12. Питание при целиакии (мкб-10 к 90.0)

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением слизистой оболочки тонкой кишки — Т-клеточно-опосредованной атрофической энтеропатией у генетически предрасполо­женных индивидуумов под влиянием белков (пролами-нов) зерна некоторых злаковых культур: глиадина пшеницы, се калина ржи, хордеина ячмена и, возможно, авенина овса. В медицинской литературе токсичные для больных цели-акией белки злаковых принято объединять термином «глютен». Целиакия характеризуется стойкой, пожизнен­ной непереносимостью глютена.

Клиника

Симптомы типичной целиакии развиваются у детей, как правило, спустя 4—8 нед после введения в рацион глютенсодержащих блюд прикорма (манная, пшенич­ная, овсяная каши, печенье, сухари, сушки, вермишель), обычно в возрасте от 6—8 мес до 1,5—2 лет, однако они могут впервые проявиться в любом возрасте (табл. 39).

Единственным методом лечения заболевания и про­филактики осложнений при целиакии является строгая и пожизненная безглютеновая диета. Из рациона исключа-

I

ются все продукты и блюда, имеющие в составе пшеницу, рожь, ячмень и овес (табл. 40), а также продукты промыш­ленного производства, в которые глютенсодержащие ком­поненты входят в виде добавок — загустителей, формооб-разователей, стабилизаторов. Особое внимание следует обращать на фармацевтические препараты, которые могут содержать глютен в качестве наполнителя или в облатке.

Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Вопрос о безопасности овса для детей раннего возраста дискутируется, нуждается в дальнейшем изучении. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.

Состав рациона больного цел иакией зависит от возрас­та, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобо­вых, овощей, фруктов и ягод; белковый и жировой — за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительно­го и сливочного масел.

В питании детей и взрослых, больных целиакией, рекомендуется использовать специализированные без-глютеновые продукты, изготовленные из компонентов, не содержащих глютен (гречневая, рисовая, кукуруз-

ная мука, картофельный, кукурузный, рисовый крахмал и т.п.), но имитирующих традиционные глютенсодер-жащие продукты (хлеб, печенье, макаронные изделия). Содержание глютена в таких продуктах, согласно Codex Alimentarius ФАО/ВОЗ, не должно превышать 20 мг/кг.

Для острого периода целиакии в раннем детском возрасте характерны выраженные диспепсические расстройства и нарушения в состоянии питания, вплоть до дистрофии и развития вторичной транзиторной пищевой непереноси­мости. Наиболее часто это — лактазная недостаточность, что требует исключения лактозосодержащих молочных продуктов практически у всех больных в остром периоде заболевания. У 2/3 детей раннего возраста наблюдается непереносимость белков коровьего молока, что требу­ет временной элиминации всех молочных продуктов из диеты. Нередко наблюдается сенсибилизация к другим пищевым протеинам — рису, банану, белкам куриного яйца и пр. Недостающее количество белка у таких боль­ных компенсируют с помощью продуктов на мясной основе — детских мясных консервов отечественного и зарубежного производства, а также смесей на основе изо-лята соевого белка.

У детей с резко выраженной дистрофией, высокой сте­пенью поливалентной сенсибилизации важным источни­ком белка могут служить специализированные смеси на основе высокогидролизованного белка (табл. 32), однако их использование бывает ограничено вследствие специфичес­ких органолептических свойств указанных продуктов (дети со сниженным аппетитом нередко отказываются от них).

При тяжелой гипотрофии нужно учитывать такие фак­торы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам. При хорошей толерантности детям назначается диета, содержащая до 3 г бел ка и 120— 130 ккал на 1 кг фактической массы тела.

Первыми признаками эффективности лечения в периоде манифестации заболевания целиакии являются улучшение эмоционального тонуса, аппетита и начало прибавки в весе, чего следует ожидать через 1—2 недели лечения. Неустойчивый стул, увеличение живота могут сохраняться довольно продолжительное время.

В период клинико-морфологической ремиссии постепенно расширяют диету за счет включения продуктов, ранее элиминированных по причине транзиторной неперено­симости. Молочные продукты вводят, начиная с низко-лактозных: сыр, сливочное масло, творог, отмытый от сыворотки, низколактозные молочные смеси. Постепенно (с учетом переносимости) назначают кисломолочные про­дукты (кефир, йогурт), а затем (после 1 года) — каши на разведенном молоке и цельное молоко. Так же осторожно, под контролем индивидуальной переносимости, вводят и другие ранее исключенные продукты, кроме содержащих глютен.

Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н. Рославцевой Е.А. (Москва), к.м.н. Лысиковым Ю.А. (Москва), к.м.н. Аверкиной Н.А. (Москва), к.м.н. Лавровой Т.Е. (Москва), к.б.н. Шилиной Н.М. (Москва).