Телескопические и замковые крепления зубных протезов

мального уровня фиксации съемной части протеза. Съемный протез на телескопических коронках должен легко надеваться и также легко сниматься, но при этом надежно удерживаться в полости рта.

Первые телескопические фиксаторы имели цилиндрические стенки, литую окклюзионную поверхность и изготавливались мето­ дом штамповки или пайки. Материалом протезирования служило исключительно золото. При всех положительных моментах, касаю­ щихся прежде всего более высокой эстетичности по сравнению с кламмерной фиксацией, такие протезы периодически доставляли не­ мало проблем и врачам-ортопедам, и своим хозяевам.

К сожалению, в то время цилиндрическая форма телескопичес­ ких коронок не отвечала требованиям в отношении оптимальной сис­ темы крепления съемного зубного протеза по двум причинам. В пер­ вом случае при небольшом зазоре между внутренним и наружным телескопом происходило перекашивание и слишком сильное закли­ нивание системы. Съемная часть зубного протеза настолько прочно соединялась с внутренними коронками, что снять пэотез было воз­ можно, только приложив значительное усилие, в несколько раз пре­ вышающее допустимое для бестравматичного снятие зубного проте­ за. При ежедневном повторении это обязательно приводило к трав­ ме тканей пародонта. Поэтому в литературе того времени можно бы­ ло встретить термин «зубодробительные машины» то отношению к телескопическим системам.

Кроме этого, иногда пациент был не в состоянии сам снять съем­ ную часть протеза. Описан случай возникновения идеальной цилинд­ рической посадки и затруднения доступа воздуха в пространство между коронками с появлением эффекта «присасывания»: для того чтобы снять такой протез, врач вынужден был просвэрлить окклюзи­ онную поверхность покрывной коронки насквозь для доступа возду­ ха.

В другом случае пациент не мог самостоятельно снять протез с телескопическими коронками, изготовленными из золотого сплава. Золото, как материал ковкий и пластичный, в большей мере, чем другие стоматологические сплавы (сталь, хромокобальт, никель-хро­ мовый сплав), обладает способностью, при очень плотном соедине­ нии двух поверхностей, образовывать межмолекулярные связи по типу сил Ван-дер-Ваальса с последующим эффектом диффузии

62

твердых тел. В результате при длительном пользовании без снятия такого протеза, например 2-3 дня, пациенту уже не удалось самосто­ ятельно его извлечь из полости рта, и он обратился к зубному врачу. Врач вынужден был просверлить вторичную коронку, нарезать в этом канале резьбу, вставить туда соответствующий винт и, закручивая его, упираясь в окклюзионную поверхность внутреннего телескопа, постепенно разъединять всю систему.

Нередкими были случаи, когда при применении цилиндрического телескопического соединения не хватало необходимой силы сцепле­ ния, так как имелся большой зазор между внутренним и наружным телескопом. Такой зубной протез смещался при жевании, плохо фик­ сировался в полости рта.

Кроме этого, при цилиндрической форме коронок контактирую­ щие поверхности телескопов подвержены сильному трению и быст­ ро изнашиваются, поэтому даже изначально хорошо фиксирующие­ ся протезы со временем могут полностью утрачивать силу сцепле­ ния.

Обобщая изложенное, можно сделать вывод, что на первом эта­ пе появления телескопических коронок уровень технического разви­ тия не позволял достичь оптимальной фиксации съемной части про­ теза. При возникновении значительного усилия сцепления в цилинд­ рическом телескопическом соединении снятие протеза зачастую приводило к повреждению опорных тканей, а телескопическое сое­ динение зубного протеза с легко скользящими относительно друг друга элементами не позволяло зафиксировать его с требуемой жесткостью.

Следующим этапом в развитии телескопической фиксации стали коронки конусной формы. Такие коронки впервые были описаны А. Kantorovicz в 1935 году и представляли собой двойные телескопи­ ческие коронки из сплавов благородных металлов, вставленные од­ на в другую и имеющие стенки с конусностью в 6 градусов относи­ тельно своей оси, которые и определяют уровень фиксации телеско­ пической системы. В начале нашего века технический уровень не позволял точно определить угол наклона стенок телескопической ко­ ронки, поэтому при слишком большой конусности телескопическая система обладала слабым сцеплением между матрицей и патрицей и легко разъединялась липкой пищей или движением языка.

