)*. 4, 9-Дигидро-4-(1-метил-4-пиперидинилиден-1ОН-бензо [4, 5] циклогепта [1, 2-b]-тиофен-10-он [гидрофумарат).

Синонимы: Астафен, Задитен, Аsmasedil, Аsmen, Аstаfen, Нistaten, Кеtotisin, Роzitеn, Respimex, Тоtifen, Zаditеn, Zasten.

Препарат обладает противогистаминной и антиаллергической активностью. Действие связано со способностью тормозить высвобождение гистамина и других медиаторных веществ ("медленно реагирующей субстанции анафилаксии", лимфокинов и др.) из тучных клеток, подавлять вызываемое фактором активации тромбоцитов накопление в дыхательных путях эозинофилов, оказывать блокирующее действие на Н~-рецепторы.

Препарат хорошо всасывается, пик концентрации в плазме крови отмечается через 2 - 4 ч после приема внутрь, период полувыведения достигает 21 ч.

Применяют для лечения (главным образом для предупреждения приступов) бронхиальной астмы, аллергических бронхитов, сенной лихорадки, аллергических ринитов, аллергических кожных реакций.

Препарат может оказывать седативное действие и должен назначаться с осторожностью водителям транспорта, операторам и т. д. Следует учитывать, что препарат усиливает действие снотворных, седативных препаратов и алкоголя. Возможно уменьшение количества тромбоцитов.

Препарат противопоказан при беременности. Не следует назначать его одновременно с пероральными антидиабетическими и другими препаратами, которые могут вызывать тромбоцитопению. Лицам, чувствительным к седативному действию, назначают препарат в первые недели лечения в уменьшенных дозах.

ЭУФИЛЛИН (Еuphyllinum).

Теофиллин с 1, 2-этилендиамином. Содержание теофиллина составляет около 80 %, этилендиамина - 20 %.

Синонимы: Aminocardol, Aminophyllinum, Ammophyllin, Diaphyllin, Genophyllin, Methaphyllin, Neophyllin, Novphyllin, Synthophyllin, Theophyllamin, Theophylline ethylendiamine и др.

Действие эуфиллина обусловлено в первую очередь содержанием в нем теофиллина. Этилендиамин усиливает спазмолитическую активность и способствует растворению препарата. Молекулярный механизм действия эуфиллина в основном сходен с механизмом действия теофиллина.

Важными особенностями эуфиллина являются его растворимость в воде и возможность его парентерального (внутривенного) введения. Подобно теофиллину, эуфиллин расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, расширяет коронарные

сосуды, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие, связанное преимущественно с понижением канальцевой реабсорбции; вызывает увеличение выведения с мочой воды и злектролитов, особенно ионов натрия и хлора.

Препарат сильно тормозит агрегацию тромбоцитов.

Применяют эуфиллин при бронхиальной астме и бронхиолоспазмах различной этиологии (в основном для купировапия приступов); гипертензии в малом круге кровообращения, а также при сердечной астме, особенно когда приступы сопровождаются бронхиолоспазмом и нарушениями дыхания по типу Чейна Стокса. Рекомендуется также для купирования церебральных сосудистых кризов атеросклеротического происхождения и улучшения мозгового кровообращения, уменьшения внутричерепного давления и отека мозга при ишемических инсультах, а также при хронической недостаточности мозгового кровообращения. Препарат улучшает почечный кровоток и может быть использован при наличии соответствующих показаний.

Назначают эуфиллин внутрь, в мышцы, вену и микроклизмах. Под кожу растворы эуфиллина не вводят, так как они вызывают раздражение тканей.

Способ введения зависит от особенностей случая: при острых приступах бронхиальной астмы и инсультах вводят внутривенно, в менее тяжелых случаях - внутримышечно или внутрь.

В вену вводят взрослым медленно (в течение 4 -6 мин). При появлении сердцебиения, головокружения, тошноты, скорость введения замедляют или переходят на капельное введение. При невозможности введения в вену вводят внутримышечно.

Парентерально вводят эуфиллин до 3 раз в сутки не более 14 дней.

Можно назначать эуфиллин ректально в виде микроклизм.

При приеме эуфиллина внутрь (особенно при приеме натощак) возможны диспепсические явления, связанные с раздражающим действием препарата; при быстром внутривенном введении возможны головокружение, головная боль, сердцебиение, тошнота, рвота, судороги, резкое понижение АД.

Внутривенное введение должно проводиться под тщательным наблюдением за показателями кровообращения, дыханием и общим самочувствием больного.

При повышенной чувствительности к этилендиамину возможны эксфолиативный дерматит, лихорадочная реакция и другие побочные явления; при внутримышечном введении эуфиллина возможна болезненность в месте введения.

При ректальном введении может наблюдаться раздражение слизистой оболочки прямой кишки.

Применение эуфиллина, особенно внутривенно, противопоказано при резко пониженном АД, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, эпилепсии. Не следует также применять препарат при сердечной недостаточности, особенно связанной с инфарктом миокарда, когда имеются коронарная недостаточность и нарушение сердечного ритма.

ПЕНИЦИЛЛАМИН (Реnicillaminum).

D-2-Амино-3-меркапто-3-метилмасляная кислота, или D-3, 3-диметилцистеин.

Синонимы: Артамин, Купренил, Аrtаmin, Веracillinе, Сuprenil, Сupriminе, Сuрripen, Depamine, Distamine, b-Меrсарtovalin, Меrсарtyl, Меtalcaptase, d-Реnicillamin, Sulredox, Тroloval и др.

Пеницилламин - синтетический препарат, который по структуре может рассматриваться как часть молекулы пенициллина и является диметильным производным аминокислоты цистеина. Препарат оптически активен. Применяется в виде D-формы, так как L-форма и рацемат более токсичны.

Основным свойством пеницилламина является его высокая комплексообразующая активность в отношении ионов металлов. Он связывает главным образом ионы меди, ртути, свинца и железа, а также кальция. Образующиеся комплексы удаляются почками.

Пеницилламин применяют при острых и хронических отравлениях этими металлами, а также при болезни Вестфаля - Вильсона - Коновалова (гепатоцеребральной дистрофии). Препарат усиливает удаление с мочой избытка меди из тканей больных, страдающих этой болезнью, и, по имеющимся данным, более эффективен, чем типовые соединения (см. Унитиол).

Кроме того, пеницилламин подавляет синтез коллагена в организме и нормализует соотношения между его растворимыми и нерастворимыми фракциями, способствуя этим торможению развития склерозирующего процесса в тканях. Под влиянием препарата снижается уровень патологических макроглобулинов, в том числе ревматоидного фактора.

