Obschaya_i_meditsinskaya_psikhologia_Shkurenko_D_A_2002

Формированию принципов медицинской морали в на­ шей стране также способствовали труды выдающихся де­ ятелей отечественной медицины (М.Я. Мудров, В.А. Манасеин, С.Г. Забелин, Н.И. Пирогов, С.С. Корсаков, С П . Боткин, В.М. Бехтерев и др.). Эти принципы зак­ лючаются в высокой гуманности, сострадательности, доб­ рожелательности, самообладании, бескорыстии, трудолю­ бии, учтивости.

К числу базисных принципов медицинской этики от­ носятся принципы: а) автономии, б) непричинения вре­ да, в) благодеяния, г) справедливости. Под автономией понимается форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбран­ ным им решением. Семь основных аспектов автономии: уважение личности пациента; оказание пациенту психо­ логической поддержки в затруднительных ситуациях; пре­ доставление ему необходимой информации о состоянии здоровья, предлагаемых медицинских мерах; возможность выбора из альтернативных вариантов, самостоятельность пациента в принятии решений; возможность осуществле­ ния контроля за ходом исследования и лечения со сторо­ ны пациента; вовлеченность пациента в процесс оказа­ ния ему медицинской помощи.

3. ЭТИКА ПОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

При рассмотрении проблемы этики поведения меди­ цинских работников необходимо выделить основные и

общие вопросы, которые следует соблюдать независимо от того, где работает медицинский работник, и частные, применительно к специфическим условиям поликлини­ ки, диспансера или больницы.

В общих вопросах условно можно выделить два основ­ ных:

Соблюдение правил внутренней культуры.

То есть — правил отношения к труду, соблюдения дисциплины, бережного отношения к общественному до­ стоянию, дружелюбия и чувства коллегиальности:

Соблюдение правил внешней культуры поведения. Правил благопристойности, приличия, хорошего тона

и соответствующего внешнего вида (внешняя опрятность, необходимость следить за чистотой своего тела, одежды,

331

обуви, отсутствие излишних украшений и косметики, медицинская форма).

Все это можно назвать медицинским этикетом.

К правилам внешней культуры относится также фор­ ма приветствия и умение держать себя среди коллег и больных, умение вести беседу соответственно обстановке и условиям и т.д.

Правила этикета выработаны многовековой историей медицины. Эти требования внешнего поведения медицин­ ского работника касаются всех членов медицинского кол­ лектива. К сожалению, среди медицинских работников, особенно молодых, наблюдается пренебрежение к внеш­ нему виду.

Одним из требований внешней культуры поведения является требование взаимной вежливости. Прежде все­ го, это касается необходимости приветствовать друг дру­ га, не проявляя при этом фамильярности.

Очень важно быть сдержанным и тактичным, владеть собой и считаться с желаниями других людей. Беседуя с коллегой, в особенности со старшими коллегами, надо уметь слушать собеседника, не мешая высказать ему то, что он думает, а затем, если в этом имеется надобность, спокойно возразить, но без грубости и личных выпадов, ибо это не способствует выяснению вопросов, а свидетельствует о бе­ стактности и несдержанности. Нетактичен и неуместен громкий разговор в медицинских учреждениях, не говоря уже о попытке выяснения личных отношений.

Сдержанность и чувство такта также необходимы

в отношениях с коллегами, удрученными личными переживаниями. Бестактно спрашивать у них о причи­ нах плохого настроения, так сказать — «лезть в душу». Умение дорожить своим и чужим временем является вне­ шним проявлением внутренней собранности и дисципли­ нированности человека.

Внешняя культура поведения, по словам А.С. Мака­ ренко, не только полезна для каждого коллектива, но и украшает его.

Сплоченность, дружеское взаимопонимание, нормаль­ ные отношения всех членов коллектива друг с другом, соблюдение известной субординации, уважение труда каж­ дого человека, дух честной откровенной критики созда-

332

ют определенный «психологический климат», благопри­ ятно влияют на качество работы.

