Глава 3. Заболевания слизистой оболочки и мягких тканей полости рта: травматические повреждения, аутоиммунные заболевания, медикаментозный стоматит, опухоли.

Знание клинико-морфологической характеристики тех или иных патологических процессов слизистой оболочки полости рта необходимо для правильного понимания этиологии, патогенеза, выбора адекватного лечения и прогноза заболевания. Морфологические проявления заболеваний слизистой оболоч­ки полости рта весьма разнообразны и могут носить местный (локальный) или диффузный характер.

К наиболее частым патологическим изменениям слизистой оболочки полости рта, губ относят:

1. Акантолиз (acantolysis) – дегенеративные изменения шиповатого слоя эпителия с ослаблением и разрушением межклеточных цитоплазматических связей.

2. Акантоз (acantosis) - утолщение многослойного плоского эпителия за счёт шиповатого и зернисто­го слоев эпителия. При этом удлиняются эпителиальные выросты в сторону соединительной ткани слизистой оболочки. Наблюдается акантоз при воспалении и рентгенологическом облучении. При этом шиповатые клетки сокращают срок своей жизни и не переходят в зернистые клетки, или начинают интенсивно размножаться.

3. Папилломатоз (papillomatosis) - разрастание соединительно-тканной основы собственной пластинки слизистой оболочки и врастание её в эпителиальный покров в виде "пальцевых" отростков. Наблюдается при механическом раздражении протезом или при длительно незаживающей язве, любом хроническом воспалении.

4. Гиперкератоз (hyperkeratosis) - избыточное ороговение эпителия за счёт гиперпродукции кератина клетками зернистого слоя или вследствие нарушения его слущивания (десквамации).

5. Паракератоз (parakeratosis) - нарушение процессов ороговения, связанное с потерей клетками способ­ности продуцировать кератогиалин. При этом происходит полное или частичное исчезновение зернистого слоя. В роговом слое обнаруживаются клетки с сохраненной митотической активностью.

6. Дискератоз (diskeratosis) - нарушение ороговения в отдельных клетках. Эпителиальные клетки при этом округляются, теряют связь с соседними клетками (десмосомоз), в их цитоплазме накап­ливается большое количество РНК. Они могут наблюдаться во всех слоях эпителиального пласта. По мере продвижения таких клеток в поверхностные отделы они приобретают шаро­видную форму, цитоплазма становится более эозинофильной, ядро интенсивно окрашивается гематоксилином, сморщивается (пикноз). Такие клетки обнаруживаются в роговом слое, их называют тельцами Дарье. Подобный дискератоз встречается при болезни Дарье, добро­качественной семейной хронической пузырчатке Хейли-Хейли, при болезни Боуэна и раке.

7. Лейкоплакия (leukoplakia - греч.) - избыточное ороговение участков неороговевающего плоского эпителия слизистых оболочек (полость рта, пищевод, влагалище, влагалищная порция шейки матки), которое характеризуется появлением белого пятна вследствие плохого просвечивания микроциркуляторного русла через толстый роговой слой.

8. Пигментация (pigmentatio) – отложение пигмента (чаще всего меланина) в коже или слизистой оболочке, как в физиологических, так и в патологических условиях.

9. Вакуольная, баллонирующая дистрофия и спонгиоз - более выраженная белковая дистрофия шиповатого слоя эпителия (гидропическая дистрофия) с появлением «баллонных» клеток. Встречается при воспалении и токсических воздействиях на слизистую оболочку.

При внешнем осмотре слизистой оболочки полости рта можно обнаруживать общепатологические процессы, которые могут возникать по разным причинам, а морфологически иметь однотипные изменения. К ним относят:

Пятно (macula) - это очаговое изменение слизистой оболочки, которое заключается в гиперемии (покраснении) воспалительного характера. Если очаг покраснения не превышает 10 мм в диаметре, то такой очаг обозначают как розеола, если покраснение превышает 10 мм или принимает черты диффузной гиперемии - его обозначают как эритему.

Узелок (papula) - возвышение над слизистой оболочкой в виде бляшки до 3-4 мм. Гистологически под возвышением многослойного плоского эпителия находят воспалительную инфильтрацию мононуклеарами. Сливающиеся папулы образуют более крупные бляшки. Встречаются при сифилисе, красном плоском лишае, как правило, бывают множественными (папулёзная сыпь).

