Фолликулярный рак

Фолликулярная аденокарцинома возникает из А- или В-клеток, встречается реже папиллярной аденокарциномы. Реже папиллярной аденокарциномы метастазирует в регионарные лимфатические узлы, но чаще в легкие и кости.

       Частота дифференцированных аденокарцином (фолликулярная, па­пиллярная) составляет 80 %.

Происходит из фолликулярных клеток, состоит из фолликулов разнообразной формы и величины, имеет капсулу. Характерный морфологический признак – инвазия клеток в капсулу или сосуды. БХ маркёр – тиреоглобулин.

Метастазирует в легкие, кости, реже – в ЦНС, кожу и мягкие ткани. В лимфоузлы не метастазирует!!! Предрака нет!!! (возникает de novo)

В прогностическом отношении хуже, чем папиллярная карцинома.

Лечение: в основе – оперативное вмешательство в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапии левотироксином натрия.

а) хирургическое лечение: операции выполняются экстракапсулярно, с соблюдением принципов абластики и антибластики (удаление тканей в фасциальном футляре, применение диатермокоагуляции и т.д.). При папиллярном и фолликулярном раке с распространением опухоли – тотальная тиреоидэктомия, при солитарной микрокарциноме (до 10 мм в диаметре) без метастазов в регионарных л.у. допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы с обязательной двусторонней шейной лимфодиссекцией.

б) радиойодтерапия применяется после тотальной тиреоидэктомии с целью уничтожения рецидивов рака или йодпозитивных отдаленных метастазов (для определения резидуальной тиреоидной ткани больному перед лучевым лечением проводится сцинциграфия тела с I¹³¹)

в) супрессивная гормонотерапия тироксином проводится с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами левотироксина.

Лечение (УМК)

       Основной метод лечения папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапией левотироксином.

       Стандартной операцией при подтвержденном диагнозе рака щитовидной железы является экстрафасциальная тиреоидэтомия с двухсторонней селективной лимфодиссекцией (удаляются лимфатические узлы паратрахеальные, верхнеяремные, среднеяремные и нижнеяремные с обеих сторон). Радикальная шейная лимфодиссекция выполняется у пациентов с множественным метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов шеи и/или при вовлечении в опухолевый процесс мышц шеи и внутренней яремной вены (при этом кроме вышеперечисленных, удаляются лимфатические узлы заднего треугольника шеи, могут удаляться внутренняя яремная вена и грудинно-ключично-сосцевидная мышца). Медиастинальную лимфодиссекцию применяют у пациентов с регионарными метастазами медуллярного, плоходифференцированного и анапластического рака.

       После операции при дифференцированном папиллярном и фолликулярном раке проводится диагностика с радиоактивным йодом, по показаниям назначается радиойодтерапия, которая предупреждает развитие местных рецидивов и вызывает регрессию легочных метастазов.

       Супрессивная терапия тироксином подавляет секрецию ТТГ, препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток, в том числе метастатических, при папиллярном и фолликулярном раке.

       Заместительная гормональная терапия тироксином применяется в послеоперационном периоде у больных старше 65 лет при сопутствующих заболеваниях, при достижении стойкой ремиссии более 10-15 лет, а также у пациентов с медуллярным и анапластическим раком. Заместительная терапия проводится пожизненно.

       Лекарственное противоопухолевое лечение (полихимиотерапия) и дистанционная лучевая терапия показаны в ряде случаев при анапластическом (недифференцированном), медуллярном раке щитовидной железы после хирургического вмешательства и с паллиативной целью при неоперабильных формах карцином. 

3.3. Медуллярный рак щитовидной железы. Происхождение, этиология. Основные биологические свойства, метаболическая активность. Семейные и спорадические формы заболевания. Особенности диагностики и лечения. Прогноз. – см. ниже.

Этиология - см. вопрос 3.1.

Медуллярный рак развивается из С-клеток. Наблюдается как спорадически, так и при семейном синдроме Сиппла (медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитомы надпочечников, аденомы паращитовидных желез). Опухоль имеет тенденцию к прогрессирующему росту и частому регионарному метастазированию.

