(Введено постановлением Совмина от 22.12.2009 n 1677)

Форма

АКТ N _______

отбора образцов лекарственных средств аптечного изготовления

__ ______________ 20__ г.

Отбор образцов лекарственных средств аптечного изготовления у

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя,

номер аптеки)

для проведения государственного контроля за их качеством в испытательной

лаборатории, аккредитованной для испытаний лекарственных средств

__________________________________________________________________________,

(наименование)

произведен ________________________________________________________________

(инициалы, фамилия уполномоченного должностного лица)

в присутствии ______________________________________________ _____________

(инициалы, фамилия руководителя аптеки (подпись)

или уполномоченного им лица)

────────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬──────────────

Номер рецепта │ │ │ │

врача, заявки │ │ │ Инициалы, │ Инициалы,

(требования) │ │ Цена │ фамилия │ фамилия

организации │ Состав │лекарственного│ работника │ работника

здравоохранения,│лекарственного│ средства │ аптеки, │ аптеки,

номер серии │ средства │ (одной │изготовившего│проверившего

(партии) │ │ упаковки) │лекарственное│лекарственное

лекарственного │ │ │ средство │ средство

средства │ │ │ │

────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────

Итого передано _____________________________ образцов лекарственных средств

_________________________ _________________ _________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

__ ________________ 20__ г.

М.П.

Образцы лекарственных средств принял

_________________________ _________________ _________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

___ ________________ 20__ г.

М.П.