Интриги разлагают коллектив, который в этих ус­ ловиях распадается на враждующие группы. Эти настро­ ения нередко становятся известны и больным. Коллек­ тив в таких случаях становится трудноуправляемым.

Подобные действия противоречат этике медицинского работника.

Этика взаимоотношений в условиях внебольничных лечебных учреждений.

Условия работы во внебольничных лечебных учреж­ дениях и стационарах имеют свои особенности и в опре­ деленной степени влияют на характер взаимоотношений медицинских работников между собой.

В поликлинике или диспансере основное участковое звено (врач, медицинская сестра) осуществляет постоян­ ную медицинскую помощь населению прикрепленного участка. Между участковым врачом и участковой сест­ рой должны быть добрые взаимоотношения, основанные на взаимном уважении друг к другу, взаимопонимании на базе субординации и четкого выполнения своих про­ фессиональных обязанностей. Когда это звено работает слаженно, то и качественные показатели их работы вы­ сокие. При плрхих взаимоотношениях усложняется ра­ бота в коллективе. Свидетелем этих отношений может стать больной, что недопустимо.

Поликлиника — крупное медицинское учреждение, об­ служивающее большие районы города, сельской местности. Несколько участков объединяются в специализированные отделения (хирургическое, терапевтическое, неврологи­ ческое и др.), в результате формируются коллективы от­ делений. Кроме того, в штатах поликлиник имеются уз­ кие специалисты-консультанты (уролог, офтальмолог, дерматовенеролог, отоларинголог и др.). В целом в шта­ те поликлиники, с учетом всех служб и подразделений, оказывается довольно много медицинских работников. При этом в каждом звене, отделении, подразделении могут сложиться самые различные взаимоотношения.

Основная задача руководства и профсоюзной орга­ низации — добиться, чтобы коллектив был дружным, сплоченным, ориентированным на выполнение единой

333

задачи — охрану здоровья населения. Эта работа ос­ ложняется тем, что медицинских работников поликли­ нического учреждения трудно собрать вместе, так как половина их работает в разные смены. Кроме того, зна­ чительная часть времени участкового медицинского ра­ ботника проходит вне поликлиники (диспансера) на прикрепленном участке.

Руководителям вновь организованных поликлиник и отделений не всегда в связи с указанной выше специфи­ кой удается добиться хороших взаимоотношений между медицинскими работниками всех звеньев. Для этого нуле но время. В процессе длительной работы, как правило вырабатываются, внедряются и обновляются лучшие об­ разцы работы. Задача поликлинической службы состоит в том, чтобы каждый житель участка знал своего участ­ кового зрача и медицинскую сестру и доверял им. Боль­ ной очень тонко чувствует характер взаимоотношений между врачом и медицинской сестрой и живо на них реа­ гирует. Хорошие взаимоотношения укрепляют зеру па­ циентов участка в них, их способность своевременно ока­ зать необходимую квалифицированную помощь и вместе с тем укрепляют авторитет отделения и поликлиники* Добрая молва быстро распространяется среди населения участка, и больные с любовью и благодарностью отно­ сятся к своим врачевателям. Однако, частые ошибки и огрехи в работе, невыполнение обещаний, опоздания на вызов, наносят моральный ущерб больным,

Бывают случаи грубости во взаимоотношениях участ­ ковых медицинских работников, безответственное отно­ шение к своему делу, недисциплинированность. В неко­ торых случаях грубость и нетактичность может быть мотивирована неправильным поведением медицинского работника, однако во всех случаях необходимо соблю­ дать этику отношений.

Пациент не должен видеть каких-либо осложнений в их взаимоотношениях. Например, неприятные пережи­ вания могут возникнуть у больного в тех случаях, когда медицинская сестра допустила ошибку при выписывании направления на лабораторное исследование, неправиль­ но указала часы повторного приема, время явки на кон­ сультацию и т.д.