Основные биологические свойства:

Происходит из парафолликулярных С-клеток. Фолликулярные структуры отсутствуют, в строме содержится амилоид. Характеризуется агрессивным течением, ко времени установления диагноза у 50% больных имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и (или) средостения. Маркеры – кальцитонин и РЭА

Обладает высоким метастатическим потенциалом:

а) лимфогенно опухоль распространяется на глубокие лимфатические узлы шеи и средостения

б) гематогенные метастазы чаще всего множественные, органы мишени - легких, печени, костей, кожи и мягких тканей.

Известны две формы заболевания:

а) спорадическая - чаще в возрасте 40-60 лет; образование солидное, белого цвета, располагается в одной доле

б) семейная - возникает из-за наследования мутированных RET-онкогенов. Характеризуется мультифокальным ростом, двусторонняя.

Диагностика: пальпация щитовидной железы и регионарных л.у., ультразвуковое исследование шеи, тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли.

Особенности диагностики: медуллярный рак имеет специфические маркеры – кальцитонин (его содержание в крови пропорционально массе опухоли) и карцино-эмбриональный антиген, которые обнаруживают не только в клетках опухоли, но и в периферической крови.

Лечение: оперативное (тотальная тиреоидэктомия). Радийодтерапия не эффективна.

3.4. Недифференцированный и плоскоклеточный рак щитовидной железы Происхождение, биологические свойства, особенности диагностики и лечения, прогноз.

Недифференцированный (анапластический) рак

Одна из наиболее злокачественных карцином человека, возникает из клеток папиллярного или фолликулярного рака. Характерна структурная атипия и высокая митотическая активность. Никогда не бывает железистой дифференцировки

Характеризуется быстрым инвазивным ростом, метастазированием в лимфатические узлы, легкие, кости, ЦНС, печень.

Никогда не бывает у детей.

Прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость 0%)

Недифференцированный рак (из А- или В-клеток) характеризуется бурным развитием первичной опухоли и генерализованным метастазированием, встре­чается преимущественно в пожилом возрасте. 

Плоскоклеточный рак.

Встречается крайне редко, происходит из эпителия щитоязычного протока. Способен к спонтанному распаду, обладает высоким инвазивным потенциалом.

Метастазирует лимфогенно, гематогенные метастазы чаще всего бывают в легких, костях, ЦНС и печени.

Характерен плохой прогноз.

Лечение: оперативное (тотальная тиреоидэктомия).

3.5. Клинические проявления рака щитовидной железы. Первичные признаки новообразования. Симптомы место распространенного рака.

Клинические проявления рака щитовидной железы.

1. Первичные симптомы

• обнаружение узла в щитовидной железе

• чувство давления или тяжести в области шеи (шейный дискомфорт)

2. Симптомы местно распространенного рака

• осиплость голоса, афония

• кашель, одышка, стридор, асфиксия

• синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм)

• дисфагия

• синдром верхней полой вены

• увеличение и изменение консистенции шейных лимфатических узлов, образование конгломератов

1. Симптомы отдаленных метастазов:

- головные боли, тошнота, рвота; нарушение зрения, сознания, мышления; парезы, параличи, парестезии

- боли в костях, патологические переломы

- слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье

2. Паранеопластические синдромы:

- диарея - результат секреции вазоактивного кишечного пептида и простагландинов (при медулярном раке) и др. (см. вопрос 4.7.)

3.7. Наследственные симптомокомплексы и их связь с опухолями щитовидной железы.

• Семейный полипоз (множественные аденоматозные полипы ободочной кишки)

• Синдром Гарднера (полипоз желудка и ободочной кишки, остеомы черепа, нижней челюсти, липоматоз или фиброматоз кожи, опухоли ЖКТ)

• Синдром MEN 2A (Сиппла): феохромоцитома, медуллярный рак ЩЖ, аденома или гиперплазия паращитовидной железы

• Синдром MEN 2B: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, ганглионейроматоз (гортань, ЖКТ, конъюнктива)

• Болезнь Каудена: множественные гамартомы, фолликулярная аденома или РЩЖ

3.9. Принципы лечения рака щитовидной железы. Радиойодтерапия и гормонотерапия при раке щитовидной железы. Показания, противопоказания, эффективность.