При приеме внутрь пеницилламин быстро всасывается и длительное время обнаруживается в плазме крови; период полувыведения составляет 24 - 75 ч.

Назначают пеницилламин взрослым при различных формах ревматоидного артрита в случае отсутствии эффекта от применения обычных противовоспалительных средств. Пеницилламин рассматривается как одно из основных ("базисных") средств при лечении этого заболевания.

Применяют также при системной склеродермии и при некоторых других заболеваниях. Принимают препарат внутрь через 2 - 2, 5 ч после еды.

При болезни Вестфаля - Вильсона - Коновалова применяют большие дозы под контролем общего состояния и содержания меди в моче. Большие дозы могут вызывать повышенную элиминацию меди из печени в кровь с развитием гемолитического криза. При улучшении состояния, снижают суточную. Одновременно назначают пиридоксин (60 - 100 мг в сутки). Лечение проводят длительно.

При применении пеницилламина возможны различные побочные реакции. Могут развиться аллергические реакции (кожные и др.), желудочно-кишечные расстройства (потеря аппетита, тошнота, рвота, понос), гингивит, стоматит, потеря вкуса. Возможны лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, миалгия, артралгия, явления миастении. При длительном применении наблюдается нефротоксичное действие (протеинурия, гематурия), в редких случаях волчаночноподобный, пемфигусоподобный синдромы.

В процессе лечения необходимо систематически исследовать картину крови, проводить анализы мочи, проверять функцию печени (не реже 1 раза в 3 мес).

При болезни Вестфаля - Вильсона - Коновалова периодически исследуют содержание меди в моче.

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к пенициллину, беременности, лейкопении и тромбоцитопении, тяжелой почечной недостаточности, бронхиальной астме.

68. Антигистаминные средства.

Сравнительная характеристика ряда противогистаминных средств, блокирующих Н1-рецепторы

Дифенгидрамин (димедрол), прометазин, хифенадин (фенкарол), лоратадин, фамотидин.

ДИМЕДРОЛ (Dimedrоlum). b -Диметиламиноэтилового эфира бензгидрола гидрохлорид.

Cинонимы: Alledryl, Allergan, Allergival, Amidryl, Benadryl, Benzhydraminum, Diabenyl, Dimedryl, Dimidril, Diphenhydramine,

Diphenhydramini hydrochloridum, Diphenhydramine hydrochloride, Restamin и др.

Димедрол является одним из основных представителей группы противогистаминных препаратов, блокирующих Н 1 -рецепторы. Он обладает весьма выраженной противогистаминной активностью. Кроме того, он оказывает местноанестезирующее действие, расслабляет гладкую мускулатуру в результате непосредственного спазмолитического действия блокирует в умеренной степени холинорецепторы вегетативных нервных узлов.

Димедрол хорошо всасывается при приеме внутрь. Проникает через гематоэнцефалический барьер.

Важной особенностью димедрола является его седативное действие, имеющее некоторое сходство с действием нейролептических веществ; в соответствующих дозах он оказывает снотворный эффект. Является также умеренным противорвотным средством. В действии димедрола на нервную систему существенное значение имеет наряду с влиянием на гистаминовые рецепторы (возможно, Н 3 -рецепторы мозга) его центральная холинолитическая активность.

Димедрол применяют в основном при лечении крапивницы, сенной лихорадки, сывороточной болезни, геморрагического васкулита (капилляротоксикоза), вазомоторного насморка, ангионевротического отека, зудящих дерматозов, острого иридоциклита, аллергических конъюнктивитов и других аллергических заболеваний, аллергических осложнений от приема различных лекарств, в том числе антибиотиков.

Как и другие противогистаминные препараты, димедрол применяется при лечении лучевой болезни.

При бронхиальной астме димедрол относительно мало активен, однако его можно назначать при этом заболевании в сочетании с теофиллином, эфедрином и другими лекарственными средствами.

Иногда димедрол применяют при язвенной болезни желудка и гиперацидном гастрите, однако значительно более активными при этой болезни являются блокаторы Н 2 -рецепторов (см. Циметидин, Ранитидин).

Димедрол (так же как и другие блокаторы Н 1 -рецепторов) может быть использован для уменьшения побочных реакций при переливании крови и кровезамещающих жидкостей, при применении ферментных и других препаратов.

Применяют также димедрол при хорее, морской и воздушной болезни, рвоте беременных, синдроме Меньера. Терапевтический эффект препарата при этих заболеваниях может найти объяснение в его седативном и центральном холинолитическом действии. По противорвотной активности более эффективной по сравнению с димедролом является его комплексная соль с хлортеофиллином (дименгидринат).

Применяют также димедрол как успокаивающее и снотворное средство самостоятельно и в сочетании с другими снотворными. В анестезиологической практике применяют как составную часть литических смесей (см. Аминазин).

Назначают димедрол внутрь, внутримышечно, в вену, местно (накожно, в виде глазных капель, на слизистую оболочку носа); вводят также ректально.

Под кожу не вводят из-за раздражающего действия.

Иногда димедрол применяют в виде крема или мазей (3 - 10 %), изготовляемых в аптеке, для смазывания кожи при зудящих дерматозах. Следует при этом учитывать, что димедрол всасывается через кожу и при смазывании больших поверхностей может вызвать интоксикацию: сухость во рту, затруднение дыхания, возбуждение, спутанность сознания'.

При аллергических вазомоторных, острых ринитах, риносинусопатиях назначают димедрол в нос в виде палочек (палочки с димедролом, Васilli cum Dimedrolo), содержащих 0, 05 г димедрола на полиэтиленоксидной основе. Можно также пользоваться приготовленными ех tempore мазями и каплями.

При приеме димедрола внутрь в связи с его местноанестезирующим действием может возникнуть кратковременное "онемение" слизистых оболочек полости рта; в редких случаях возможны головокружение, головная боль, сухость во рту, тошнота. Побочные явления проходят самостоятельно после отмены препарата или уменьшения дозы.

В связи с влиянием препарата на ЦНС могут возникнуть сонливость и общая слабость.

Из-за седативного и снотворного действия димедрол нельзя назначать для приема во время работы водителям транспорта и другим лицам, профессия которых требует быстрой психической и двигательной реакции.

ФЕНКАРОЛ (Рhеnсаrolum).

Хинуклидил-3-дифенилкарбинола гидрохлорид.

Синонимы: Quifenadine, Quifenadinum.