334

Взаимопомощь необходима и внутри специализирован­ ных отделений. Болезнь или невыход на работу по какимнибудь другим объективным причинам медицинского ра­ ботника участкового звена требует немедленной его заме­ ны. Если такой возможности нет, то приходится выпол­ нять работу значительно большего объема. Это не всегда совпадает с личными интересами медицинского работника, может вызвать недовольство, а иногда даже обострить взаимоотношения. Особенную остроту эти вопросы приобрета­ ют во время сезонных гриппозных эпидемий, когда рабо­ чий день каждого медицинского работника значительно уп­ лотняется, и всякие дополнительные нагрузки требуют по­ вышенного напряжения сил. Кроме того, сам характер уча­ стковой работы — многочисленные контакты с большим числом больных и их родственниками — требует немалого нервно-психического и физического напряжения.

Роль в укреплении сплоченности коллектива медицин­ ских сестер играет старшая медицинская сестра отделе­ ния, От ее умения установить должный контакт с участ­ ковыми сестрами, завоевать у них авторитет зависит очень многое. Хорошее знание характерологических особенностей, семейно-бытовых условий участковых сестер и других фак­ торов дает ей возможность во всех сложных ситуациях найти правильное решение. Отношение старших по долж­ ности к младшим должно быть тактичным, основанным на уважении к труду и личности подчиненного, От опыта, авторитета, морально-нравственных и общечеловеческих качеств личности старшей медицинской сестры поликли­ ники, диспансера во многом зависит уровень производ­ ственных отношений между средними медицинскими ра­ ботниками и санитарками в учреждениях в целом.

Трудности участковой работы способствуют опреде­ ленной текучести кадров. Однако в учреждениях, где ца­ рят добрые товарищеские отношения между сотруд­ никами, где сложились хорошие традиции, коллектив отличается стабильностью.

Этика взаимоотношений в условиях стационара. Условия работы в больнице, в отличие от поликлини­

ки диспансера, более стабильны. В каждом отделении все­ гда находится определенное число больных с определен­ ными сроками лечения. Если у участкового медицинско-

335

го работника ежедневно меняется состав больных и пери­ од взаимоотношений между ними довольно короткий, то в стационаре контакт медицинских работников с боль­ ным постоянный, многодневный, а иногда и многомесяч­ ный. Это обязывает к тому, чтобы и отношения между персоналом отвечали этико-деонтологическим требовани­ ям, и внешняя и внутренняя культура поведения была на высоком уровне.

Поговорка «и стены лечат» будет справедлива, если в лечебном учреждении имеет место соответствующий уро­ вень взаимоотношений между медицинским персоналом, высокая дисциплинированность, культура и качество об­ служивания.

Каждый дефект в поведении персонала в отделении легко попадает в поле зрения сразу нескольких десятков пациентов и становится предметом их обсуждения, под­ рывает авторитет как медицинского работника, до­ пустившего это нарушение, так и целого коллектива.

Высокая этика взаимоотношений во всех звеньях ме­ дицинской структуры отделения: санитарка, постовая се­ стра, процедурная сестра, сестра-хозяйка, старшая сест­ ра, ординаторы, заведующий отделением при четком вы­ полнении ими своих профессиональных обязанностей благоприятно влияет на лечебный процесс.

Однако, нередко бывают случаи, когда санитарка гру­ бо отвечает больному, долго не реагирует на его просьбу помочь ему, а медицинская сестра как бы не замечает этих фактов, не хочет портить с няней взаимоотноше­ ний. Замечание младшему по должности необходимо сде­ лать тактично, необходимо объяснить, что помощь боль­ ному — это долг медицинского работника. Конечно, не следует это делать демонстративно при больном, а по­ просить няню зайти в процедурный или другой кабинет и поговорить с ней. Медицинская сестра иногда допуска­ ет фамильярное обращение к больному на «ты», делает замечания, когда он замешкался при раздаче лекарств или приеме какой-нибудь процедуры. Мимо этих фактов нельзя проходить, так как дурной пример заразителен, особенно для молодых работников.