Узел (nodus) - плотное образование, выступающее над поверхностью слизистой оболочки, в подслизистом слое выраженная воспалительная инфильтрация по типу гранулематозного воспаления. Такое гранулёматозное воспаление встречается при сифилисе (гумма) и актиномикозе. В исходе может быть нагноение, изъязвление или (при благоприятном исходе) рубцевание.

Бугорок (tuberculum) – элемент ограниченного туберкулезного воспаления, захватывает все слои слизистой оболочки, диаметром 5-7- мм, плотный, болезненный, склонен к распаду с образованием язвы. При заживлении образуется рубец.

Пузырёк (pustula) - форма экссудативного воспаления, когда экссудат скапливается под эпителиальным пластом или в шиповатом слое, образуя пузырёк диаметром 1,5-4 мм. Эпителий подвергается дистрофическим и некротическим изменениям. При его отторжении образуются эрозии.

Если подобное воспаление сопровождается образованием полости превышаю­щей в диаметре 4 мм, то говорят о пузыре (bulla). В нем содержится серозный или гнойный экссудат. Отторжение эпителиального пласта приводит к формированию дефекта - язвы. При благоприятном исходе эти язвы заживают рубцом (неполная регенерация).

Гнойник (абсцесс) – ограниченное гнойное воспаление с расплавлением ткани и образованием полости, заполненной гнойным экссудатом. Стенка полости представлена грануляционной тканью, при длительном течении – фиброзной капсулой.

Киста (cysta) - полостное образование, внутренняя поверхность которого выстлана уплощенным эпителием. Кисту окружает соединительно-тканная капсула нередко со следами воспалительной реакции.

Волдырь (urtica) - бесполостное образование размером до 2 см в диаметре. Представ­ляет собой отёк сосочкового слоя эпителиального пласта со скудной воспалительной инфильтрацией, как самого пласта, так и соединительной ткани слизистой оболочки.

Если вышеперечисленные первичные проявления прогрессируют, то формируются вторичные морфологические элементы поражения слизистой оболочки.

К ним относят следующее:

Эрозия (erosio) - поверхностный дефект в пределах эпителиального пласта. Дном эрозии иногда является собственная пластинка слизистой оболочки. Заживает путем наползания эпителия, регенерация полная.

Афта (aphta) - поверхностный дефект эпителия беловато-серого цвета, овальной формы, диаметром до 0.5 мм, заполнен фибрином, край его гиперемирован. Дном дефекта является собственная пластинка слизистой оболочки с воспалительным инфильтратом. При благоприятном исходе эпителий наползает, закрывая дефект. В собственной пластинке слизистой оболочки может образовываться фиброзная ткань.

Язва (ulcus) - более глубокий дефект, захватывающий все слои слизистой оболочки рта от эпителиального пласта и собственной пластинки слизистой до мышечного слоя. Острая язва характеризуется дефектом слизистой оболочки, дно и стенки которой покрыты фибринозно-гнойным экссудатом. Дно и стенки хронической язвы представлены разрастанием не только грануляционной ткани с воспалительной инфильтрацией, но и разрастанием рубцовой ткани.

Трещина (rhagades) – дефект линейной формы, проходящий через эпителиальный пласт и достигающий собственной пластинки слизистой оболочки вследствие потери эластичности ткани.

Рубец (cicatrix) - это ограниченный склероз подслизистой основы, покрытый эпителием, нередко сопровождается фиброзом и гиалинозом стромы, избыточным разрастанием грубой соеди­нительной тканью (келоидный опухолеподобный рубец).

Чешуйка (sguama) - образование отслаивающихся пластов поверхностных слоев эпителия при избыточной десквамации его рогового слоя. Встречается в зонах гиперкератоза.

Налёт - образуется при воспалении на поверхности слизистых оболочек, представлен фибринозным экссудатом, слущенными эпителиальными клетками, лейкоцитами, бактериями. Наиболее часто наблюдается при грибковых поражениях.

Корка (crista) - представляет собой коагулированный уплотненный экссудат на поверхности дефекта эпителиального пласта на месте трещин, эрозий.