63

В России, а ранее в СССР известны работы по изготовлению съемных протезов с телескопической фиксацией. Это были простые металлические штампованные колпачки (матрица — патрица). При изготовлении телескопического фиксатора из стали, форма матрицы и патрицы была цилиндрической, при изготовлении из золота — ко­ нусной. Впоследствии П.С. Флис (1989) предложил цельнолитые съемные протезы с комбинированными литыми коронками, а А.Р Ко­ новалов (1991) запатентовал устройство для фиксации съемного протеза на одиночно стоящих зубах, состоящее из телескопических коронок, внутренняя из которых имела паз с оральной стороны, а на­ ружная — вертикальную направляющую.

Однако все вышеперечисленные устройства не получили широ­ кого распространения, и в настоящее время наибольшей популяр­ ностью пользуется конусная телескопическая коронка. Второй раз такая система была внедрена в ортопедическое лечение Карлхайнцем Кёрбером (Karlheinz Koerber) в начале 70-х годов и с тех пор за­ рекомендовала себя как надежный вид протезирования. Для надеж­ ной фиксации протеза и его бестравматичного снятия была опреде­ лена область значений угла при вершине конуса, который составля­ ет от 4° до 6°.

Первые телескопические коронки были далеки от совершенства из-за отсутствия эстетики, так как внешняя коронка оставалась необлицованной. Для улучшения эстетики Jevanord (1949) предложил двойную трехчетвертную коронку. Зуб препарировался под коронку, не затрагивая только вестибулярную поверхность, изготавливалась 3/4 коронка с параллельными стенками, и на нее надевалась вторая 3/4 коронка, на которой моделировалась анатомическая форма зуба. Естественная вестибулярная стенка зуба оставалась незатронутой. Однако такие телескопические полукоронки могли быть изготовлены только на зубы с маленьким объемом пульповой камеры. Это огра­ ничение было снято с изобретением облицовки, что привело к появ­ лению телескопических коронок с пластмассовой или керамической облицовкой.

В настоящее время для облицовки зубного протеза с телескопи­ ческой системой фиксации применяются почти исключительно ком­ позиты, памятуя о том общепринятом правиле, что несъемный зуб­ ной протез может облицовываться керамикой, но съемный протез

64

должен быть облицован пластмассой. В качестве сплавов для телес­ копических протезов на сегодняшний день применяются сплавы зо­ лота, палладия и кобальто-хромовые сплавы, которые позволяют из­ готавливать как коронки, так и каркасы из одного и того же сплава.

Современная телескопическая система позволяет неподвижно и надежно фиксировать съемный или мостовидный зубной протез на опорных зубах, и при необходимости пациент или врач могут легко снять эти протезы.

СОВРЕМЕННЫЕ ВИДЫ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ ФИКСАТОРОВ

Различают два вида телескопических фиксаторов, отличающихся конусностью стенок: цилиндрические и конусные коронки. В зарубеж­ ной литературе по отношению к цилиндрическим коронкам чаще все­ го используют термин «telescopic crown», по отношению к конусным коронкам — «conus crown». По нашему мнению, логичнее использо­ вать термин «телескопические коронки с конусными или цилиндри­ ческими стенками», который мы и будем применять в нашей книге.

В случае телескопического соединения с цилиндрическими стен­ ками в первый момент, когда протез надевается, на всех поверхнос­ тях возникает трение скольжения, существующее в течение всего цикла перемещения, так что внутренняя коронка работает почти как поршень внутри наружной телескопической коронки вплоть до свое­ го конечного положения. Сцепление между частями такой системы зависит исключительно от силы трения, возникающего между повер­ хностями коронок, то есть от плотности контакта первичного и вто­ ричного телескопа (рис. 58).