Фенкарол является оригинальным отечественным противогистаминным препаратом, блокирующим H 1 -рецепторы. Обладая высокой противогистаминной активностью, он весьма эффективен при лечении аллергических заболеваний'.

Фенкарол обладает низкой липофильностью, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и в отличие от димедрола и дипразина не оказывает сколько-нибудь выраженного седативного и снотворного действия. Препарат не обладает адренолитической и холинолитической активностью.

Имеются указания, что фенкарол обладает антиаритмичской активностью. Не исключено, что это связано с наличием в его молекуле хинуклидинового ядра, так как антиаритмическое действие свойственно также другим производным хинуклидина (см. Оксилидин).

По механизму действия фенкарол отличается от димедрола и других противогистаминных препаратов: он не только блокирует Н 1 - рецепторы, но и уменьшает содержание гистамина в тканях, что связано с его способностью активировать диаминоксидазу - фермент, инактивирующий гистамин.

Фенкарол малотоксичен. Отсутствие выраженного холинолитического действия позволяет назначать его больным, которым противопоказаны противогистаминные препараты, обладающие антихолинергической активностью.

Применяют фенкарол при поллинозах, для лечения острой и хронической крапивницы, ангионевротического отека Квинке, сенной лихорадки, аллергических ринитов, дерматозов (экземы, нейродермитов, кожного зуда и др.), аллергических осложнений, связанных с применением лекарств, приемом пищевых продуктов и т.п.

Применяют фенкарол внутрь (после еды). Длительность курса лечения зависит от характера и течения заболевания; в среднем 10 - 20 дней. При необходимости проводят повторные курсы.

Препарат хорошо переносится. В отдельных случаях возможны сухость во рту и диспепсические явления, проходящие самостоятельно или при уменьшении дозы.

Отсутствие выраженного седативного эффекта позволяет пользоваться фенкаролом лицам, работа которых требует быстрой физической или психической реакции (водители транспорта и др.) и которым противопоказано применение во время работы димедрола, дипразина и

других противогистаминных препаратов. Учитывая, однако, возможность индивидуально повышенной чувствительности к препарату, следует до начала систематического лечения установить, не наблюдается ли у больного после приема препарата седативного или снотворного действия.

Осторожность необходима в случае назначения препарата больным с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочнокишечного тракта (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в связи с возможным раздражением слизистой оболочки желудка), печени. Не рекомендуется назначать фенкарол женщинам в первые 3 мес беременности.

ФАМОТИДИН (Famotidinе)*. [1-Амино-3-[[[2-[диаминометилен)-амино]-4-тиазолил]метил]тио]пропилиден]сульфамид.

Синонимы: Гастридин, Ульфамид, Аmifatidine, Gaster, Gastrosidin, Lecedil, Pepdul, Pepsid, Ulfamid, Ulphamid.

Антагонист Н 2 -рецепторов гистамина. По структуре и действию имеет сходство с ранитидином и циметидином, но значительно более активен (по ингибированию секреции соляной кислоты).

Применяют главным образом при остром течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

ДИПРАЗИН (Diprazinum). 10-(2-Диметиламинопропил)-фенотиазина гидрохлорид.

Синонимы: Пипольфен, Аllеrgan, Аntiallersin, Аtosil, Fаrgan, Рhenеrgan, Рipоlphen, Рromazinamide, Рrоmethazine, Рromethazini hydrochlоridum, Рrоmethazinе hydrochloride, Рrоthazin и др.

Дипразин является производным фенотиазина; по строению, а частично и по фармакологическим свойствам близок к аминазину. Наиболее важной фармакологической особенностью дипразина является его сильная противогистаминная (Н 1 -блокирующая) активность.

Дипразин хорошо всасывается при приеме внутрь. При разных путях введения проникает через гематоэнцефалический барьер Препарат оказывает выраженное влияние на ЦНС; обладает довольно сильной седативной активностью, усиливает действие

наркотических, снотворных, аналгезирующих и местноанестезирующих средств, понижает температуру тела, предупреждает и успокаивает рвоту. Он оказывает также умеренное периферическое и центральное холинолитическое действие. Сильно выражено адренолитическое действие дипразина.

Применяют дипразин при лечении аллергических заболеваний (крапивницы, сывороточной болезни, сенной лихорадки и др.), при вазомоторных и аллергических ринитах, при ревматизме с выраженным аллергическим компонентом, при аллергических осложнениях, вызванных пенициллином, стрептомицином и другими лекарственными средствами, а также при зудящих дерматозах, болезни Меньера, хорее, энцефалите и других заболеваниях ЦНС, сопровождающихся повышением проницаемости сосудов, при морской и воздушной болезни. В хирургической практике дипразин используется как один из основных компонентов литических смесей (см. Аминазин), применяемых для потенцированного наркоза и гипотермии, для предупреждения и уменьшения послеоперационных осложнений, во время операции и в послеоперационном периоде. Применяют также для усиления действия аналгетиков и местных анестетиков.

Назначают внутрь (после еды), внутримышечно и внутривенно. Под кожу не вводят, учитывая его раздражающее действие. Для предупреждения укачивания (против морской и воздушной болезни) назначают дипразин однократно за 1 ч до поездки.

Дипразин обычно хорошо переносится. При приеме внутрь может вызвать умеренную анестезию слизистых оболочек полости рта; иногда появляются сухость во рту, тошнота. При внутримышечном введении могут возникать болезненные инфильтраты. При внутривенном введении иногда сильно понижается артериальное давление. У лиц с нарушением функции печени и почек дипразин следует применять с осторожностью. В связи с усилением наркотического действия препарат нужно применять с осторожностью у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Во время лечения дипразином запрещается употреблять спиртные напитки.

Не следует назначать дипразин при зуде и других аллергических реакциях, вызванных применением фенотиазиновых препаратов (аминазина и др.), так как сам дипразин является препаратом этой химической группы.

В связи с седативным действием нельзя назначать дипразин во время работы водителям транспорта и другим лицам, профессия которых требует быстрой психической и двигательной реакции.

69. Иммуномодуляторы (иммуностимуляторы, иммунодепрессанты).

