Тема 3 (6 часов). Нарушения менструальной функции. Дисфункциональные маточные кровотечения.

Цель занятия: Изучить этиопатогенез, клинические проявления и принципы лечения дисфункциональных маточных кровотечений в разные возрастные периоды;

Содержание занятия: Классификация расстройств менструальной функции. Дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильном, детородном и пременопаузальном периодах. Уровни нарушения менструальной функции. Патогенез. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения в зависимости от возраста, сопутствующей патологии, гистологической картины.

Практические навыки:

План занятия

Письменный контроль знаний студентов.

Методом фронтального опроса повторяется схема регуляции менструального цикла, при этом обращается внимание на принцип прямой и обратной связи в регуляции цикла;

с помощью меноциклограммы и микропрепаратов разбираются тесты функционального состояния яичников:

1. характер ректальной температуры;

2. феномен “зрачка”;

3 симптом арборизации:

4. цитологическое исследование влàгалищного мазка.

5. кариопикнотический индекс;

6. гистологическое исследование соскобов эндометрия;

7 .содержание гормонов в моче и крови;

8. гистероскопические картины.

Еще раз уточняется классификация расстройств менструального цикла.

Клинический разбор дисфункциональных маточных кровотечений в юношеском, репродуктивном и пременопаузальном возрастах.

Студенты докладывают анамнез курируемой пациентки в юношеском возрасте, демонстрируют особенности ее общего обследования (телосложение, выраженность вторичных половых признаков) Следует обратить внимание студентов на то, что при всех дисфункциональных маточных кровотечениях отмечается нарушение гормональных взаимоотношений, которые проявляются в абсолютной гиперэстрогении (при персистенции фолликула) или в относительной гиперэстрогении (при атрофии несозревших фолликулов). Действие прогестерона чаще всего отсутствует (при ановуляции) либо недостаточно (при слабом развитии желтого тела). Ювенильные кровотечения чаще всего наблюдаются на фоне атретических фолликулов, кровотечения в пременопаузальном возрасте - на фоне персистирующих фолликулов. При совместном гинекологическом исследовании обращается внимание на отсутствие каких-либо анатомических изменений в гениталиях, которые могли бы быть причиной кровотечений из поповых путей.

В отсутствие больной студенты ставят предварительный диагноз, определяют заболевания, с которыми следует дифференцировать функциональные маточные кровотечения (злокачественные заболевания матки и влагалища, гормонопродуцирующая опухоль яичника, дисгерминома, туберкулез гениталий) и намечают план обследования. Последнее должно обязательно включать определение тестов функциональной диагностики. Затем намечается план лечения Следует подчеркнуть, что на первом этапе необходимо остановить кровотечение, на втором этапе после определения формы нарушения функции яичников назначается коррелирующая терапия. С цепью остановки ювенильного кровотечения рекомендуется на фоне симптоматической и гемос1атической терапии проводить гормональный гемостаз с помощью эстроген-гестагенных препаратов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в качестве последней меры прибегают к гистероскопии. к раздельному выскабливанию слизистой матки. Второй этап лечения в юношеском возрасте предусматривает установление менструального цикла с помощью циклической гормонотерапии.

При разборе лечения больных c дисфункциональными маточными кровотечениями в репродуктивном и пременопаузальном возрастах подчеркивается, что остановка кровотечения у них осуществляется путем гистероскопии. раздельного выскабливания слизистой матки: это одновременно является и диагностической процедурой. Дифференциальный диагноз следует проводить с прервавшейся беременностью (маточной или внематочной), с плацентарным полипом, пузырным заносом и хорионкарциномой, с воспалительными заболеваниями яичников и матки, миомой матки (особенно подслизистое расположение узла), аденомиозом. раком шейки матки и эндометрия

Если диагностическое выскабливание производилось недавно (не более 2 мес назад), с целью остановки кровотечения применяют также гемостаз с помощью эстроген-гестагенных препаратов, синтетических прогестинов. Эстрогенный гемостаз вызывает новую быструю пролиферацию эндометрия, блокаду продукции ФСГ, подъем уровня гормонов, в результате чего кровотечение останавливается . Гестагены способны вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия, поэтому их применение для гемостаза называют “медикаментозным кюретажем”.

На втором этапе лечения в репродуктивном возрасте назначается терапия, направленная на восстановление менструального цикла. В пременопаузальном периоде печение должно быть направлена на подавление функции яичников, с этой целью назначают синтетические прогестины (норколут, норэтистерона ацетат). 17-ОПК.

Перерыв

Демонстрация и обсуждение пациенток с различными видами нарушений цикла.

Решение клинических задач (в том числе и чтение меноциклограммы) по нарушению менструальной функции.

Подведение итогов занятия. Задание на дом.