При рассмотрении проблемы этики взаимоотношений медицинских работников между собой возникает вопрос,

336

влияют ли на нее специфические условия выполняемой ими профессиональной работы? Отличается ли этика вза­ имоотношений медицинских сестер, работающих в кар­ диологических отделениях и в педиатрических стациона­ рах? Принципы отношений между ними похожи, но име­ ются некоторые особенности, зависящие от условий ра­ боты и клинических различий дисциплин.

Рассмотреть конкретно эти особенности можно только комплексно в плане частной медицинской этики и деон­ тологии.

Средний медицинский работник, который постоянно находится среди больных, непосредственно общается с ними и на которого ложится основная нагрузка по уходу за больными, должен всегда учитывать психические осо­ бенности, чувства, переживания и суждения своих паци­ ентов и их психосоматическое состояние.

Болезни различного клинического профиля (хирурги­ ческие, терапевтические, онкологические, акушерско-ги- некологические, фтизиатрические и т.д.) вызывают свой­ ственные только им опасения и переживания, так как каж­ дый болезненный процесс имеет свою специфику течения и исход. Кроме того, каждый больной имеет свои индивиду­ альные психологические особенности. Для лучшего пони­ мания состояния больного и характера его переживаний медицинскому работнику необходимо также знать соци­ альное, семейное и должностное положение больного.

Например, многие больные, поступающие в онкологи­ ческий стационар, постоянно испытывают мучительные переживания: злокачественная или доброкачественная у них опухоль? Естественно, они постоянно пытаются вы­ яснить это у врача или медицинской сестры. Во время беседы они напряженно следят за мимикой сестры, за тоном ее голоса, характером ответа. Больные прислуши­ ваются к беседам врача и медицинской сестры, медицин­ ских сестер между собой, пытаясь в их разговоре уловить сведения о своем состоянии. Психика больных с онколо­ гическими заболеваниями очень ранима, поэтому нару­ шение этики взаимоотношений между медицинскими ра­ ботниками они воспринимают особенно остро.

Небходимо отметить, что больные очень подверже­ ны ятрогениям. Довольно остро это проявляется у онколо-

337

гических больных в состоянии тяжелой интоксикации, когда они предчувствуют приближающийся исход болезни. В таких случаях громкий разговор медицинских сестер, тем более громкий смех неуместны, это быстро выводит больных из состояния равновесия.

Лечебный процесс — это не только лекарственное воздействие, но и в не меньшей степени психотерапия, проявляющаяся в специфике взаимоотношений между больным и медицинским работником.

Этическая сторона воздействия оказывает большое влияние на больного.

Большое значение при общении среднего медицинского работника с пациентом имеет чуткость, т.е» вниматель­ ное выслушивание его и стремление понять его переяшвания. Это способствует поднятию настроения, отвлече­ нию от мрачных мыслей о возможном неблагоприятном исходе заболевания, успокоению больного. Важно обо­ дрить больного участливым словом, разубедить в необос­ нованности его опасений.

В каждой клинике имеется своя специфика этико-де- онтологических требований. В соответствии с этим как врачебный, так и средний медицинский персонал должен не только соблюдать сложившиеся в медицинском учреж­ дении этико-деонтологические традиции, но и укреплять их наряду с повышением своего профессионального и куль­ турного уровня.

При беседе с больным стоит вспомнить слова М.Я. Мудрова о том, что во время исследования больной сам ис­ следует медицинского работника.

Беседа с больным может дать определенное представ­ ление об его культурном уровне, интеллекте, образо­ ванности, личных особенностях, доминирующих пере­ живаниях.

Эти знания могут помочь установить контакт и найти индивидуальный подход к больному. При этом медицинс­ кая сестра должна быть терпеливой к назойливым высказываниям и расспросам больного и уделить ему достаточно времени на беседу. Поверхностный расспрос, непродуманные ответы, фамильярность при обращении обижают больного, снижают авторитет медицинского ра­ ботника. При беседе больной нередко насторожен и тре-

338

вожен, поэтому медицинский работник должен контро­ лировать свои высказывания и учитывать впечатление, которое они оказывают на больного.