Средства, стимулирующие (нормализующие) иммунные реакции, используют в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, хронических инфекций, злокачественных опухолей. В качестве иммуностимуляторов применяют биогенные вещества (препараты тимуса, интерферонов, интерлейкин-2, БЦЖ) и синтетические соединения (например, левамизол). В медицинской практике используется ряд препаратов тимуса, обладающих иммуностимулирующим действием (тималин, тактивин и др.). Относятся они к полипептидам или белкам. Тактивин (Т-активин) нормализует количество и функцию Т-лимфоцитов (при иммунодефицитных состояниях), стимулирует продукцию цитокинов, восстанавливает подавленную функцию Т-киллеров и в целом повышает напряженность клеточного иммунитета. Применяют его при иммунодефицитных состояниях (после лучевой терапии и химиотерапии у онкологических больных, при хронических гнойных и воспалительных процессах и т.д.), лимфогранулематозе, лимфолейкозе, рассеянном склерозе.

Интерфероны, относящиеся к группе цитокинов, обладают противовирусным, иммуностимулирующим и антипролиферативным действием. Выделяют , и у-интерфероны. Наиболее выраженным регулирующим влиянием на иммунитет обладает интерферон-у. Иммунотропное действие интерферонов проявляется в активации макрофагов, Т-лимфоцитов и естественных клеток-киллеров. Выпускают препараты естественного интерферона, получаемого из донорской крови человека (интерферон, интерлок),а также рекомбинантные интерфероны (реаферон, интрон А, бетаферон). Применяют их при лечении ряда вирусных инфекций (например, гриппа, гепатита), а также при некоторых опухолевых заболеваниях (при миеломе, лимфоме из В-клеток).

Кроме того, в качестве иммуностимуляторов иногда используют так называемые интерфероногены (например, полудан, продигиозан), повышающие продукцию эндогенных интерферонов.

В качестве иммуностимуляторов назначают также некоторые интерлейкины, например, рекомбинантный интерлейкин-2.

БЦЖ используется для вакцинации против туберкулеза. В настоящее время БЦЖ иногда применяют в комплексной терапии ряда злокачественных опухолей. БЦЖ стимулирует макрофаги и, очевидно, Т-лимфоциты. Некоторый положительный эффект отмечен при острой миелоидной лейкемии, некоторых видах лимфом (не относящихся к лимфоме Ходжкина), при раке кишечника и грудной железы, при поверхностном раке мочевого пузыря.

Одним из синтетических препаратов является левамизол (декарис). Применяется в виде гидрохлорида. Он обладает выраженной противоглистной активностью, а также иммуностимулирующим действием. Механизм последнего недостаточно ясен. Имеются данные, что левамизол оказывает стимулирующе влияние на макрофаги и Т-лимфоциты. Продукцию антител он не изменяет. Следовательно, основной эффект левамизола проявляется в нормализации клеточного иммунитета. Применяют его при иммунодефицитных состояниях, некоторых хронических инфекциях, ревматоидном артрите, ряде опухолей.

ИРС-19, рибомунил, интерферон гамма, альдеслейкин, тимоген, тилорон препараты эхинацеи; азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, базиликсимаб.

ИНТЕРФЕРОН (Interferonum).

Лейкоцитарный интерферон из донорской крови человека.

Препарат предназначен для профилактики и лечения гриппа, а также других ОРВИ. Применяют в виде раствора, который готовят на дистиллированной или кипяченой воде комнатной температуры. Раствор имеет красный цвет (с опалесценцией); его можно хранить на холоде в течение 1- 2 сут.

Для профилактики гриппа и других ОРВИ, препарат следует принимать при непосредственной угрозе заражения и продолжать до тех пор, пока сохраняется опасность заражения. Препарат закапывают в носовые ходы или распыляют. Ампулу перед употреблением вскрывают, вливают в нее воду комнатной температуры до черты на ампуле, соответствующей 2 мл. Содержимое осторожно встряхивают до полного

растворения. В каждый носовой ход вводят по 5 капель 2 раза в сутки с интервалом не менее 6 ч. При пользовании распылителем (любой системы) вводят в каждый носовой ход по 0, 25 мл раствора.

Слечебной целью интерферон следует принимать при первых признаках гриппа. Эффективность препарата тем выше, чем раньше начат его прием. Наиболее эффективен ингаляционный способ (через нос или рот). На одну ингаляцию используют 3 ампулы препарата, содержимое которых растворяют в 10 мл воды. Воду подогревают до температуры не выше 37 С. Ингаляции проводят 2 раза в сутки с интервалом не менее 1 - 2 ч. При распылении или закапывании, растворяют содержимое ампулы в 2 мл воды и вводят по 0, 25 мл (5 капель) в каждый носовой ход через 1 - 2 ч не менее 5 раз в сутки в течение 2 - 3 дней.

Применяют также раствор интерферона для закапываний при вирусных заболеваниях глаз.

ТИМОГЕН (Тhymogenum).

Глутамил-триптофан.

Белый (белый с желтоватым оттенком) порошок или пористая масса. Растворим в воде.

Тимоген является синтетически полученным дипептидом, состоящим из остатков аминокислот - глутамина и триптофана. По имеющимся данным, препарат оказывает иммуностимулирующее действие и усиливает неспецифическую резистентность организма.

По показаниям к применению он в основном сходен с другими иммуностимуляторами и используется в комплексной терапии взрослых и детей при острых и хронических инфекционных заболеваниях, сопровождающихся снижением показателей клеточного иммунитета, при угнетении репаративных процессов после тяжелых травм (переломы костей), некротических процессов, а также при других состояниях, иммунодефицита.

Спрофилактической целью используется для предупреждения осложнений при инфекционных заболеваниях, оперативных вмешательствах, лучевой терапии и химиотерапии опухолей и др.

Препарат вводят внутримышечно в течение 3 - 10. При необходимости проводят повторный курс через 1 - 6 мес. Иногда применяют интраназально.

АЗАТИОПРИН (Аzathioprinum). 6-(1-Метил-4-нитроимидазолил-5)-меркаптопурин.

Синонимы: Имуран, Аzamun, Аzanin, Аzapress, Imunal, Imuran, Imurel, Тhioрrinе и др.

По химическому строению и биологическому действию близок к меркаптопурину. Обладает цитостатической активностью и оказывает иммунодепрессивный эффект, однако по сравнению с меркаптопурином иммунодепрессивное действие выражено относительно сильнее при несколько меньшей цитостатической активности. В больших дозах (10 мг/кг) препарат угнетает функцию костного мозга, подавляет пролиферацию гранулоцитов, вызывает лейкопению.

Применяют азатиоприн для подавления реакции тканевой несовместимости при пересадке органов, а также при некоторых аутоиммунных заболеваниях: неспецифическом ревматоидном полиартрите, неспецифическом язвенном колите, красной волчанке, волчаночном нефрите, хроническом гепатите и др.

Назначают препарат внутрь (в виде таблеток) самостоятельно, а часто и в сочетании с другими средствами (преднизолон, антибиотики, антилейкоцитарная сыворотка).