Рис.58. Фиксация телескопической системы с цилиндрическими стенками за счет силы трения

65

Создавая телескопическую систему с параллельными стенками, скользящими друг по другу, в большинстве случаев достаточно труд­ но обеспечить определенное значение удерживающей силы или си­ лы сцепления. Конусное телескопическое соединение значительно менее чувствительно к неточностям изготовления и износу, нежели конструкции с параллельными стенками. В коническом соединении возникает исключительно трение покоя, которое на современном уровне развития техники может рассчитываться и регистрироваться. Механизм крепления конусной коронки, как элемента фиксации и стабилизации съемного зубного протеза, в основном подобен кони­ ческой прессовой посадке.

Сцепление между контактирующими поверхностями таких коро­ нок происходит лишь в самый последний момент, когда они занима­ ют окончательное положение относительно друг друга (рис. 59). При разъеме соединения, напротив, общие контактирующие поверхности с первого же момента расцепления начинают расходиться все боль­ ше и больше. Поэтому конусные коронки после первого же разобща­ ющего их рывка снимаются даже без касания. Чем больше конус­ ность подобных коронок, тем меньшее усилие приходится приклады­ вать для их разъединения.

Рис.59. Коническая прессовая посадка телескопических коронок с конусными стенками

При конусных коронках также невозможны такие явления, как перекашивание, заклинивание или нежелательные аналогичные эф­ фекты. Даже если несколько опорных зубов распределены! по всей

66

челюсти, каждая конусная коронка встает в свое конечное положе­ ние почти автоматически.

Конусные телескопические коронки представляют собой неактивируемый конструктивный элемент, в котором значение силы сцеп­ ления зависит только от угла при вершине конуса, который составля­ ет от 4° до 6°.

Основным условием получения определенной силы сцепления между первичной и вторичной телескопической коронкой является контакт боковых поверхностей внутреннего конуса с наружным. Плоские контактирующие поверхности позволяют создать макси­ мальную силу трения покоя.

Однако такой эффект контактирующих поверхностей достигается только в том случае, если торцевая поверхность внутреннего конуса не касается торца наружного конуса. В противном случае возникаю­ щее при смыкании жевательное усилие будет передаваться непосред­ ственно на опорный зуб, вместо того чтобы частично превращаться в упругую деформацию и аккумулироваться в соединении. Лишь в том случае сила сцепления будет надежно удерживать телескопическую коронку, когда окклюзионные внутренние поверхности конусов имеют определенный зазор (рис. 60).

Рис.60. Окклюзионный зазор телескопических коронок с конусными стенками

Хороший клинический результат при применении конусных коро­ нок достигается соблюдением минимального допуска на всех этапах зубопротезирования. Однако известно, что именно техника зубопротезирования дает очень широкий разброс значений точности литья и

67

изготовления зубных протезов. Поэтому при применении конусных коронок возможны следующие недочеты: при слишком слабом сцеп­ лении матрица и патрица легко могут разъединяться липкой пищей или языком, а при высоком усилии разъединения происходит травма тканей пародонта.

Для устранения недостатков, сопряженных со слишком слабым сцеплением или, напротив, травматически высоким усилием разъе­ динения, в разное время предлагались к использованию различные дополнительные элементы фиксации. Согласно классификации, эти элементы относятся! к вспомогательным аттачменам и подразделя­ ются на силовые и геометрические.

В 60-х годах прошлого века геометрические дополнительные фиксаторы телескопических коронок были предложены Беттгером и Кербером — штекер и ригель, соответственно. I.R. Steiger (1951) для улучшения фиксации предложил в полукоронке делать шпоночные пазы, а в наружной полукоронке припаивать золотоплатиновые штифты, то есть дополнительные силовые элементы. К дополни­ тельным силовым элементам относится и плунжер, предложенный несколько позднее, в 70-х годах (рис. 61).

Рис.61. Телескопическая коронка с конусными стенками и плунжером

Использовать активируемый силовой элемент — фрикционный штифт (фрикция, в переводе с латинского — трение), устанавливае­ мый с помощью июкровой эрозии, предложил в конце 80-х годов прошлого века Г. Рнобелинг (рис. 62). Если телескопическую коронку

68

с конусными стенками оснастить фрикционным штифтом, то получа­ ется система с возможностью изменения фрикционного усилия — конструкция с уникальными клиническими свойствами.

