1.7. Организация онкологической службы. Структура онкологического диспансера. Группы диспансерного учета.

Организация онкологической службы в РБ:

Онкологический диспансер – основное специализированное лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее организацию и оказание онкологической помощи населению на закрепленной за ним территории.

Структура онкологического диспансера:

- амбулаторно-поликлиническое отделение и стационар

- отделения для оказания специализированной помощи (хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия)

- приемно-диагностическое отделение

- морфологическое отделение

- цитологическая лаборатория

- оргметодкабинет

Группы диспансерного учета:

IA – больные с подозрением на злокачественное заболевание

IБ – больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями

II – больные со злокачественными опухолями, подлежащими специальному лечению, в том числе

IIA – больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению

III – лица, излеченные от злокачественных образований (практически здоровые люди)

IV – больные с запущенными формами злокачественного новообразования, подлежащие лишь паллиативному или симптоматическому лечению.

1.8. Учетные документы на онкологических больных:

1. форма 090/у – “Извещение о впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования” – заполняется на каждого вновь выявленного больного злокачественной опухолью; служит для анализа данных по системе «канцеррегистр». Отправляется в онкодиспансер в течение 3-х дней.

2. форма 027/у - “Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием” – заполняется лечащим врачом после лечения больных злокачественными опухолями в стационаре, отправляется в онкодиспансер.

3. форма 027-2/у - “Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” – заполняется на первичных больных любыми злокачественными опухолями в IV стадии и на больных с III стадией рака наружных форм злокачественных новообразований

4. форма 25/у – «Медицинская карта амбулаторного больного» - учетная форма, заполняемая на амбулаторного больного. Срок хранения – 5 лет.

5. форма 030-6/у – «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» - заполняется на больных злокачественными новообразованиями; ведется всю жизнь.

1.9. Профилактика онкологических заболеваний (первичная и медицинская).

Первичная профилактика – комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, устраняющих влияние факторов риска и повышающих противоопухолевую резистентность организма.

Примеры: санпросвет работа, борьба с вредными привычками, пропаганда рационального питания, охрана окружающей среды, защита рабочих мест

Рациональное питание и режим:

- ежедневно фрукты до 5 раз в день (минимум 400 г.)

- уменьшение потребления говядины, баранины, жирного мяса

- увеличение потребления рыбы и растительного масла

- сохранение стабильного правильного веса

- ограниченное употребление алкоголя, отказ от курения

- избегать прямого солнечного воздействия

- подвижный и активный образ жизни

Медицинская (вторичная) профилактика – выявление лиц с высокой степенью риска, их диспансеризация, систематический контроль и лечение хронических заболеваний.

При выявлении злокачественной опухоли на ранней стадии многократно повышается вероятность ее успешного лечения. Своевременное обнаружение предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей на доклинической стадии возможно только в результате скрининга онкологических заболеваний.

Третичная профилактика – снижение и предотвращение смертности от рака путем лечения уже существующего заболевания, предупреждения его рецидивов, а также развития другой формы рака.