При гомотрансплантации органов назначают до операции (за 1 -7 дней) ежедневно. После операции препарат назначают в течение 1 - 2 мес. В случае возникновения симптомов отторжения пересаженного органа, дозу вновь повышают. Применяют препарат длительно. Величина дозы и продолжительность лечения зависят от общего состониия больного, переносимости препарата, результатов гематологических исследований.

При аутоиммунных заболеваниях обычно назначают по 1, 5 - 2, 0 мг/кг в сутки, однако, в случае необходимости дают до 200 - 250 мг в сутки (в 2 - 4 приема). Длительность курса лечения зависит от тяжести заболевания, эффективности и переносимости препарата. Для достижения стойкого эффекта лечение должно проводиться длительно.

Имеются данные о применении азатиоприна при лечении псориаза.

Лечение азатиоприном должно проводиться под тщательным врачебным наблюдением. Необходимо следить за картиной крови. В первые 8 нед лечения следует еженедельно проводить полный анализ крови с подсчетом тромбоцитов.

При уменьшении количества лейкоцитов до 4*10 9 /л дозу уменьшают, а при 3*10 9 /л препарат отменяют и назначают повторные переливания крови, стимуляторы лейкопоэза и др.

Препарат может вызывать тошноту, рвоту, потерю аппетита. При длительном применении может развиться токсический гепатит; возможны аллергические реакции.

Препарат противопоказан при выраженном угнетении гемопоэза и лейкопении, тяжелых заболеваниях печени; беременности.

Следует иметь в виду, что иммунодепрессивные препараты могут быть весьма эффективны при применении с целью преодоления тканевой несовместимости и лечения аутоиммунных заболеваний. Однако, существующие в настоящее время препараты не обладают достаточной избирательностью действия, и их применение может сопровождаться выраженными побочными явлениями. Они могут оказывать угнетающее влияие на кроветворение и вызывать лейкопению, тромбоцитопению, анемию, панцитопению; возможны активация вторичной инфекции, развитие септицемии. Имеются указания, что при длительном применении иммунодепрессанты могут способствовать развитию злокачественных новообразований. Возможны также подавление продукции интерферона, понижение общих защитных функций организма.

Иммунодепрессанты (цитостатики, в том числе азатиоприн и др.) должны применяться по строгим показаниям с соблюдением необходимых мер предосторожности.

МЕТОТРЕКСАТ (Methotrexatum). 4-Амино-N 10 -метилптероилглутаминовая кислота или (дезокси-4-амино-N метилфолиевая кислота).

Синонимы: Abifrexate, А-methopterin, Аntifolan, Folex, Methotrexate, Methylaminoрterinum, Mexate и др.

Выпускается также в виде натриевой соли (для инъекций). Препарат гигроскопичен. Неустойчив к действию света. По химической структуре метотрексат близок к кислоте фолиевой (см.) и является ее антиметаболитом-антагонистом.

В связи с антифолиевым эффектом, препарат подавляет клеточный митоз, рост активно пролиферирующих тканей (в том числе костного мозга), тормозит рост злокачественных новообразований.

Применяют метотрексат внутрь, а также в виде натриевой соли внутримышечно, внутривенно и интратекально. При приеме внутрь максимальная концентрация в сыворотке крови наблюдается через 2 - 4 ч, после внутримышечного и внутривенного введения - в течение первого часа. Быстро выводится из организма с мочой.

Назначают метотрексат и его натриевую соль самостоятельно или в комбинированной химиотерапии при остром лимфобластном и миелобластном лейкозе, в поздних стадиях хронического миелолейкоза, при лимфосаркоме; при комбинированной химиотерапии у больных раком молочной железы, легкого, яичников. В повышенных дозах (под прикрытием кальций-фолината - см.) применяют также при остеогенной саркоме, опухоли Юинга, саркоме мягких тканей, хориокарциноме матки.

Внутрь назначают метотрексат в виде таблеток.

При комплексной терапии лейкозов назначают взрослым по 0, 03 г- (30 мг) 2 раза в неделю. Перерывы между курсами 2 - 3 нед.

При хориокарциноме матки назначают по 0, 05 г (50 мг) 1 раз в 5 дней. Курсы повторяют с перерывами не менее 1 мес. Назначают также в более высоких дозах.

Натриевую соль метотрексата вводят внутримышечно, внутривенно (струйно или капельно) или в спинномозговой канал. Содержимое ампулы растворяют в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида.

Взрослым при лейкозах назначают натриевую соль метотрексата парентерально.

При хориокарциноме матки применяют натриевую соль метатрексата внутримышечно или ежедневно в течение 5 дней. Курсы повторяют 2 - 4 раза при первичном лечении с интервалами 2 - 4 нед, при поддерживающей терапии - 1 - 2 раза.

При нейролейкозе (менингеальной лейкемии) вводят натриевую соль метотрексата в спинномозговой канал.

При тяжелых формах заболеваний и в случаях, когда обычные дозы метотрексата недостаточно эффективны (например, при остеосаркоме), метотрексат и его натриевую соль применяют иногда в повышенных дозах. Такая терапия стала возможной в связи с обнаружением антидотных свойств кальция фолината, уменьшающего токсические эффекты метотрексата, без существенного снижения противоопухолевой активности.

При применении метотрексата натриевой соли в повышенных дозах, растворяют содержимое ампулы в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводят капельно в течение 3 - 4 ч. Курс лечения от 1 до 3 введений. Повторные курсы возможны через 3 - 4 нед.

Во время лечения метотрексатом в повышенных дозах необходимо следить за рН мочи; в день введения и в последующие 2 - 3 дня реакция мочи должна быть щелочной. Это достигается внутривенным капельным введением смеси, состоящей из 40 мл 4, 2 % раствора натрия гидрокарбоната и 400 - 800 мл изотонического раствора натрия хлорида, накануне, в день лечения и в последующие 2 - 3 дня. Метотрексат в повышенных и высоких дозах необходимо вводить в сочетании с дополнительной гидратацией по 2 л жидкости в сутки (раствор Рингера, 5 % раствор глюкозы с добавлением панангина или 20 мл 10 % раствора калия хлорида).

Метотрексат в разовой дозе 2 г и выше, вводят под контролем содержания препарата в сыворотке крови.

Метотрексат применяют также при лечении псориаза. Применяют также метотрексат в комплексной терапии псориаза в сочетании с пирогеналом.

Препарат эффективен также при ангиоретикулезе Капоши, грибовидном микозе и некоторых других дерматозах.

