33410-sbornik_situacionnyh_zadach_dlya_studentov

Сыворотка после взятия мутная во всем объеме. При стоянии в холодильнике в течение10 ч образовался сливообразный слой над мутной сывороткой.

холестерин 5,2 ммоль/л (3,5-6,5) триглицериды 7,5 ммоль/ (0,5-2,0) ХС-ЛПВП 0,9 ммоль/л (> 0,9)

Денситограмма электрофоретического разде ления липопротеидов сыворотки. Выявляется на старте интенсивная полоса хиломикронов (ХМ) и широкая полоса пре -Р-липопротеидов.

На основании жалоб, характерных высыпаний на коже, ксантомы, мутности сыворотки, отслаивающейся в холодильнике сливкообразным слоем, гиперглицеридемии можно сделать вывод о гиперлипопротеидемиии V типа. Причиной заболевания часто служит дефицит активатора липопротеидлипазы - белка апоС-П , что приводит к нарушению катаболизма хиломикронов и ЛПОНП. Заболевание клинически проявляется гепатоспленомегалией, абдоминальной коликой, ксантоматозом и иногда ИБС. Больные имеют повышенный риск развития панкреатита.

ВОПРОС:

1. Какой тип нарушения липидного обмена у данного пациента?

Раздел: Типовые патологические реакции и типовые патологические процессы.

Тема: Воспаление.

ЗАДАЧА 19.

У пациента 65 лет с хроническим бронхитом после перенесённого инфаркта миокарда, развились признаки вялотекущей пневмонии: кашель с умеренным количеством вязкой мо отделах лёгких при перкуссии, мелкопузырчатые хрипы при аускультации, слабо выраженная лихорадка. Анализ крови: эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево до промиелоцитов, ускорение СОЭ, гиперглобулинемия, увеличение С реактивного белка, амилоида, HbO2 ниже 100 г/л.

ВОПРОСЫ:

12

1.Каковы возможные причины слабой выраженности воспалительного процесса у больного?

2.Каковы механизмы развития каждого из перечисленных симптомов пациента?

3.С помощью каких мероприятий можно повысить эффективность адаптивных механизмов (назовите их), развивающихся при воспалении?

Раздел: Патофизиология тканевого роста.

Тема: Экспериментальное воспроизведениек и изучение опухолей.

ЗАДАЧА 20.

Больная 46 лет обратилась с жалобами на частое мочеиспускание с макрогематурией и общую адинамию. Проведена цистоскопия, найдено опухолевидное разрастание, взят биоптат этой ткани и прилегающей слизистой оболочки. При гистологическом исследовании биоптата: опухолевидное разрастание состоит из правильно расположенных клеток, но местами имеются скопления атипичных клеток. Больная более 10 лет работает на ткацком комбинате в красильном цехе, где используют анилиновые красители.

ВОПРОСЫ:

1.Какой тип опухоли развился у больной?

2.Какова возможная причина новообразования?

3.К какому классу канцерогенов относятся анилиновые красители?

4.Какие механизмы противоопухолевой резистентности оказались неэффективными у пациентки?

ЗАДАЧА 21.

На обследование в клинику поступил пациент 40 лет с артериальной гипертензией неясной этиологии. АД 175/115 мм рт.ст. Жалобы на мышечную слабость, головные боли. Выявлены: полиурия, значительная гипокалиемия, повышенное содержание 17-оксикортикостероидов в моче.

ВОПРОСЫ:

1.Какова предполагаемая причина повышения АД у данного пациента?

2.Каковы возможные механизмы развития гипертензии? Ответ обоснуйте.

3.Какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза? Назовите результаты, которые подтверждают Ваше заключение.

ЗАДАЧА 22.

13

Больной В. 46 лет поступил в клинику с диагнозом «Подозрение на рак поджелудочной железы». Масса тела 59 кг при росте 179 см; похудел за последний год на 14 кг. Стул 3–4 раза в сутки, обильный. Метеоризм. Язык обложен, аппетит значительно снижен. Болей в животе нет, температура тела нормальная.

Ванамнезе: больной злоупотребляет алкоголем в течение 15–20 лет; 10 лет назад после очередного алкогольного эксцесса перенёс острый панкреатит (с госпитализацией); после этого ещё 2–3 раза были эпизоды сильных болей в животе, но к врачу не обращался, не лечился, диету не соблюдал, продолжал употреблять алкоголь.

Ванализах, проведённых в клинике: гипергликемия 20,6 ммоль/л (371 мг%), глюкозурия 4% (при суточном диурезе 3–4 л), выраженная стеаторея, снижение в 5 раз по сравнению с нормой показателя максимальной активности трипсина при дуоденальном зондировании с использованием стимуляционного теста — в/в введения секретина и панкреозимина.