Рис.62. Телескопическая коронка с конусными стенками

ифрикционным штифтом

Вотличие от классических конусных коронок, конусные коронки, модифицированные фрикционными штифтами, сохраняют точно ре­ гулируемое усилие трения по всей их длине. Практически это озна­ чает, что такие двойные коронки даже после длительного использо­ вания сохраняют свой фрикционный контакт и не распадаются, как классические конусные коронки.

После изготовления 2-градусной конусной двойной коронки в ней с помощью электроискровой эрозии выполняются прецизионные, проходящие параллельно друг другу отверстия, служащие «направ­ ляющими втулками» для фрикционных штифтов. Следует тщательно следить за тем, чтобы там, где выполняются отверстия, сохранялось достаточно материала для замкнутых со всех сторон «направляю­ щих втулок». Фрикционные штифты соединяются с наружными час­ тями плазменной сваркой.

Технология электроискровой эрозии позволяет также избежать появления мест пайки, которые являются проблематичными с точки зрения возможных аллергических осложнений, и изготавливать кар­ кас протеза одновременно со всеми вторичными опорами методом литья по выплавляемой модели по дубликату рабочей модели.

69

Таким образом, фрикционный штифт может рассматриваться как элемент дополнительной фиксации и стабилизации съемной части протеза, однако клинические особенности его применения до некото­ рого времени оставались недостаточно изучены. На кафедре госпи­ тальной ортопедической стоматологии МГМСУ в 1999 году были про­ ведены исследования по применению телескопических коронок с фрикционными штифтами.

Фрикционный штифт представляет собой отрезок стержня дли­ ной L из упругого материала круглого сечения диаметром d, смещен­ ный в точке крепления к съемной части относительно опорной повер­ хности на расстояние А и имеющий угол наклона к опорной повер­ хности у (рис. 63).

Смещение на расстояние А обусловлено функциональными за­ дачами фрикционного штифта и является необходимым условием его работы.

Рис.63. Принцип действия фрикционного штифта. Съемная (а) и опорная части (б) телескопической системы

При стыковке внутренней и наружной коронок (рис. 64) происхо­ дит упругое деформирование штифта, и вследствие этого создается сила давления штифта на опорную поверхность.

70

Рис.64. Указана сила, с которой поверхность действует на штифт

Рисунок 64 также демонстрирует, что фрикционный штифт не всей своей длиной участвует в оказании давления на опорную повер­ хность и, соответственно, в удерживании съемной части. Эту функ­ цию выполняет лишь концевой отрезок фрикционного штифта, сов­ падающий с его осевой линией при наличии нагрузки. Этот отрезок называется «эффективной длиной» штифта. Он определяет пара­ метры ретенции телескопической коронки.

Оптимальные ретенционные свойства фрикционного штифта ре­ ализуются при наличии смещения точки его крепления во вторичной телескопической коронке на 1 мм от опорной поверхности первичной коронки. Подобный зазор достигается сошлифовыванием специаль­ но смоделированного утолщения наружной стенки первичной корон­ ки у вершины эрозионного паза на 1 мм по горизонтали под углом 75°.

Максимальная длина штифта ограничивается высотой коронки и обычно составляет 5-7 мм. Поэтому оптимизация конструкции должна осуществляться, в основном, выбором диаметра штифта.

По данным математического анализа была выведена формула для определения усилия ретенции телескопической коронки в зави­ симости от длины фрикционного штифта и его диаметра при смеще­ нии точки крепления от опорной поверхности на 1 мм.

На основании этой формулы для практического пользования предложены таблицы (Приложение 8). Степень ретенции телескопи­ ческой коронки, таким образом, определяется длиной и диаметром фрикционного штифта и может быть легко оценена врачом при пла­ нировании ортопедического лечения съемным протезом.

Однако не стоит забывать предостережение, что соблазнитель­ ное применение дополнительных фиксаторов в телескопических сис-

71