Впоследние годы предложено применять метотрексат в качестве одного из <базисных> средств в комплексной терапии ревматоидного артрита. Применяют перорально или парентерально. Курс лечения 18 мес.

Во всех случаях применения метотрексата следует учитывать, что препарат может вызывать побочные явления: тошноту, диарею, стоматит, а при более длительном применении - язвенные поражения слизистой оболочки полости рта с кровотечениями, выпадение волос, тромбоцитопению с общей кровоточивостью, анемию, возможно присоединение вторичной инфекции; возможны токсический гепатит, поражение почек и др.

Применяют препарат под тщательным врачебным наблюдением. Препарат противопоказн при беременности, заболеваниях печени и почек, костного мозга.

Впериод лечения метотрексатом необходимо проводить исследование содержания в крови лейкоцитов и тромбоцитов 3 раза в неделю, а по окончании лечения - 1 раз в неделю в течение месяца.

Одновременно с метотрексатом не следует назначать антикоагулянты, салицилаты и препараты, которые могут угнетать кроветворение (сульфаниламиды и др.).

ЦИКЛОСПОРИН (Сусlosporinum).

Препарат полипептидиой природы, состоящий из 11 аминокислотных остатков. Впервые был выделен из некоторых видов грибов

(Суclindoсaprum lucidum и Тrichoderma polysporum).

Синонимы: Сандиммун [название препарата фирмы "Sandoz" (Швейцария)], Сусlorin, Сусlosporin А, Sandimmun.

Препарат обладает мощной иммунодепрессивной активностью, удлиняет срок выживания разных аллогенных трансплантатов (кожи, почек, сердца и др.).

Механизм действия циклоспорина связан с избирательным и обратимым изменением функции лимфоцитов, путем подавления образования

исекреции лимфокинов и их связывания со специфическими рецепторами. Обратимое подавление продукции интерлейкина-2 и фактора роста Т-клеток приводит к подавлению дифференцировки и пролиферации Т-клеток, участвующих в отторжении трансплантатов, снижению продукции интерлейкинов и других лимфокинов.

Циклоспорин является основным средством профилактики отторжения трансплантата при аллогенной пересадке почки, сердца, легких и других органов, а также при пересадке костного мозга.

Применяют также циклоспорин для уменьшения реакции отторжения трансплантата у больных, ранее получавших другие иммунодепрессанты.

Препарат вводят внутривенно и внутрь. При пересадке органов лечение начинают за 4 - 12 ч до операции трансплантации. При пересадке костного мозга исходную дозу вводят накануне операции.

Обычно исходную дозу вводят внутривенно и продолжают внутривенные инъекции в течение 2 нед. Затем переходят на пероральную поддерживающую терапию.

Следует помнить, что циклоспорин обладает высокой нефро- и гепатотоксичностью.

Основным принципом оптимального применения препарата является сбалансированный выбор между индивидуальной иммунодепрессивной дозой и переносимой (не оказывающей токсического действия).

Циклоспорин вводят внутривенно медленно (капельно) в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Применение циклоспорина должно производиться только врачами, имеющими достаточный опыт терапии иммунодепрессантами.

При лечении циклоспорином могут наблюдаться различные побочные явления: нарушения функции почек, печени, желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, анорексия), гиперплазия десен, тромбоцитопения, задержка жидкости в организме, судороги и др.

70. Противомикробные средства. Общая характеристика. Основные термины и понятия в области химиотерапии инфекций. Определение химиотерапевтических средств.

Химиотерапевтические средства (ХС) – это селективные цитотоксические средства, которые применяют в медицинской практике с целью уничтожения возбудителей инфекций, паразитарных заболеваний и опухолевых клеток.

Выделяют следующие виды химиотерапевтических средств: 1) антимикробные 2) противопаразитарные 3) противовирусные 4) противобластомные.

Сущность понятий: эмпирическая (вероятностная) и комбинированная противомикробная терапия, противомикробная химиопрофилактика.

Эмпирическая (вероятностная) терапия – применение противомикробных препаратов до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к тем или иным препаратам.

Комбинированная противомикробная терапия – использование двух и более химиотерапевтических средств с целью потенцирования или расширения антимикробных эффектов.

Противомикробная химиопрофилактика – использование химиотерапевтических средств с целью уменьшения риска возникновения инфекционных заболеваний и осложнений.

Сущность понятий: антибиотик, пробиотик (эубиотик).

Антибиотики (микробиотики) – химиотерапевтические вещества микробного, полусинтетического или синтетического происхождения, которые в малых концентрациях вызывают торможение размножения или гибель чувствительных к ним микробов и опухолевых клеток во внутренней среде (эндосоматически) животного организма.

Пробиотики (эубиотики, антонимы антибиотиков, "промоторы жизни") - это бактерийные препараты из живых микробных культур, предназначенные для коррекции микрофлоры хозяина, устранения дисбактериоза, лечения (долечивания) ряда острых кишечных инфекций.

Пробиотики способны повышать противоинфекционную устойчивость организма, оказывать в ряде случаев противоаллергенное действие, регулировать и стимулировать пищеварение.

Примеры пробиотиков: лактобактерин, бифидум-бактерин, колибактерин, бификол, ацилакт.

Сущность понятий: бактерицидное и бактериостатическое действие.

Бактериостатическое действие – способность ЛС временно тормозить рост микроорганизмов (такое действие характерно для тетрациклинов, хлорамфеникола, эритромицина, линкозамидов и др.)

Бактерицидное действие – способность ЛС вызывать гибель микроорганизмов (этот вид действия характерен для -лактамных антибиотиков, аминогликозидов, полимиксинов, макролидов II и III поколения, фторхинолонов и др.).

Следует заметить, что подразделение лекарственных средств на бактерицидные и бактериостатические условно, поскольку, практически любое бактерицидное средство в малых дозах является бактериостатическим, а ряд бактериостатических средств в больших дозах оказывают бактерицидное действие.

Сущность понятий: средства выбора (препараты первого ряда, основные средства) и резервные средства (препараты второго ряда, альтернативные средства).

Средства выбора (препараты первого ряда, основные средства) – это лекарственные средства, которые наиболее показаны для лечения данной патологии и позволяют с минимальными затратами и минимумом нежелательных последствий провести курс терапии Резервные средства (препараты второго ряда, альтернативные средства) – это препараты, которые могут быть использованы для лечения

данной патологии, но их обычно не используют вследствие нежелательного действия и/или дороговизны; применение средств этой группы должно проводиться только как крайняя мера (ultima ratio) при неэффективности препаратов первого ряда.

