Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
к фарме / Kholinoblokatory.doc
Скачиваний:
178
Добавлен:
18.03.2016
Размер:
299.01 Кб
Скачать

1.3 Отравление м-холиноблокирующими средствами и меры по­мощи.

Отравление М-холиноблокирующими средствами может возникать как в случае применения высоких доз собственно М-холиноблокаторов, так и при использовании других лекарственных средств, в спектр актив­ности которых входит холинолитический эффект – противопаркинсони­ческие средства, антигистаминные средства, антидепрессанты. Иногда причиной отравления может быть употребление растений семейства пасленовых (красавки, белены, дурмана и др.).

Следует отметить, что, несмотря на причисление атропина к списку особо ядовитых лекарственных средств (venena), он имеет широкий те­рапевтический индекс, и величина LD у человека точно не определена. Для одних пациентов летальная доза атропина составляет около 100 мг, но ряд людей может переносить введение до 400 мг атропина.

При отравления атропином и другими М-холиноблокирующими средствами в клинической картине различают 2 стадии:

I стадия возбуждения. Проявляется сочетанием 4 синдромов:

  • нейротоксического: галлюцинации, бред, судороги, одышка;

  • антисекреторного: прекращается секреция слюнных и слизистых же­лез верхних отделов дыхательных путей, возникает сухость во рту, нарушается жевание и глотание, появляется першение в горле, пропа­дает голос (афония). Выключение секреции потовых желез приводит к тому, что теплоотдача путем испарения пота прекращается, температура тела повышается до 41-43°С. Одновременно расширяются кожные со­суды, чтобы скомпенсировать отдачу тепла путем излучения – возникает гиперемия кожи лица, шеи, рук и груди. На коже может появляться скарлатиноподобная сыпь;

  • атонического: происходит резкое снижение тонуса гладких мышц всех внутренних органов и мышц глаза. Появляется мидриаз, сопровож­дающийся полной утратой реакции зрачка на свет, фотофобией, наруша­ется острота зрения (паралич аккомодации), возникает задержка моче­испускания и дефекации;

  • кардиального: блокада вагусных влияний на миокард приводит к раз­витию тахикардии (до 120–160 ударов в минуту) и гипертензии (160/100 мм рт. ст.)

II стадия угнетения характеризуется развитием психического и двигатель­ного возбуждения, расширением зрачков, нарушением ближнего виде­ния, хрип­лым голосом, нарушением глотания, тахикардией, сухостью и покраснением кожи (в связи с нарушением теплоотдачи возможно повышение темпе­ратуры, особенно у детей), нарушением мочеотде­ления (необходима кате­теризация мочевого пузыря), амнезией, комой, выключением рефлексов, параличом дыхательного центра на фоне со­хранения симптомов блокады М-холинорецепторов.

При более тяжелом отравлении нарастает двигательное и психи­ческое возбуждение со спутанностью сознания. Больные теряют ориентировку, перестают узнавать окружающих, у них появляются зрительные и слу­ховые галлюцинации, бред. В очень тяжелых слу­чаях возникают судо­роги, которые сменяются состоянием угнете­ния, комой. Смерть насту­пает от паралича дыхательного центра.

Помощь при отравлении.

- М-холиноблокирующие средства снижают мо­торную функцию ЖКТ, поэтому при пероральном введении яда промы­вание желудка дает эффект даже через 2–3 часа после его приема (часть токсического вещества остается в желудке).

- Атропин обладает высоким аффинитетом к М-холинорецепторам. Поэтому М-холиномиметики малоэффективны при отравле­ниях атро­пином. Некоторый терапевтический эффект оказывает физостигмин, раствор которого вводят внутримышечно. В осталь­ном лечение симпто­матическое. При приеме атропина внутрь не­обходимо промывание же­лудка через зонд с введением активированного угля, 0,05% раствора ка­лия перманганата или раствора та­нина (можно использовать крепкий чай). Для уменьшения возбуж­дения внутривенно вводят диазепам. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Для уда­ления яда из крови при­меняют гемосорбцию, форсированный диурез.

2. Ганглиоблокаторы (НN–холиноблокаторы). Общая характери­стика, механизмы действия, основные фармакологические эф­фекты.

Все ганглиоблокирующие средства – синтетические амины.

Ганглиоблокаторы блокируют Н N -холинорецепторы нейронов: симпа­тических и парасимпатических ганглиевдействуют как антагони­сты Н N -холинорецепто­ров вегетативных ганглиев. Их действие проявля­ется в устране­нии влияний симпа­тической и парасимпатической иннер­вации. Чем больше влияние той или иной ин­нервации, тем больше про­явится блокирующее действие:

  • на величину зрачков более выраженное влияние оказывает парасимпа­тическая иннервация: зрачки обычно несколько сужены (со­кращение круговой мышцы ра­дужки). В этом случае в большей степени проявится блокирующее влияние гангли­облокаторов на парасимпатиче­скую иннервацию – вызывают расширение зрачков (мидриаз).