Результаты УЗИ и компьютерной томографии поджелудочной железы: диффузное уплотнение и неравномерность структуры железы, наличие в ней кальцификатов.

ВОПРОСЫ:

1.Оцените функциональное состояние поджелудочной железы у больного, приведя необходимые для этого доказательства (клинические данные, результаты лабораторных анализов и инструментальных исследований).

2.На основании оценки функций поджелудочной железы выскажите предположение о том, какие патологические процессы развились в поджелудочной железе и какова их возможная причина?

3.Какие дополнительные исследования следовало бы провести, чтобы

сболее высокой степенью вероятности подтвердить (или отвергнуть) «входной диагноз» у больного?

4.Могут ли предполагаемые Вами патологические процессы развиться в поджелудочной железе независимо друг от друга? А в анализируемом случае — могут ли они быть взаимосвязаны? Если да, то какова их наиболее вероятная последовательность возникновения?

5.Каким заболеванием (или какими заболеваниями), по Вашему мнению, страдает больной.

6.Как можно объяснить развитие столь значительного похудания больного за последнее время?

2. Частная патофизиология.

14

Раздел: Патофизиология системы крови. Тема: Патология эритрона.

ЗАДАЧА 23.

При исследовании мазка периферической крови у пациента с тяжелой формой анемии были обнаружены крупные клетки овальной формы, гиперсегментоядерные нейтрофилы, и увеличенные тромбоциты [увеличенное число тромбоцитов].

ВОПРОС:

1. Назовите наиболее вероятную причину анемии: А. Дефект белка в мембране эритроцитов;

В. Дефицит витамина В12 или солей фолиевой кислоты; С. Замещение аминокислот в цепи В-глобулина;

D. Гипоплазия костного мозга; Е. Дефицит железа .

ЗАДАЧА 24.

У пациента, страдающего алкоголизмом обнаружена тяжелая форма нарушения питания.

ВОПРОС:

Назовите наиболее вероятную причину этого явления: A.дефицит солей фолиевой кислоты; B.перниупозная анемия;

C.гельминтная инвазия;

D.патологическая кишечная бактериальная флора; E.болезнь Крона.

ЗАДАЧА 25.

Первородящая женщина с 0-отрицательным (Rh-резус- отрицательным фактором) только что родила ребенка с резусположительным фактором.

ВОПРОСЫ:

1.Какое вещество следует назначить? A.D-позитив эритроцитов матери; B.D-позитив эритроцитов ребенку; C.Anti-D lgC-матери;

D.Anti-D lgC-ребенку.

2.Какое из ниже перечисленных проявлений гемолитической болезней новорожденных указывает на дальнейшую пожизненную инвалидность:

A.билирубиновая энцефалопатия; B.почечная недостаточность; C.кардиогенный шок; D.сердечная недостаточность.

ЗАДАЧА 26.

У двадцатитрехлетнего мужчины с тяжелой формой пожизненной анемии, требующих многочисленных переливаний, наблюдаются

15

рецидивирующие приступы абдоминальной и грудной боли и незаживающие язвы ног.

ВОПРОС:

Назовите с каким из ниже перечисленных лабораторных отклонений от нормы сочетаются указанные выше признаки и симптомы?

A.серповидные эритроциты в мазке периферической крови; B.повышенная осмотическая резистентность эритроцитов; C.шизоциты;

D.клетки в форме слезинки;

E.сниженный эритропоэтин.

ЗАДАЧА 27.

Пациенту К. 50 лет после выведения его из тяжелого состояния, вызванного внезапно начавшимся дома обильным кровотечением из поражённого опухолью желудка, была проведена гастроэктомия (удаление желудка) под наркозом с использованием ИВЛ. В ходе проведения противошоковой терапии и операции больному вводили различные плазмозаменители (в пределах 1,0 л) и перелили 2,5 л цельной донорской крови после двухдневного её хранения. На 3-и сутки после операции, несмотря на восстановление до нормы концентрации Hb в крови, у пациента состояние продолжало оставаться тяжёлым: слабость, головная боль, головокружение, кожа рук и ног холодная, гипотензия (70/30 мм. рт.ст.), тяжёлые расстройства внешнего дыхания, почечная недостаточность и желтуха (желтушность кожи и склер). Пациент был переведён на ИВЛ.

ВОПРОСЫ:

1.Какое состояние наблюдалось у пациента на третьи сутки после операции? Ответ обоснуйте.

