3.1. Классификация:

Нервно-мышечный блок, вызываемый разными курареподобными средствами, может иметь неодинаковый генез. На этом основана клас­сификация курареподобных средств. Исходя из механизма действия, они могут быть представлены следующими основными группами:

3.1.1.Антидеполяризующего типа действия:

Блокируют Н-холинорецеп­торы и препятствуют деполяризующему влиянию ацетилхолина. Блокирующее дей­ствие на ионные каналы имеет второстепенное значение.

Антидеполяризующими средствами могут быть конкурентными (панкуроний (павулон), пипекуроний (ар­дуан), векуроний, атраку­рий) и неконкурентными (например, престонал) Н-хо­ли­ноблокаторами. В этом случае курареподобный препарат и ацетилхолин, по-види­мому, реагируют с разными, но взаимосвязанными рецепторными субстратами кон­цевой пластинки.

Все антидеполяризующие миорелаксанты высоко ионизированы, поэтому не проникают через биологические барьеры (ГЭБ, плаценту) и не всасываются в ЖКТ – назначаются исключительно внутривенно, имеют малый объем распределения (чуть больше объема крови). Дли­тельность действия соответствует пути элиминации – выделяемые через почки (тубокурин, панкуроний, пипекуроний) действуют дольше (бо­лее 60 мин), чем элиминируемые преимущественно печенью.

Пипекурония бромид (ардуан) – один из наиболее популярных пред­ставителей этих препаратов, т. к. не освобождает гистамин из тканевых депо (нет угрозы брон­хоспазма), не изменяет ЧСС и не снижает АД, от­личается длительностью действия – око­ло 2 ч.

Панкурония бромид (павулон) активнее тубокурарина (после внут­ривенного вве­дения препарата миорелаксация раз­вивается через 4-6 мин и продолжается около 60 мин), практически не обладает гистаминоген­ными и ганглиоблокирующими свойст­вами, но блокирует М₂-холиноре­цепторы и поэтому вызывает тахикар­дию, что явля­ется его недостатком.

Атракурий действует кратковременно (15–30 мин), так как подверга­ется неэн­зиматическому гидролизу (элиминация Хофманна) и частично – действию бутирилхолинэстеразы; лучше переносится – меньше сни­жает давление и меньший риск бронхоспазма. Поскольку элиминация атракурия не зависит от деятельности печени и почек, препарат можно применять у боль­ных с печеночной или почечной недостаточностью.

В последние годы практически вытеснен из клиники цисатрикурием, который, сохраняя все достоинства первого, обладает меньшим риском побочных эффектов.

3.1. 2. Деполяризующего типа действия: суксаметония хлорид (дити­лин)

Существуют миорелаксанты деполяризующего действия, из ко­торых в клинической практике применяют суксаметоний (сукцинил-холин, дитилин, листенон).

Суксаметоний – по химическому строению представляет соедине­ние двух молекул ацетилхолина (диацетилхолин). Поэтому на Н_M-xoлинорецепторы скелетных мышц суксаметоний сначала действует точно так же, как и ацетилхолин – возбуждают Н-холинорецепторы, вы­зывая стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны. Вначале наблюдаются мышечные подергивания – фасцикуляции (нервно – мы­шечная передача кратковременно облегчается), но через небольшой промежуток времени наступает миопаралитический эффект, так как действие суксаметония отличается от действия ацетилхолина: в проти­воположность ацетилхолину суксаметоний не разрушается ацетилхоли­нэстеразой и поэтому вызывает стойкую деполяризацию клеточной мембраны. На фоне стойкой деполяризации медиатор (ацетилхолин) не может вы­зывать потенциалы действия. Передача возбуждения в нервно-мы­шечных синапсах нарушается, после фасцикуляции наступает рас­слаб­ление скелетных мышц. Длительность действия препа­рата 3–5 мин.