Болезненно измененная психика некоторых больных при появлении у них каких-либо неприятных ощущений со стороны внутренних органов или отрицательных пе­ реживаний, навеянных внешними факторами, вызывает угнетенное и подавленное настроение, мрачные суждения о своем заболевании. Врачебный и средний медицинский персонал должен стремиться поднять настроение, вселить в больного уверенность в благоприятный исход. Все кон­ тактирующие с больным лица должны вести себя адек­ ватно разработанной врачом «легенде» относительно его заболевания и не возбуждать у больного своим поведени­ ем и словами догадок о тяжести его состояния.

К важным вопросам медицинской этики относится этика взаимоотношений медицинского работника с род­ ными и близкими больного.

Основными вопросами сбора анамнеза жизни, настоя­ щего заболевания и динамики состояния в процессе лече­ ния занимается врач, но в дни передач и посещений не­ малая нагрузка приходится на среднего медицинского работника. В такие дни родственники обращаются к ме­ дицинским сестрам с вопросами о состоянии больного, интересуются его сном, аппетитом, настроением и мно­ гим другим. При рабочем дне, насыщенном выполнением производственных обязанностей, медицинским сестрам мало остается времени па контакт с многочисленными родственниками и близкими больных, поэтому их назой­ ливые вопросы могут раздражать, вызывать недоволь­ ство, желание быстрее от них избавиться, избежать контакта с ними. В этих случаях мысленно нужно поста­ вить себя на место этих людей,

Бестактное поведение медицинского работника может привести к появлению обоснованных жалоб в адрес руко­ водства отделения или больницы и к мнению, что куль­ тура и качество обслуживания в данном отделении или больнице находятся на невысоком уровне, и вызвать же­ лание перевести близкого человека в другую больницу.

Мнение родственников передается больному, вызыва­ ет у него негативное отношение и недоверие к персоналу

339

иотрицательно сказывается на его нервно-психическом

исоматическом состоянии.

Беседа медицинской сестры с родственниками не долж­ на также выходить за рамки ее компетенции. Сестра не должна рассказывать родственникам больного о симптомах и возможном прогнозе заболевания. При беседе родствен­ ников с больным они могут передать ему содержание бесе­ ды с медицинской сестрой, что-то неправильно истолко­ вать, дополнить своими предположениями. Вследствие это­ го больной может быть неправильно информирован о своем заболевании и обеспокоен его исходом. У него возникает предположение о наличии тяжелого, возможно, неизлечи­ мого заболевания. Это может привести к ятрогении, в

последующем требующей длительной психотерапии. Общение среднего медицинского персонала с родными и

близкими больного требует определенного такта. Если медицинская сестра в момент обращения родственника не может уделить ему внимание, она должна вежливо изви­ ниться и объяснить, что в данное время у нее срочная работа, и попросить, если возможно, немного подождать. При этом недопустимо, чтобы родственники ждали часами беседы с медицинскими работниками. В тех случаях, когда производственная ситуация складывается так, что беседа может состояться только через час или более, целесообраз­ но точно прийти к этому времени или назначить другой день для встречи. В процессе беседы нужно отвечать корот­ ко и четко, продумывая каждый ответ. Если вопрос выхо­ дит за рамки компетенции, в частности, о характере заболе­ вания, возможном исходе, ведущей симптоматике, ме­ дицинская сестра должна сослаться на неосведомленность и предложить обратиться за разъяснением к врачу.

Правильная тактика общения среднего медицинско­ го персонала с родными и близкими больного создает должное психологическое равновесие в таком важном звене лечебного процесса, как больной — родственник — медицинский персонал.

4. МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

Впервые термин деонтология предложил английский философ Вентам. Данный термин происходит от слов: «деон» — долг, необходимость и «логос» — учение.

340