Ресничная мышца получает в основном парасимпатическую ин­нерва­цию, блокада парасимпатических ганглий вызывают расслабление рес­ничной мышцы – паралич аккомодации;

  • сокращения гладких мышц ЖКТ и мочево­го пузыря (за исключе­нием сфинкте­ров), а также секреция слюнных, бронхиальных желез, же­лез желудка и кишечника определяются сти­мулирующим влиянием па­расимпатической иннервации. Гангли­обло­каторы снижают перисталь­тику ЖКТ, тонус мочевого пузыря, секрецию брон­хиальных и пищева­рительных желез;

  • хромаффинные кле­тки мозгового вещества надпочечников, каро­тидных клу­бочков – уменьшается выделение адреналина и норадреналина надпочечниками, что препятствует рефлекторному возбуждению дыхательного и сосудодвигатель­ного центров с НN -холинорецепторов каротидных клубочков;

  • ЧСС на 70% определяется тормозным влия­нием ва­гуса. Ганглиоблокаторы устраняют тормозное влияние вагуса на синоатриальный узел и обычно вызывают тахикардию;

  • сила сокращений желудочков сердца определяется влияниями симпа­тической иннервации (парасимпатическая иннервация желу­дочков бедна);

  • ганглиоблокаторы устраняют стимулирующее влия­ние симпатиче­ской иннерва­ции и ослабляют сокращения сердца. Ударный выброс сердца уменьшается. Несмотря на тахикардию, несколько уменьшается и минутный выброс сердца;

  • на атриовентрикулярную ганглиоблокаторы не оказыва­ют суще­ственного влияния: вагус оказывает тормоз­ное влияние, а симпатическая иннервация – активирующее. В норме эти влияния уравновешены.

  • большинство кровеносных сосудов (артерии и вены) получают только симпати­ческую иннервацию. Ганглиоблокаторы устраняют сти­мулирующее влияние симпатической иннервации и вызывают расшире­ние артериальных и венозных сосу­дов – артериальное и венозное давле­ние снижается. Артериальное давление снижа­ется также и из-за умень­ше­ния сердечного выброса. Снижению артери­ального дав­ления способ­ствуют блокада ганглиблокаторами NN-xoлинорецепторов хромаффин­ных клеток мозгового вещества надпо­чечников и уменьшение продук­ции адрена­лина и норадреналина;

  • гладкие мышцы бронхов получают только парасимпатическую иннер­вацию, ко­торая оказывает бронхоконстрикторное влияние. В глад­ких мышцах бронхов имеются неиннервируемые β2-адренорецепторы, которые возбуждаются адренали­ном (брохорасширяющее действие). В норме эти влияния уравновешены. Поэтому ганглиоблокаторы обычно не оказывают существенного влияния на тонус бронхов.

На фоне действия ганглиоблокаторов М-холиномиметики, адрено­миметики вызы­вают обычные эффекты.

Ганглиоблокаторы, проникая через гематоэнцефаличе­ский барьер (на­пример, мекамиламин), блокируют НN -холинорецепторы ЦНС.

  • ганглиоблокаторы уменьшают секрецию потовых желез (блок ати­пич­ной симпа­тической холинергической иннервации).

В медицинской практике используют в основном гипотензив­ное дей­ствие ганглиоб­локаторов.

По механизму действия ганглиоблокаторы, применяемые в медицин­ской прак­тике, относятся к антидеполяризующим веществам. Имеются данные, что ряд ганглиоблокаторов (гексоний, пирилен) блокирует откры­тые ионные каналы, а не Н-холинорецепторы. Вместе с тем от­дельные ганглиоблокаторы (например, арфонад) блокируют Н-холино­рецепторы (так называемые распознающие участки холинорецептора). Блокирующее влияние ганглиоблокаторов на вегетативные ганглии яв­ляется причиной угнетения рефлекторных реакций на внутренние ор­ганы.

При переходе больного из горизонтального в вертикальное положе­ние наблюдается ортостатический коллапс, т.к. запаздывают компенса­торные сосудистые реакции. Пациенту необходимо не менее 1,4 часов по­сле введения препарата находится в горизонтальном положении.

Абсолютное противопоказание к применению ганглиоблокаторов – феохромоцитома, т.к. блокада вегетативных ганглиев повышает чувст­вительность периферических адренорецепторов (особенно α1), что мо­жет привести к резкому усилению прессорного эффекта циркулирую­щих катехоламинов.

Ганглиоблокаторы противопоказаны: при глаукоме, артериальной гипотензии, шоке, выраженном церебральном и коронарном атероскле­розе, тромбозах, ишемическом инсульте (менее 2- месячной давности), тяжелой почечной и печеночной недостаточности, субарахноидальном кровоизлиянии.

Нежелательно назначать: пациентам старше 60 лет – увеличивается риск тромбообразования в связи с вызванным ганглиоблокаторами за­медлением кровотока.

Соседние файлы в папке к фарме