2.Каковы причины и механизмы развития гипоксии: а) в предоперационном периоде, б) в ходе операции, в) на третьи сутки послеоперационного периода?

ЗАДАЧА 28.

У мужчины 36 лет при проведении УЗИ органов брюшной полости обнаружено увеличение правой почки. Компьютерная томография выявила образование размером 1,2x1,5x1,5 см у верхнего полюса правой почки. В связи с этим мужчина был госпитализирован. При обследовании в клинике: Hb 180 г/л, эритроциты 7,5x1012/л, ретикулоциты 10%, лейкоциты 4,0 109/л, тромбоциты 250x109/л; Ht 0,61, эритропоэтин — на 20% выше нормы, АД 150/90 мм рт.ст. Гистологическое исследование пунктата образования, обнаруженного у верхнего полюса правой почки, показало наличие гипернефромы. Пациенту была проведена операция по удалению опухоли. Через 3 нед после операции его самочувствие и лабораторные показатели нормализовались.

ВОПРОСЫ:

16

1.Какая форма патологии развилась у пациента в связи с ростом гипернефромы? Охарактеризуйте эту патологию с учётом данных из задачи.

2.В чём причина этой формы патологии?

3.Каковы механизмы её развития и симптомов, имеющихся у пациента?

4.Какие другие разновидности первичных и вторичных форм этой патологии могут встретиться у человека?

ЗАДАЧА 29.

Больная 45 лет, бухгалтер, поступила в клинику с жалобами на слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

В анамнезе геморрой десятилетней давности, дважды оперативные вмешательства по поводу геморроидальных кровотечений.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Язык чистый. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: Нb 62г/л, эр. 1012/л, цв.показатель 0,6 , л. 4200, п. 6%, с. 51%, лимф. 40%, мон. 3%, ретикулоциты 3%, тромбоциты 180 000, РОЭ 15 мм в час. Мазок – анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Содержание железа в сыворотке крови 160 мкг/л.

ВОПРОС:

Какого характера анемия имеет место в данном случае?

ЗАДАЧА 30.

Больная 40 лет, шлифовщица, поступила в клинику с жалобами на слабость, головокружение одышку при физической нагрузке, сердцебиение, геморрагические высыпания на коже туловища.

В анамнезе хронический аднексит, длительно леченый антибиотиками (стрептомицин, левомицетин и др.). Во время последнего курса стали нарастать перечисленные выше симптомы. Выявлено снижение показателей красной и белой крови.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, геморрагические высыпания на коже туловища и внутренней поверхности бедер. Печень и селезенка увеличены (длинна селезенки 6 см).

Анализ крови: Нb 67г/л, эр. 2350000, цв. показатель 1,0, л. 1000, э. 0%, п. 11%, с. 36%, лимф. 50%, мон. 10%, ретикулоциты 0,2%,

тромбоциты 48 000, СОЭ 57 мм в час. Проба Кумбса отрицательная.

Миелограмма: получено недостаточное количество материала.

ВОПРОСЫ:

1. Какого рода анемия имеет место в данном случае?

17

2. Что необходимо сделать для исключения метапластической анемии?

ЗАДАЧА 31.

Больная 34 лет, инженер, поступила в терапевтическое отделение с жалобами а боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов при общем удовлетворительном состоянии, 3 мес назад появились боли в правом подреберье, усилилась желтуха.

Госпитализирована с подозрением на эпидемический гепатит. Диагноз не подтвердился. При обследовании выявлены камни желчного пузыря. Произведена холецистэктомия, при которой обнаружена увеличенная селезенка. Боли уменьшились, однако оставалась желтуха, нарастала анемия.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтушные. Со стороны органов грудной клетки без особенностей, печень увеличена. Длинна селезенки 18 см.

Анализ крови: Нb 81 г/л, эр. 2 900 000, цв.показатель 0,8, л. 8000, лейкоцитарная формула без особенностей, ретикулоциты 1%, тромбоциты 200 000, СОЭ 19 мм в час. Мазок – микросфероцитоз (диаметр эритроцитов 6,53 мкм). Осмотическая резистентность эритроцитов:

начало – 0,60% NaCl, конец – 0,4% NaCl).

Содержание непрямого билирубина в сыворотке крови 0,03 г/л, печеночные пробы не изменены. Обнаружен уробилин в моче.

ВОПРОС:

Какого характера анемия у данной больной?

Раздел: Патология системы крови. Тема: Патология лейкона.

ЗАДАЧА 32.