Понятие «ранний рак». Пути улучшения

Практически важное значение имеет понятие «ранний» рак. В него вкладываются сугубо морфологические критерии опухолевого роста, то есть это рак, не выходящий за пределы слизистой оболочки. Не случайно его называют раком патологов. Для опухолей, исходящих из покровного эпителия кожного типа (слизистая оболочка губ и ротовой полости, пищевода, гортани, бронхов, шейки матки, анальной части прямой кишки), ранним раком является карцинома in situ, то есть в данных локализациях понятия «ранний» рак и «карцинома in situ» тождественны. Морфологически эпителиальный пласт, пораженный карциномой in situ, имеет все черты полиморфизма, характерные для рака (нарушение вертикальной анизоморфности в расположении клеток в пласте, клеточная атипия и полиморфизм, нарушенное ядерно-цитоплазматическое соотношение в пользу ядра, повышенная митотическая активность, патологические митозы), и в связи с этим квалификация интраэпителиального (раннего) рака не представляет больших затруднений. Что же касается опухолей, исходящих из внутренних органов, выстланных железистым эпителием (желудок, кишечник, эндометрий) и паренхиматозных органов (молочная. щитовидная, предстательная железа и др.), то в части из них понятие «ранний рак» может быть несколько шире и не совпадать с понятием «карцинома in situ» в силу особенностей архитектоники слизистых оболочек этих органов, значительно более сложной, нежели эпителиальные покровы кожного типа. Карцинома in situ может захватывать одну, несколько и много желез, входящих в состав слизистой оболочки; при раннем раке главный признак – невыхождение опухоли за пределы слизистой оболочки. В то же время к раннему раку желудка согласно предположению III Японского медицинского конгресса (1963), отнесены 3 формы (фазы), не выходящие за пределы подслизистого слоя. Самая ранняя из них – собственно карцинома in situ – и две последующие – интрамукозный поверхностный рак и начально-субмукозный рак. Атипичный опухолевый эпителий при карциноме in situ локализуется в покровно-ямочной части и в области желез (главным образом в шеечной их части), не выходя за пределы базальных мембран желез. При поверхностном интрамукозном раке имеется выход за пределы желез, но опухоль располагается лишь в самой слизистой оболочке, не проникая в подслизистый слой. Следующая фаза – начально-инвазивный рак – отличается от предыдущей формы наличием поверхностной инвазии в подслизистый слой. Таким образом, карцинома in situ желудка входит в категорию раннего рака, но не тождественна последнему. Объединение под рубрикой раннего рака всех трех форм основано на принципе локализации и на общем благоприятном прогнозе, хотя при интрамукозной и начально-субмукозной форме не исключена возможность метастазов. Следует отметить, что морфологические критерии раннего рака желудка наиболее четко изучены и документированы и, тем не менее, ряд авторов возражают против термина «карцинома in situ» для желудка. Одна из причин, объясняющих это, состоит в том, что фаза карциномы in situ существует, очевидно, недолго и патологи редко застают рак желудка на этой фазе. Однако это объяснение может касаться лишь развитых форм рака желудка, которые обычно и диагностируются морфологом. С введением эндоскопической техники (фиброгастроскопы с волоконной оптикой), которая позволяет осуществлять длительное динамическое наблюдение за больными из группы риска, возможность обнаружения рака в фазе карциномы in situ резко возрастает, о чем свидетельствует опыт эндоскопической службы отечественных и зарубежных специалистов. Что касается эндометрия, то здесь понятие карциномы in situ и раннего рака более расплывчаты, чем в желудке. Связано это с тем, что эндометрий – исключительно пластичная в функционально-морфологическом плане ткань, даже в условиях нормы, не говоря уже о многообразных патологических состояниях, связанных с нарушениями гормонального баланса. С морфологических позиций, однако, имеются все основания считать карциномой in situ эндометрия так называемую атипическую железистую гиперплазию – синоним «аденоматоз» (Табачник Б.И., 1967; Соколовский Р.М. и др., 1968; Бохман Я.В., 1972), особенно формы, наделенные выраженными признаками клеточной атипии, хотя большинство ученых на V Международном конгрессе акушеров-гинекологов в Сиднее (1967) признали данное состояние как предраковое. Очевидно, причина несогласованности мнений в этом плане заключается в отсутствии единого подхода к критериям злокачественности и, в частности, в недоучете цитологических деталей процесса морфологами. Понятие «ранний рак» не является тождественным таким понятиям, как «минимальный» или «малый рак». Размеры опухоли в данном случае роли не играют. Так, например, карцинома in situ желудка, являющаяся примером раннего рака, может занимать площадь до 10 – 12 см в диаметре; метастазы, как правило, отсутствуют, отдаленные результаты самые благоприятные. С другой стороны, очень маленький по размерам рак желудка может обладать инвазивными свойствами. Так по данным S. Ochiba и соавт. (1976), почти в 50% случаев рак желудка диаметром 6 – 10 мм уже прорастал в подслизистый слой. По данным М.И. Кузина и соавт. (1981), у 20% раком молочной железы, имевших метастазы, диаметр опухоли составил только 10 мм. Можно привести много примеров, когда очень маленький по размерам, но инвазивный по характеру роста рак желудка, легких, молочной железы и других органов является источником обширных метастазов (лимфогенных и гематогенных).

Ранний рак

Ранний рак или микрокарцинома это стадия развития злокачественной опухоли, следующая за раком in situ. На этой стадии опухоль занимает небольшую площадь, метастазы отсутствуют.