Показания к хирургическому лечению:

- быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы

- увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (узлов)

- в биопсийном материале получены раковые клетки или клетки, подозрительные к опухолевым

- кальцинаты в узле гетерогенной структуры

При узловых новообразованиях щитовидной железы доброкачественной природы (тиреоидит, кисты, коллоидный зоб) без местных симптомов может быть рекомендовано наблюдение.

Общие принципы хирургического лечения

- все операции на щитовидной железы должны выполняться под общей анестезией

- ври выборе шейного доступа следует руководствоваться данными о топографии новообразования с учетом косметических последствий операции

- все операции на щитовидной железе следует выполнять экстракапсулярно

- во время операции необходимо произвести срочное цитологическое (пунктат, мазки-отпечатки опухоли) и морфологическое исследование

1. Шейный доступ по Kocher - показания:

- доброкачественные узлы

- степень увеличения ЩЖ не более II

2. Шейный доступ по MacFee (1) – показания:

- узлы любого происхождения

3. Шейный доступ по MacFee (2) – показания:

рак с метастазами в глубоких лимфатических узлах шеи

4. L-образный шейный доступ – показания:

рак с метастазами в глубоких лимфатических узлах шеи

Операции при раке щитовидной железы

а) на щитовидной железе: гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция, тиреоидэктомия

б) диссекции: паратрахеальная, превентивная, радикальная, операция Крайла, медиастинальная

Комбинированное лечение:

тотальная тиреоидэктомия с двусторонней шейной лимфодиссекцией

+

радиойодтерапия

+

супрессивная терапия тироксином

Радиойодтерапия

- предупреждает развитие местных рецидивов и вызывает регрессию легочных метастазов дифференцированного рака.

- неэффективна при медуллярном и анапластическом раке.

Возможные последствия: фиброз легких, гипоплазия костного мозга, лейкемия, рак слюнной железы и мочевого пузыря, лучевая болезнь, ослабление функции яичников.

Супрессивная терапия тироксином: подавляет секрецию ТТГ, препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток, в том числе метастатических карцином.

Побочные реакции и осложнения:

• нарушения сердечного ритма

• гипертрофия желудочков

• повышение артериального давления

• медикаментозный гипертиреоз

• остеопороз

4. Опухоли легкого и средостения.

4.1. Рак легкого. Заболеваемость и смертность в Республике Беларусь. Морфологические формы рака легкого. Процентное соотношение различных гистологических типов рака.

Заболеваемость раком легкого в РБ на протяжении 15 лет остается стабильно высокой за счет лиц мужского пола, проживающих в сельских регионах (на 2005 год 42,7:100000). Смертность составляет на 2005 год 33,5 :100000.

2008 год заболеваемость 45,3 на 100000 (2 место) и смерность 33,0 на 100000.

В 2011 году зарегистрировано 4 426 случаев заболевания раком легкого, из них 3 829 пришлось на мужское население, 597 – на женское. 

На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 9 922 больных раком легкого (8 076 мужчин и 1 846 женщин).

Соотношение смертности и заболеваемости раком легкого выглядело следующим образом: 0,71 – среди всего населения, 0,73 – у мужчин, 0,62 – у женщин. 

Морфологические формы рака легкого:

I. Немелкоклеточный рак:

1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный) метаплазия эпителия слизистой. Чаще всего.

2) аденокарцинома ( клетки клара – бронхоальвеолярный рак – пневмоцисты)

3) крупноклеточный рак

4) железисто-плоскоклеточный рак

5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами

6) карциноидные опухоли

7) рак бронхиальных желез

8) неклассифицируемый рак

II. Мелкоклеточный рак. Клетки Кульчицкого.

 Вторичные (метастатические) опухоли

В легком часто выявляются гематогенные метастазы рака молочной и щитовидной железы, опухолей ЖКТ, почки, меланомы, сарком костей и мягких тканей. Метастазы бывают солитарными и множественными, милиарными и очаговыми, односторонними и двусторонними. 

Для вторичных злокачественных опухолей характерна субплевральная периферическая локализация. Эндобронхиальные метастазы встречаются всего в 1-2% случаев. В 90-97% легочные метастазы бывают множественными.