Сравнительная характеристика антидеполяризующих и деполя­ри­зующих миорелаксантов приведена в таблице на примере тубокурарина и суксаметония:

Эффекты	Тубокурарин	Суксаметоний
Влияние на мембрану концевой пластинки	Стабилизация	Деполяризация
Мышечные фасцикуля­ции	Отсутствуют	Наблюдаются в начал действия
Взаимодействие с анти­холинэстеразными средствами	Антагонизм	Синергизм

Суксаметоний может быстро гидролизоваться псевдохолинэстеразой (бутирилхолинэстеразой), содержащейся в плазме крови и различных тканях. В случае генетической недостаточности холинэстеразы плазмы кро­ви суксаметоний может действовать гораздо длительнее (до 2–6 ч). Генетический дефект образования псевдохолинэстеразы наследуется по рецессивному типу, его частота в большинстве популяций не превышает 2-4%, в популяции чехов и словаков -7%, евреев Ирана и Ирака – 10% (частота гомозиготного носительства достигает в них 1 : 400), в Южной Индии число людей с полным или почти полным отсутствием фермента составляет 2,5%. Прекратить действие суксаметония можно путем переливания све­жей цитратной крови.

В отличие от влияния на действие миорелаксантов антидеполя­ри­зующего типа антихолинэстеразные средства не ослабляют, а усиливают и удлиняют действие суксаметония. Это связано с тем, что антихолинэ­стеразные вещества:

1) ингибируют холинэстеразу плазмы крови;

2) повышают концентрацию ацетилхолина в нервно-мышечных си­напсах (ацетилхолин поддерживает состояние стой­кой деполяризации).

Побочные эффекты суксаметония:

• мышечные боли после окончания хирургической операции (свя­заны с мышеч­ными фасцикуляциями в начале действия препара­та); возможен рабдомиолиз;

• гиперкалиемия (связана с выходом из волокон скелетных мышц ио­нов К⁺ в связи со стойкой деполяризацией);

По активности основные препараты можно разместить в следующем порядке: пипекурония бромид  панкурония бромид тубокура­рина хлорид  дитилин

3.2. Применение в медицине: показания, побочное действие, проти­вопоказания.

Курареподобные препараты широко применяют:

• в анестезиологии при проведении разнообразных хирургических вме­шательств. Вызывая расслабление скелетных мышц, они значи­тельно облегчают проведение многих операций на органах грудной и брюшной полостей, а также на верхних и нижних конечностях.

• при интубации трахеи, бронхоскопии, вправлении вывихов и репози­ции кост­ных отломков.

• при лечении столбняка, при электросудорожной терапии (в зависимо­сти от пред­полагаемой длительности оперативного вмешатель­ства) вводят препараты с не­обходимой продолжительностью действия.

Побочные эффекты курареподобных средств не носят угрожающего характера:

• артериальное давление может снижаться (тубокурарин) и повы­шаться (дити­лин).

• для ряда препаратов типична тахикардия (панкуроний).

• иногда возникают аритмии сердца (дитилин),

• бронхоспазм (тубокурарин),

• повышение внутриглазного давления (дитилин).

• для деполяризующих веществ характерны мышечные боли.

• у лиц с генетически обусловленной недостаточностью холинэсте­разы плазмы крови дитилин может вызывать длительное апноэ (до 6–8 ч и более вместо обычных 5–10 мин)

Противопоказания:

• следует применять с осторожностью при заболеваниях печени, по­чек, а также в старческом возрасте.

• следует помнить, что курареподобные средства угнетают или полно­стью вы­ключают дыхание. Поэтому они могут быть использованы в медицинской практике только при наличии антагонистов и всех необ­ходимых условий для проведения ис­кусственного дыхания.

Отравление, вызванное высокими дозами четвертичных аммонийных антимуска­риновых препаратов, проявляется периферическими призна­ками парасимпатической блокады без или с небольшими центральными эффектами атропина. Эти вещества могут привести к значительной бло­каде ганглиев с заметной ортостатической гипо­тензией.