Сущность понятий минимальная ингибирующая (подавляющая) концентрация и минимальная бактерицидная концентрация.

Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) – минимальная концентрация химиотерапевтического или антисептического вещества, вызывающая полное подавление заметного невооруженным глазом роста данного микроорганизма на средах в стандартных условиях опыта.

Измеряется в мкг/мл или в ед. действия. Устанавливается посевом испытуемой культуры на плотные или жидкие среды, содержащие различные концентрации препарата.

Минимальная бактерицидная концентрация (МБК) – минимальная концентрация химиотерапевтического или антисептического средства, вызывающая полную гибель бактерии в стандартных условиях опыта.

Измеряется в мкг/мл или ед. действия. Устанавливается посевом испытуемой культуры на плотные или жидкие питательные среды, содержащие различные концентрации препарата. Для отличия от МИК из стерильных зон или прозрачных пробирок делают высев на среды без препарата (появление роста указывает на статическое действие, отсутствие его – на цидное).

МБК и МИК используют в химиотерапии и антисептике для выбора эффективных для данного больного препаратов и доз.

Сущность понятий чувствительность и резистентность возбудителя, постантибиотический эффект.

Чувствительность возбудителя – отсутствие у него механизмов резистентности к ХС; при этом размножение возбудителя подавляется средней терапевтической дозой, превышающей минимальную ингибирующую концентрацию в 2-4 раза.

Резистентность возбудителя – наличие механизмов резистентности к ХС; рост возбудителя не подавляется концентрацией препарата, оказывающей токсический эффект in vivo.

Постантибиотический эффект - персистирующее ингибирование жизнедеятельности бактерий после их кратковременного контакта с антибактериальным препаратом.

71. Антисептики и дезинфицирующие средства. Общая характеристика. Отличие их от химиотерапевтических средств. Отличие химиотерапевтических препаратов от антисептиков и дезинфицирующих средств.

Антисептики и дезинфицирующие средства проявляют неизбирательную токсичность (т.е. губительно действуют на клетки микроорганизмов и млекопитающих), а химиотерапевтические средства проявляют избирательную токсичность (т.е. влияют преимущественно на клетки микроорганизмов, паразитирующих у человека и животных).

Химически рассматриваемые препараты относятся к следующим группам.

Детергвнты (Церигель).

Производные нитрофурана (Фурацилин).

Группа фенола и его производных (Фенол чистый Резорцин Деготь березовый). Красители (Бриллиантовый зеленый Метиленовый синий Этакридина лактат). Галогеносодержащие соединения (Хлоргексидин Хлорамин Б Раствор йода спиртовой).

Соединения металлов (Ртути дихлорид Ртути окись желтая Серебра нитрат Меди сульфат Цинка окись Цинка сульфат). Окислители (Раствор перекиси водорода Калия перманганат).

Альдегиды и спирты (Раствор формальдегида Спирт этиловый). Кислоты и щелочи (Кислота борная Раствор аммиака).

Азелаиновая кислота, амбазон, биклотимол, поликрезулен, пиклоксидин.

72. Антисептики – соединения металлов, галогенсодержащие вещества. Окислители. Красители.

Галогеносодержащив антисептики представлены препаратами, содержащими хлор и йод. Наиболее активны препараты, содержащие элементарные галогены или освобождающие их. Одним из препаратов, отщепляющих хлор, является хлорамин Б, имеющий антисептические и дезодорирующие свойства. Его применяют для обеззараживания выделений больных (например, при брюшном тифе, холере, туберкулезе и др.), предметов обихода, неметаллического инструментария, а также для обработки рук и инфицированных раневых поверхностей.

Значительное число антисептиков представлено соединениями (солями) металлов.

Местное действие солей металлов связано с денатурацией белков. Образующиеся при этом альбуминаты могут быть плотными и рыхлыми. В первом случае на поверхности ткани образуется пленка, ткань уплотняется, воспаление уменьшается. Эта картина типична для вяжущего действия. При более глубоком проникновении вещества происходит раздражение клеток и нервных окончаний. Крайним проявлением является прижигающее действие солей металлов. Последнее тем выраженное, чем более растворимы альбуминаты.

Ртути окись желтую чаще всего используют при инфекционных поражениях глаз (например, при конъюнктивитах, кератитах). Ртути амидохлорид назначают обычно при кожных заболеваниях типа пиодермии.

Острое отравление ртутными соединениями, как правило, связано со случайным или преднамеренным приемом внутрь ртути дихлорида. Оно проявляется болями в области живота, рвотой, поносом (результат прижигающего действия на слизистую оболочку пищеварительного тракта), а также изменениями со стороны ЦНС (возбуждение, сменяющееся угнетением) и сердечно-сосудистой системы (острая недостаточность сердца, коллапс). Через 2-4 дня нарастает симптоматика, связанная с некротическими изменениями со стороны почек ("сулемовая почка") и пищеварительного тракта (стоматит, язвенный колит). Лечение острого отравления ртути дихлоридом заключается прежде всего в предупреждении всасывания препарата. С этой целью промывают желудок, вводят в него раствор антидота ртутных соединений унитиола (содержит сульфгидрильные группы, связывающие ртуть). Иногда вводят уголь активированный, небольшие объемы растворов вяжущих веществ, молоко, яичный белок. Промывание желудка следует проводить с большой осторожностью, так как ртути дихлорид повреждает слизистую оболочку пищевода и желудка. Затем назначают слабительные средства, а также сифонные клизмы с раствором унитиола.

Группа окислителей - Обладают антисептическим и дезодорирующим действием. Принцип действия обоих препаратов заключается в освобождении кислорода.

Антисептическое действие атомарного кислорода выражено в большей степени, чем молекулярного. Атомарный кислород обеспечивает антимикробное и дезодорирующее действие, а образующаяся марганца окись (МпОг) — вяжущий эффект. В больших концентрациях калия перманганат оказывает раздражающее и прижигающее действие.

Применяют препарат в растворах для полосканий, спринцеваний, орошения ран, обработки ожоговых поверхностей, промывания желудка в случаях отравления морфином, фосфором и др.

К группе красителей относится ряд соединений, имеющих различное химическое строение. Наиболее широкое применение имеет производное трифенилметана — бриллиантовый зеленый. Иногда используют производное фенотиазина — метиленовый синий и производное акридина — этакридина лактат.

Хлорамин, раствор йода спиртовой, поливидон, хлоргексидин, раствор перекиси водорода, калия перманганат, бриллиантовый зеленый, метилтиониния хлорид.

