Задача № 9

Алексей А., 6 лет.

Жалобы при поступлении на влажный кашель с отделением густой гнойной мокроты.

Анамнез жизни и болезни. Мальчик рождён в срок от 2-ой беременности. Масса при рождении 3000г. Первый ребёнок в семье умер в возрасте 6 месяцев от пневмонии. Родители считают себя здоровыми. На грудном вскармливании мальчик находился до трёх месяцев, затем был введён докорм смесью «Малыш», с 5 месяцев полностью переведён на искусственное вскармливание. С момента введения докорма стул у ребёнка стал обильным, зловонным. В массе прибавлял плохо, хотя кушал охотно. В возрасте 7-ми месяцев перенёс пневмонию, которая осложнилась ателектазом. Лечился в стационаре, на фоне проводимой терапии ателектаз расправился, но после выписки из стационара длительно сохранялся кашель. В возрасте 1г., 3 месяцев и 2 лет 6 месяцев повторно длительно болел пневмонией. На фоне этих заболеваний отмечалась одышка, оральные хрипы. Пневмонии протекали с тяжёлым синдромом бронхиальной обструкции. Между заболеваниями мальчик продолжал кашлять. Кашель и в период ремиссии и на фоне обострения имеет приступообразный характер, мокрота гнойная, отделяется с трудом. Стул сохранял свой патологический вид: обильный, сероватого цвета, с неприятным запахом. После приёма жирной пищи качество стула ухудшалось. Неоднократное бактериологическое исследование кишечную инфекцию полностью исключило. Аппетит не страдает, но в массе прибавляет плохо.

Объективные данные. Рост – 106см., масса – 16,7 кг.

При поступлении ребёнок бледен, кожные покровы сухие. Пониженного питания. Цианоз носогубного треугольника, «тени» под глазами. Тургор тканей снижен, мышцы дряблые. Температура тела 37,8с.

ЧДД – 28в минуту. Оральная крепитация, кашель непродуктивный. Концевые фаланги пальцев рук в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стёклышек». Грудная клетка «бочкообразная». Перкуторно над лёгкими с обеих сторон участки укорочения перкуторного звука чередуются с зонами тимпанита. Аускультативно с обеих сторон рассеянные разнокалиберные, влажные и сухие хрипы. В нижних отделах лёгких, больше справа, хрипы не прослушиваются, дыхание ослаблено.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 108 ударов в минуту.

Слизистые рта влажные, язык обложен беловатым налётом. Живот вздут, печень на 3,5 выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул 2 раза в сутки, обильный серого цвета, зловонный.

Данные дополнительного обследования

Общий анализ крови:

Эритроциты – 4,3  10/л, Гемоглобин – 100г/л, ЦП – 0,8

Лейкоциты – 16,7  10/л

П – 4%; С – 74%; Л – 16%; М – 6%

СОЭ – 27 мм/час

Биохимическое исследование крови:

Общий белок – 71г/л

С-реактивный белок - +++

Хлориды пота – 70 ммоль/л

Анализ мочи без особенностей

Копрологическое исследование:

Консистенция кашицеобразная

Цвет серый

Запах гнилостный

Гной и крови нет

Микроскопическое исследование:

Нейтральный жир – большое кол-во

Жирные кислоты – большое кол-во

Непереваренная клетчатка – небольшое кол-во

Слизь ++

Лейкоциты единичные в поле зрения

Эритроциты – нет

Простейшие – не обнаружены

Яйца глист – не обнаружены

Бронхоскопия:

Распространённый катарально-гнойный эндобронхит. В области S8 – S9 справа гнойно-воспалительный процесс бронхов.

Рентгенограмма органов грудной клетки

Лёгочные поля повышенной прозрачности. Лёгочный рисунок усилен, тяжистый. С обеих сторон множественные очаговые тени. Корни лёгких расширены, бесструктурные. В нижних отделах правого лёгкого сгущение, деформация бронхососудистого рисунка и уменьшение в объёме сегментов S8 – S9. Тень сердца расширена в поперечнике, талия сглажена.

Задание:

1. Оцените объективные симптомы и данные дополнительного обследования.

2. Сформулируйте клинический диагноз в соответствии с классификацией.

3. Наметьте план лечения основного заболевания и сопутствующей патологии.

Задача № 10

Девочка 13 лет. Щитовидная железа пальпируется, плотная на ощупь, но при глотании на глаз не видна. На УЗИ – структура неоднородная, объём 10,5 см на 3 см (норма 7,8 см на 3 см). Глазных симптомов, тремора нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 80 в 1 мин, АД – 110/60 мм рт ст.. В пунктате железы лимфоциты и клетки соединительной ткани, фолликулярный эпителий.

Задание:

1. Выскажите предположение о диагнозе.

2. Назначьте дополнительное обследование.

3. В каком случае требуется назначить лечение и какое именно?

Задача № 11

У новорожденного доношенного ребенка с массой тела 3500 гр. выявлено нарушение формирования половых органов: большие половые губы наопминают мошонку, увеличенный клитор напоминает половой член, есть вход во влагалище размером 3 мм в диаметре. В остальном ребенок развит нормально. На 3 день жизни 17-кетостероиды в суточной моче превышают норму в 3 раза.

Задание:

1. Выскажите предположение о диагнозе.

2. Какой совет Вы должны дать родителям по выбору имени этого ребенка?

3. Какие анализы нужно сделать обязательно?

Задача № 12

Ира С., 10 лет. Во время выведения из кетоацидотической комы у девочки появилась потливость, беспокойство, слюнотечение, ухудшилось состояние, появились судороги, тризм жевательных мышц, положительный симптом Бабинского с обеих сторон.

Задание:

1. Какое осложнение возникло у девочки?

2. Какая неотложная помощь необходима ребенку?

Задача № 13

Больная П., 16 лет. В клинику поступила с жалобами на слабость, пониженную работоспособность, жажду, большое количество выделяемой мочи за сутки (более 2,5 л,). Из анамнеза известно, что с 13-летнего возраста часто беспокоят приступы головной боли (мигрень), по поводу которой постоянно принимала Цитрамон, метамизол натрия и другие анальгетические средства. Анамнез отягощен: у матери и старшего брата не уточненная дисплазия почек. При осмотре: бледность кожных покровов со слегка желтушным оттенком. В лёгких без особенностей. На верхушке сердца — систолический шум, пульс 80 в мин, ритмичный, артериальное давление (АД) 145/90 мм. рт.ст. Печень и селезёнка не пальпируются, размеры их не увеличены, отёков нет. При лабораторном обследовании: анализ мочи: относительная плотность 1007, реакция щелочная, белок 0,66 г/л, лейкоцитов 10–15 в поле зрения, эритроцитов 10–12 в поле зрения. Уролейкограмма: 64% лимфоцитов. В пробе Зимницкого колебания относительной плотности мочи от 1002 до 1011, дневной диурез 600 мл, ночной диурез 1400 мл. Общий анализ крови: гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 4,3x10 ⁹ /л, скорость оседания эритроцитов 25 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, альбумин 40 г/л, креатинин сыворотки 325 мкмоль/л. При УЗИ почек: размеры обеих почек уменьшены (82 х 30 мм), контуры неровные, толщина паренхимы 0,9 мм.

Задание:

1. Выделите клинические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.