Ранний рак – это клинико-морфологическое понятие, то есть о нем можно говорить после тщательного обследования конкретного пациента и изучения образца удаленной ткани. Под микроскопом ранний рак выглядит как опухоль, которой уже проросла из верхнего слоя эпителиальной ткани вглубь (это и есть главное отличие раннего рака от рака in situ), глубина прорастания опухоли должна быть не больше 3 мм. На данном этапе развития опухоли сосуды в нее еще не прорастают, поэтому она является бессосудистой.

Когда размер опухоли превышает указанные размеры или когда в ней обнаруживают сосуды, то применять к такой опухоли термин «ранний рак» неправильно.

Ранний рак характеризуется высоким уровнем пятилетней выживаемости, что позволяет отнести его к благоприятным формам злокачественных опухолей.

Выявление и лечение раннего рака

Если у больного доказан ранний рак, то ему показано хирургическое вмешательство в стандартном объеме для первой с тадии каждого типа опухолей, без применения лучевой терапии или химиотерапии. Решение вопроса об экономных, органосохраняющих операциях происходит у каждого пациента индивидуально, однако такой вопрос может решить только опытный онколог, работающий в профильном центре и имеющий большое число прооперированных больных с ранним раком.

Опыт выявления раннего рака во многих органах (шейка матки, кожа, гуда) свидетельствует о том, что раковая опухоль возникает чаще всего не фоне длительно существующих предраковых заболеваний, что полностью согласуется с экспериментальными данными. Возникновение злокачественных опухолей de novo, то есть без предшествующих патологических изменений, хотя и случается, но очень редко. Некоторые онкологи вообще отрицают такую возможность, считая, что опухоль прошла стадию предракового заболевания, дисплазии, рака in situ и раннего рака, но это произошло настолько быстро, что не было зафиксировано и поэтому создалось впечатление возникновения опухоли на фоне полного здоровья.

Ранняя диагностика - это комплексная система мер позволяющая   выявлять  рак  на начальной  стадии  развития  и принимать  меры по его своевременному лечению.

Основной задачей  в подготовке молодого врача по онкологии является  формирование у него онкологической настороженности. 

Онкологическая настороженность предусматривает: 

1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; 

2) знание клинической картины предраковых заболеваний; 

3) проведение параллельного онкологического осмотра  при обращении к врачу любой специальности на предмет наличия возможного онкологического заболевания; 

4) знание принципов организации онкологической помощи и своевременное  направление больного с подозрением на опухоль в онкологический диспансер.  

     

Врач, обладающий онкологической настороженностью и не пренебрегающий ею, безусловно, в большей мере гарантирован от диагностических ошибок.

    Сигналы тревоги – термин, характеризующий появление у пациента тех или иных жалоб, вызывающих у врача онкологическую настороженность. К таким жалобам могут быть отнесены следующие:

• В полости рта, на губах, языке появилось безболезненное уплотнение, язвочка;

• Длительный  кашель без температуры или с незначительным ее подъемом, не приносит облегчения, имеются прожилки крови в мокроте;

• Необъяснимая  потеря веса, слабость, повышенная утомляемость, беспричинно сохраняющаяся  повышенная температура, замеченная самим или окружающими бледность кожных покровов;

• Зуд кожных покровов без желтухи, выраженная потливость, увеличились лимфатические узлы;

• Родимое пятно увеличилось в размерах, изменило форму или окраску, появился зуд, кровоточивость, длительно не заживают язвочки и трещины на коже лица, туловища, конечностях, половых органах;

• Нарушение прохождения пищи по пищеводу, чувство жжения за грудиной, снижение аппетита, тошнота, слюнотечение;

• Наличие уплотнений в молочных железах, ассиметричное изменение их формы, появление втяжения на коже железы, изъязвление или мокнутье соска, ареолы, кровянистые выделения  их соска; 

• Тяжесть в животе, продолжительное урчание, рвота, неприятные ощущения в области прямой кишки, ложные позывы, наличие слизи и крови в каловых массах;

• Затрудненное частое мочеиспускание, появление крови в моче;

• Боли в области промежности, зуд и неприятные выделения из половых органов, появление непонятного уплотнения в животе, кровянистые выделения из половых путей  в  период менопаузы у женщин.