В медсанчасть поступил рабочий 38 лет, пострадавший несколько часов назад во время пожара на производстве. У него имеются ожоги кожи степени I-II правой половины туловища (около 10% поверхности тела). Состояние средней тяжести. Температура тела 37,8 °C.

На пятые сутки состояние пострадавшего усугубилось в связи с инфицированием обожжённой кожи; появились признаки выраженного гнойно-экссудативного воспаления кожи и подкожной клетчатки; температура тела 40,2 °C.

В медсанчасти у пострадавшего дважды проводили анализ крови:

Анализ Анали

18

ВОПРОСЫ:

1.Проведите анализ гемограмм «А» и «Б» и сформулируйте заключение по каждой из них. В чём, на Ваш взгляд, их различие?

2.Один из анализов проведён в день поступления, а другой — на пятые сутки пребывания пациента в медсанчасти. Какая из гемограмм («А» или «Б») типична для состояния пациента в первые сутки после ожога и какая более характерна для состояния на пятые сутки?

3.Каковы причины и механизмы изменений в крови, учитывая динамику ожогового процесса у данного пациента?

ЗАДАЧА 33.

Больной 32 лет поступил в клинику по поводу крупозной пневмонии. Анализ крови:

л. 25000, нейтрофильные 73% (метамиелоциты 2%, п. 20%, с. 51%), лимф. 16%, моноцитов 5%, э. 6%. Нейтрофилы содержат токсическую зернистость в цитоплазме. Красная кровь без особенностей, СОЭ 25 мм в час.

ВОПРОСЫ:

1.Характерны ли для крупозной пневмонии лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево?

2.Сохраняется ли сдвиг влево в фазу выздоровления?

3.Свидетельствует ли токсическая зернистость цитоплазмы нейтрофилов о тяжести течения воспалительного процесса в легких?

ЗАДАЧА 34.

Больной 25 лет находится в клинике с диагнозом: затяжной септический эндокардит.

Анализ крови: Hb 120 г/л, эр. 3 600 000, л. 3800, э. 0%, п. 1%, с. 43%,

лимф. 42%, мон. 14%, СОЭ 20 мм в час.

19

ВОПРОСЫ:

1.Что более характерно для затяжного септического эндокардита?

2.Какого характера лимфо- и моноцитоз имеет место в данном случае:

3.Достигает ли лейкопения при данном заболевании резкой степени выраженности (например 1000в 1 мкл и ниже)?

ЗАДАЧА 35.

Больная 27 лет с детского возраста страдает брон6хиальной астмой. Во время очередного приступа была госпитализирована. При исследовании крови получены следующие результаты: л. 7000, лейкоцитарная формула:

нейтрофилы 55%(п. 4%, с.51%), э. 18%, лимф. 22%, мон.5%.

ВОПРОСЫ:

1.Является ли эозинофилия подтверждением бронхиальной астмы и

почему?

2. Характерен ли лейкоцитоз для не осложненной бронхиальной астмы?

ЗАДАЧА 36.

Больной 47 лет доставлен в клинику с диагнозом инфаркта миокарда. Анализ крови при поступлении (в первые 24 часа): л. 15 500, п. 9%, с. 62%,

лимф. 18%, мон. 7%, э. 4%, СОЭ 10 мм в час. Через 2 нед.: л. 6 200, п. 5,5%, с. 63,5%, лимф. 20%, мон. 10%, э. 6%, СОЭ 24 мм в час.

ВОПРОСЫ:

1.Характерен ли лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в первые дни инфаркта миокарда?

2.Какого рода лимфоцитопения имеет место?

ЗАДАЧА 37.

Больной 15 лет поступил в подростковое отделение с типичной картиной инфекционного мононуклеоза. Анализ крови: л. 54000, п. 3%, с. 12,5%, э.17%, лимф. 60%, мон. 6,5%, плазматические клетки 4:200. В мазке, окрашенном по Нохту, среди лимфоцитов встречаются мелкие лимфоидные клетки с веретенообразной цитоплазмой, много клеток с ядрами моноцитарной структуры с 1-2 нуклеолами и базофильной вакуолизированной цитоплазмой.

ВОПРОСЫ:

1.Что более характерно для инфекционного мононуклеоза?

2.Какого характера лимфоцитоз у данного больного, относительный или абсолютный лимфолейкоз у данного пациента?

ЗАДАЧА 38.

Больной 16 лет, ученик 9го класса, поступил в подростковое отделение для обследования с жалобами на боли в горле при глотании, кровоточивость десен, лихорадку, озноб.

В течение месяца поступления отмечал недомогание, быструю утомляемость, 1,5 недели назад появились боли в горле при глотании, температура до 38,5-39°С, озноб.

20