ХЛОРАМИН Б (Сhloraminum В).

Бензолсульфохлорамид-натрий.

Синонимы: Сhlorazene, Chlorogenium, Neomagnol (Tochlorine, Tolamine являются толуольными aналогами хлораминa Б).

Действует как антисептическое и дезодорируюшее средство. Обладает также сперматоцидными свойствами.

Используют для лечения инфицированных ран (промывание, смачивание тампонов и салфеток 1, 5 - 2 % раствором), дезинфекции рук (0, 25 - 0, 5 % раствор), неметаллического инструментария.

Для обеззараживания предметов ухода и выделений при брюшнотифозной, паратифозной, холерной и других инфекциях кишечной группы и при капельных инфекциях (скарлатина, дифтерия, грипп и др.) применяют 1 - 2 - 3 % раствор, при туберкулезной инфекции - 5 % раствор. Для дезинфекции пользуются иногда <активированными> растворами хлорамина: добавление аммиака, сульфата или хлорида аммония повышает бактерицидность растворов.

РАСТВОР ЙОДА СПИРТОВОЙ 5 % (Solutio Iodi spirituosa 5 %). (Раствор йода спиртовой 10 % исключен из номенклатуры лекарственных средств.)

Синонимы: Йодная настойка 5 %, Tinctura iodi 5 %.

Водно-спиртовой раствор йода 5 % содержит йода 5 г, калия йодида 2 г, воды и спирта 95 % поровну до 100 мл.

Применяют наружно как антисептическое, раздражающее и отвлекающее средство при воспалительных и других заболеваниях кожи и слизистых оболочек. Как отвлекающее средство применяют также при миозите, невралгиях.

Внутрь назначают для профилактики атеросклероза от 1 до 10 капель 1 - 2 раза в день курсами до 30 дней 2 - 3 раза в год; для лечения атеросклероза - по 10 - 12 капель 3 раза в день; при лечении сифилиса - от 5 до 50 капель 2 - 3 раза в день. Раствор принимают в молоке после еды.

ХЛОРГЕКСИДИН (Сhlorhexidinum). 1, 6-Ди- (пара-хлорфенил-гуанидо)-гексан.

Синонимы: Гибитан, Себидин, Хибитан, Abacil, Biotensid, Chlorohex, Corsodyl, Fimeil, Hexadol, Hexol, Hibitane, Nоlvasan, Рlivasept, Rotersept, Sebidin, Septalone, Soretol, Sterilone и др.

Выпускается в виде биглюконата (Chlorhexidini bigluconas).

Хлоргексидин является одним из наиболее активных местных антисептических средств.

В химическом отношении является дихлорсодержащим производным бигуанида. По структуре весьма близок к бигумалю (см.). Хлоргексидин оказывает быстрое и сильное бактерицидное влияние на грамположительные и грамотрицательные бактерии. Не действует

на вирусы и споры.

Препарат стабилен и после обработки им кожи (рук, операционного поля и др.) сохраняется на ней в некотором количестве, продолжающем давать бактерицидный эффект. Препарат сохраняет активность в присутствии крови, гноя, хотя несколько сниженную.

Хлоргексидин эффективен также в отношении возбудителей венерических болезней:трепонем, гонококков, трихомонад. Применяют для обработки операционного поля и рук хирурга, стерилизации хирургического инструментария, а также при гнойно-

септических процессах (промывание операционных ран, мочевого пузыря и др.) и для профилактики венерических болезней (сифилис, гонорея, трихомоноз).

Препарат выпускается в виде 20 % водного раствора. Для обработки операционного поля разводят 20 % раствор 70 % этиловым спиртом в соотношении 1:40. Полученным 0, 5 % водно-спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата обрабатывают операционное поле 2 раза с интервалом 2 мин. Для быстрой стерилизации инструментов применяют тот же раствор в течение 5 мин.

Для дезинфекции ран, ожогов используют 0, 5 % водный раствор; для дезинфекции рук - 0, 5 % спиртовой раствор или 1 % водный раствор.

При использовании препарата для обработки рук хирурга возможны преходящие сухость и зуд кожи, дерматиты; возможна также липкость кожи рук в течение 3 - 5 мин.

Препарат противопоказан при склонности к аллергическим реакциям и при дерматитах. Нежелательно одновременное применение препаратов йода во избежание развития дерматитов. Не следует пользоваться растворами, хлоргексидина для обработки конъюнктивы и для промывания полостей.

О, 1 % водным раствором хлоргексидина биглюконата можно также пользоваться для общей дезинфекции помещений, санитарного оборудования и т.п.

Для индивидуальной профилактики венерических болезней выпускается в виде 0, 05 % раствора в специальной полимерной упаковке по

100 мл.

Выпускаемый за рубежом препарат дистерил (Disteril) содержит 1, 5 % хлоргексидина биглюконата и 15 % бензалкония (поверхностноактивный антисептик), а также краситель. Добавление бензалкония усиливает дезинфицирующее действие, а краситель позволяет точно определять плошадь обработанной кожи. Применяется для обработки операционного поля, дезинфекции медицинского оборудования.

Сибикорт (Sibicort). Мазь, содержащая хлоргексидина биглюконат (1 %) и гидрокортизон (1 %).

Обладает антибактериальным и противовоспалительным свойствами. Применяют при острой и хронической экземе, дерматитах с сопутствующими бактериальными инфекциями.

Мазь наносят на пораженный участок кожи тонким слоем 1 - 3 раза в день в течение нескольких дней. Длительное применение не рекомендуется.

Противопоказания: вирусные заболевания кожи, аллергия к хлоргексидину.

РАСТВОР ПЕРЕКИСИ ВОДОРОДА (Solutio Нуdrogenii реroxidi diluta).

Содержание перекиси водорода составляет около 3 %.

Применяют раствор перекиси водорода в качестве дезинфицирующего и дезодорирующего средства для промываний и полосканий при стоматите, ангине, гинекологических заболеваниях и др.

Если в рецепте прописано "Solutio Hydrogenii peroxidi" без указания концентрации, отпускают Solutio Нуdrogеnii реroxidi diluta (содержит 2, 7 - 3, 3 % Н 2 О 2). Если прописан раствор другой концентрации (не 3 %), то его готовят из раствора перекиси водорода концентрированного (пергидроля) или из раствора перекиси водорода (официнального) путем разведения водой, с учетом фактического содержания перекиси водорода в исходном препарате.

Содержит 27, 5-31 % перекиси водорода Н 2 О 2 .