Тема 5 (6 часов). Миома матки.

Цель занятия: Изучить типичные клинические признаки миом матки, диагностику и терапию, изучить клинику и диагностику осложнений заболевания, требующих неотложной помощи (профузное маточное кровотечение, рождение миоматозного узла, некроз узла)

Содержание занятия: Миома матки. Теория патогенеза. Клиника, диагностика осложнения. Лечение симптоматическое, гормональное, оперативное. Показания к оперативному лечению.

Практические навыки: Студенты должны знать клинику миом матки, уметь определить величину матки, провести пробу с пулевыми щипцами, произвести зондирование полости матки: освоить показания к оперативному лечению и неотложную помощь при осложнениях; уметь выписывать рецепты медикаментозных средств (кровоостанавливающие, спазмолитические, гормональные препараты).

План занятия

После письменного контроля знаний студентов кратко разбирается патоморфология миом (рост в виде узлов из мышечной ткани матки, строму опухопи составляют соединительнотканные прослойки; особенности кровоснабжения опухоли, особенности роста и расположения узлов: на тонкой ножке, на широком основании, интралигаментарное расположение).

Связь между функцией яичников и миомой матки: состоянием рецепторов стероидных гормонов: изменения в яичниках и эндометрии. Обращается внимание на возможность изменения топографии мочевого пузыря, мочеточников, прямой, сигмовидной и слепой кишок.

Микрокурация больных с различными формами миом матки.

Перерыв.

Клинический разбор курируемых больных. (Смотровая гинекологического отделения).

При анализе данных анамнеза, общего и гинекологического обследования необходимо обратить внимание на зависимость клинических проявлений миомы (кровотечения, анемия, боли, бели, нарушение функции соседних органов) от расположения узлов опухоли. Следует обсудить причины возникновения кровотечении при миомах (увеличение кровоточащей поверхности эндометрия, нарушение сократительной способности матки, гиперплазия эндометрия, гиперэстрогения, венозный застой в малом тазу). Особое внимание обращается на клинические проявления подслизистого расположения узла опухоли (кровотечение типа менометрорагии, вторичная анемия, схваткообразные боли внизу живота), клинику рождающегося подслизистого узла и связанные с этим осложнения (сдавление ножки узла сократившейся маткой, некроз узла, его инфицирование, профузное кровотечение). Одновременно следует кратко проговорить симптоматику шеечной миомы, демонстрируя рисунки, таблицы.

В учебной комнате разбираются методы диагностики миом матки:

характерные данные анамнеза (мено- или метроррагии, вторичная анемия, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности, изменение функции тазовых органов, зондирование полости матки (длина полости, ее деформация), выскабливание слизистой матки (уточняется рельеф полости матки и наличие ее деформации, обнаруживается подслизистый узел опухоли), гистероскопия. Демонстрируются таблицы, макропрепараты, рентгенограммы. Подчеркивается значимость гистероскопии в диагностике подслизистой миомы матки.

На основании совместного осмотра курируемых больных (или разбора истории болезни) студенты учатся проводить дифференциальный диагноз между миомой матки и беременностью, миомой матки и опухолью яичника, миомой матки и тубоовариальным воспалительным образованием. При рождающемся узле подчеркивается необходимость проводить дифференциальный диагноз с раком шейки матки. Дополнительные методы исследования больных (для уточнения диагноза): проба с пулевыми щипцами, гистероскопия, лабораторная диагностика беременности, аускультация сердечных тонов плода, ультразвуковое исследование. Демонстрация рентгенограмм. Обращается внимание на осложнения миом, возможность злокачественного перерождения (быстрый рост).

Уточняются принципы врачебной тактики при миомах матки:

1. Динамическое наблюдение за ростом опухоли при небольших ее размерах и отсутствии клинических проявлений;

2. Консервативное лечение (симптоматическая терапия при небольших интерстициальных миомах, сопровождающихся гиперполименореей);

3. Оперативное лечение. Основные показания к хирургическому лечению:

неэффективность консервативной терапии, подслизистое расположение узла опухоли, быстрый рост (увеличение в год на 4нед., рост в постменопауэе, величина опухоли, превышающая по размеру таковую при 12-недельной беременности, множественность узлов, подвижность субсерозного узла, нарушение питания в опухоли, нарушение функции тазовых органов, шеечная миома)

Разновидности операций при миомах:

1. Радикальные -экстирпация или надвлагалищная ампутация матки:

2.Консервативные -вылущивание узлов опухоли с сохранением менструальной и по возможности детородной функций, в т.ч. лапароскопическим и гистероскопическим доступом.

Определяя план лечения курируемых больных, следует подчеркнуть необходимость индивидуального подхода к решению вопроса об объеме операции по поводу миомы матки. Особое внимание нужно уделить неотложной помощи при миомах матки, показаниям к срочному оперативному вмешательству: выскабливание слизистой матки при профузном кровотечении, откручивание рождающегося или родившегося подслизистого узла с последующим выскабливанием слизистой матки под контролем гистероскопии, чревосечение при неэффективности предыдущих операций, при некрозе узла, при перекручивании ножки субсерозного узла. Коротко обсуждается тактика врача при ведении больных миомой матки при наличии беременности.

Решение контрольных задач.

Подведение итогов занятия. Задание на дом.